丁 楠，周惠芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要的特征[1]。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥、繼發(fā)性不孕等癥狀，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)常應(yīng)用激素進(jìn)行治療,短期內(nèi)有一定的療效,但停藥后往往癥情反復(fù),并不能從根本上恢復(fù)患者月經(jīng)周期的規(guī)律性以及排卵功能。而中醫(yī)學(xué)立足于整體觀念，辨證論治，隨癥加減，對(duì)多囊卵巢綜合征的治療療效肯定、副作用少，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

PCOS雖在中醫(yī)古籍中并無(wú)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于“閉經(jīng)” “月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”“不孕”等范疇。由于該病因病機(jī)復(fù)雜，臨床療效欠佳，屬于婦科疑難雜癥。周惠芳教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事婦科、生殖科的臨床、教學(xué)及科研工作 30 余年，師從國(guó)醫(yī)大師、著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家夏桂成教授，秉承其學(xué)術(shù)思想，在其“心(腦)-腎-子宮軸”理論的指導(dǎo)下，與自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)多囊卵巢綜合征的診療見(jiàn)解獨(dú)到，現(xiàn)將其診療本病特色總結(jié)如下。

1 審證求因

1.1 腎虛為本，血瘀為標(biāo)

周超凡認(rèn)為，腎虛血瘀是多囊卵巢綜合征的主要病因病機(jī)，PCOS的核心病理機(jī)制為卵泡自身無(wú)法成熟發(fā)育與卵泡壁過(guò)度增生，致卵泡無(wú)法破裂排卵最終卵泡閉鎖，其發(fā)病與腎氣不足關(guān)系密切?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》有云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I中所藏精氣為促進(jìn)維持人體生殖機(jī)能與生長(zhǎng)發(fā)育的基本物質(zhì)，認(rèn)為卵子為女性生殖之精，腎陰的滋養(yǎng)促其發(fā)育，而排出則有依靠腎中陽(yáng)氣的鼓舞。如若腎精虧虛無(wú)力滋養(yǎng)，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)的卵子則難以發(fā)育成熟；若腎陽(yáng)虧虛無(wú)力鼓動(dòng)卵子運(yùn)行，缺乏原動(dòng)力的卵子則無(wú)法排出。故腎虛為排卵障礙的根本原因，臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)。

1.2 腎虛致瘀，相兼為病

周惠芳認(rèn)為，在腎虛的基礎(chǔ)上而致瘀是本病發(fā)生的直接原因。瘀血的產(chǎn)生與腎虛密切相關(guān)，腎為臟腑陰陽(yáng)之本，其內(nèi)寓腎陰腎陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘方可維持機(jī)體正常的生理功能。腎氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，沖任血行遲滯而成瘀；或腎陽(yáng)不足，溫煦乏源，無(wú)法溫養(yǎng)血脈，血寒而凝成瘀；或腎陰虧損，內(nèi)生虛熱，內(nèi)熱傷津灼血，血稠而滯成瘀，故腎虛可致瘀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，卵巢局部間質(zhì)增生、卵巢增大與卵泡閉鎖等病變與腎虛及在其基礎(chǔ)上引起的血瘀有相通之處。由此可知，腎虛是排卵障礙的根本原因，而腎虛引起的血瘀阻滯沖任胞脈，使卵細(xì)胞難以排出、卵巢增大并伴包膜增厚[2]。因此，PCOS的基本病機(jī)是腎虛血瘀，即以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，相兼為病。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)腎活血為基本治則

基于以上對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，周惠芳認(rèn)為補(bǔ)腎活血是治療多囊卵巢綜合征的基本治則。PCOS 病理機(jī)制的核心是卵泡發(fā)育障礙，以月經(jīng)周期演變的角度思考，本病證的月經(jīng)周期長(zhǎng)期停留于經(jīng)后期，皆因腎陰癸水不足致其卵子發(fā)育不成熟，痰濕蘊(yùn)阻，卵巢呈現(xiàn)多囊樣改變。若要糾正 PCOS 的病理狀態(tài)，必須抓住經(jīng)后期[3-4]，尤其注重經(jīng)后期滋陰補(bǔ)腎以促進(jìn)卵子發(fā)育成熟，活血消癥以改變卵巢多囊樣狀態(tài)，故在臨證中周惠芳常以補(bǔ)腎為主，并輔以活血化瘀藥物。滋陰補(bǔ)腎常用阿膠、龜板膠，熟地、山萸肉、懷牛膝等，活血消癥多選用三棱、莪術(shù)、川芎、赤芍、紅花、皂角刺等。此外，經(jīng)后期是陰長(zhǎng)陽(yáng)消、天癸滋長(zhǎng)的階段。張景岳在《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄》中有云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰。”故常在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上配伍溫潤(rùn)平和、溫而不燥的補(bǔ)陽(yáng)藥，如杜仲、續(xù)斷、菟絲子等。臨證時(shí)常用基本方“龜膠地黃湯”加減治療，“龜膠地黃湯”是以“六味地黃丸”為基礎(chǔ)方，加入阿膠、炙龜板等藥，系滋補(bǔ)腎陰重劑，其著重提高腎陰癸水水平，進(jìn)而促進(jìn)卵泡的發(fā)育以及推動(dòng)陰精陰血的增長(zhǎng)，使患者能從月經(jīng)期順利進(jìn)入排卵期，從而得以排卵，同時(shí)適量加入活血化瘀藥物，以期改變卵巢的多囊樣狀態(tài)。在治療中, 還應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，補(bǔ)虛藥物藥性滋膩，過(guò)用或用于脾運(yùn)不健者常滋膩礙胃，酌情加以木香、白術(shù)等健脾助運(yùn)之品，以顧護(hù)脾胃助氣血生化有源。

2.2 補(bǔ)腎調(diào)周為關(guān)鍵所在

PCOS患者的月經(jīng)周期一般無(wú)規(guī)律性，無(wú)法按正常婦科的周期療法診治，其多以月經(jīng)后期、閉經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)。在治療上，周惠芳強(qiáng)調(diào)以調(diào)整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能，建立規(guī)律的月經(jīng)周期為關(guān)鍵。臨證時(shí)，將補(bǔ)腎活血法與中藥調(diào)周法相結(jié)合，靈活應(yīng)用中藥序貫療法，即經(jīng)后期以滋腎陰為主，經(jīng)前期以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，行經(jīng)期不服藥，以期改善卵巢功能，促進(jìn)正常排卵，從而恢復(fù)正常月經(jīng)周期。并根據(jù)PCOS患者的年齡及生育要求采取不同的措施，注重個(gè)體化治療，具體治療如下。

對(duì)于青春期或無(wú)生育要求的育齡期PCOS患者，治療目的主要是恢復(fù)其自然排卵的功能，建立規(guī)律月經(jīng)周期。具體治法:經(jīng)后期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卵泡期，是治療多囊卵巢合征的奠基階段，此期以陰精增長(zhǎng)為主，是卵泡發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，治療重在提高腎陰癸水水平，為卵泡發(fā)育、排經(jīng)提供保障。方選“龜膠地黃湯”加減，并佐以活血通絡(luò)之品；經(jīng)前期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃體期，是治療多囊卵巢綜合征的維持時(shí)期，此期以陽(yáng)長(zhǎng)為主，是陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)刻，治療重在補(bǔ)腎溫陽(yáng)，以維持黃體功能，亦為經(jīng)血如期排泄提供條件。方選“益腎助陽(yáng)方”加減，“益腎助陽(yáng)方”是以“六味地黃丸”為基礎(chǔ)方，加入仙靈脾、菟絲子、鹿角片、紫石英等補(bǔ)腎助陽(yáng)之品，使陽(yáng)得陰助以生化無(wú)窮，同時(shí)加重活血通絡(luò)之藥，以促進(jìn)陰陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化。

對(duì)于育齡期婦女有生育要求者，在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上以種子為要，臨床多結(jié)合卵泡監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡大小及排卵情況判斷月經(jīng)4期。在經(jīng)后期，可分為前后2期論治，經(jīng)后前期是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的奠基階段，以滋陰補(bǔ)腎為主，加入少量活血藥；經(jīng)后期，當(dāng)卵泡平均直徑達(dá)到12 mm，此時(shí)體內(nèi)陰長(zhǎng)陽(yáng)消、氣血波動(dòng)，酌情加入川芎、紅花、赤芍等活血通絡(luò)藥物，以助卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑達(dá)到18 mm時(shí)表明將要排卵，治擬益腎促排，方選“補(bǔ)腎促排湯”。方中熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，桂枝、鹿角片、菟絲子益腎助陽(yáng)，丹參、赤芍、川芎、路路通活血通絡(luò)，黨參益氣促排，情志不暢者可加鉤藤寧心安神，以防心氣不舒影響氤氳狀態(tài)的氣血活動(dòng)。排卵后治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)助孕為主，方選“益腎助陽(yáng)方”，此方用于補(bǔ)腎助孕，可加鉤藤、黨參、白術(shù)等寧心安神、益氣安胎之品[5]。此外，對(duì)于有生育要求的 PCOS 患者，排除輸卵管阻塞性不孕后，先給予中藥治療3～6個(gè)月經(jīng)周期，若未孕則用克羅米芬或來(lái)曲唑行促排卵治療，必要時(shí)加用尿促性腺激素(HMG)促進(jìn)卵泡成熟、絨毛膜促性腺激素(HCG)幫助排卵；對(duì)于內(nèi)膜偏薄的患者，可加用戊酸雌二醇輔助內(nèi)膜增長(zhǎng)；伴有黃體功能不足的患者，排卵后可加服地屈孕酮，以提高子宮內(nèi)膜容受性，降低流產(chǎn)率。

2.3 心腎同調(diào)將貫穿始終

周惠芳在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上，秉承國(guó)醫(yī)大師夏桂成“心-腎-子宮軸”學(xué)說(shuō)，在治療上注重心腎相交，只有心腎陰陽(yáng)交合方可推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，從而促進(jìn)月經(jīng)周期4期的順利轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)以調(diào)理心腎陰陽(yáng)，尤以腎陰癸水為主調(diào)節(jié)“心-腎-子宮軸”，心腎同治[6-7]。月經(jīng)周期中癸水能夠促使精卵發(fā)育成熟，然后心腎活動(dòng)才能促發(fā)排卵，調(diào)理腎陰癸水，雖重在補(bǔ)腎養(yǎng)陰但尤在乎心，腎陰的滋長(zhǎng)需要心神的寧?kù)o，心靜則腎亦靜，腎靜才能有助腎陰癸水的提高?！渡鼾S遺書(shū)》有云：“欲補(bǔ)腎者先寧心，心寧則腎自實(shí)。”以寧心安神之法，使心火下降，則腎水自然上升，癸水也因此得到恢復(fù)與提高。故周惠芳臨證時(shí)在補(bǔ)腎時(shí)特別注重清心寧心，多用蓮子心、鉤藤、黃連等降火除煩、寧心安神；伴心煩寐差者常加青龍齒、煅龍骨、酸棗仁等。

3 調(diào)整生活方式，注重心理輔導(dǎo)

周惠芳在治療 PCOS 的過(guò)程中，尤其是對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合征患者非常注重對(duì)其生活方式的管理，要求患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、調(diào)暢情志，幫助其形成良好的生活習(xí)慣。此為治療多囊卵巢綜合征最基本的方法，亦是其他治療手段無(wú)法替代的。此外，由于本病的發(fā)生發(fā)展與情志不暢關(guān)系密切，周惠芳在治療過(guò)程中尤其強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性。本病患者大多具有不同程度的緊張、抑郁煩悶、自卑等不良情緒，特別是因?yàn)椴辉谢颊咴谠馐芗彝ズ蜕鐣?huì)的雙重壓力之下，心理負(fù)擔(dān)極重。而長(zhǎng)期的不良心境致使其肝的疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)，陰血暗耗。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的不良精神刺激導(dǎo)致中樞抑制，促性腺激素分泌異常，影響性軸功能，引發(fā)月經(jīng)失調(diào)與排卵障礙。如果不良心境得到改善或糾正，可以得到不藥而愈的效果[8]。故周惠芳常對(duì)患者循循誘導(dǎo)，使其舒緩心情、減輕壓力，充分發(fā)揮心理疏導(dǎo)在臨床治療過(guò)程中的作用，有助于患者身體康復(fù)，取得事半功倍之效。

4 典型病案

患者康某，女，26歲，未婚，2015年6月13日初診：主訴停經(jīng)6月余，自12歲初潮起月經(jīng)后期，40～50 d左右一潮，量少色暗，夾少量血塊，無(wú)痛經(jīng)。2014年10月曾因“閉經(jīng)5月余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“多囊卵巢綜合征”后間斷服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)等治療，療效不顯，現(xiàn)拒服激素治療。自去年12月份起月經(jīng)至今未潮，患者形體消瘦、面色晦暗、顏面部痤瘡、體毛較多，以上肢為甚，平素易急躁，納食尚可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2015年12月17日，5 d凈，量色質(zhì)正常。盆腔B超示EM 0.4 cm，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)診斷PCOS，中醫(yī)診斷閉經(jīng)，辨證屬腎陰虧虛、瘀血阻滯，治以補(bǔ)腎活血，輔以清心平肝。處方1：生熟地各10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，丹皮參各10 g，雞血藤10 g，茯苓10 g，紅花10 g，炒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，棱莪術(shù)各10 g，皂角刺10 g，鉤藤15 g(后下)，蓮子心5 g，生甘草6 g，廣木香10 g，7 劑水煎服；處方2：炒赤白芍各10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，仙靈脾10 g，鹿角片10 g，紫石英10 g，山萸肉10 g，炒白術(shù)10 g，棱莪術(shù)各10 g，14劑水煎服。先服1方服后續(xù)服2方，水煎服每日1劑，早晚分服。2015 年7 月16日二診：患者訴7月6日月經(jīng)來(lái)潮，6 d凈，量偏少，色紅，夾少量小血塊，無(wú)痛經(jīng)，患者自訴服藥后面部痤瘡較前減輕，時(shí)有腰酸，夜寐欠安，余一般情況良好，給予1方原方7劑，2方加青龍齒30 g(先煎)、首烏藤15 g、杜仲10 g，14 劑服法同前。2015 年8 月24日三診：患者訴8月22日月經(jīng)來(lái)潮，量較前有所增加，依照序貫療法調(diào)整方藥，隨證加減續(xù)服3月余，服藥期間月經(jīng)6～7/32～35 d，量中，色質(zhì)如常。后停藥隨訪6個(gè)月，月經(jīng)基本正常，30 d左右可自行來(lái)潮。

5 結(jié)語(yǔ)

多囊卵巢綜合征是婦科常見(jiàn)的生殖功能障礙性疾病，以持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗為主要特征的內(nèi)分泌紊亂證候。目前，西醫(yī)對(duì)于該病的治療大部分僅以解決癥狀或針對(duì)某些病理環(huán)節(jié)進(jìn)行，仍沒(méi)有一種可靠有效的治療方案。而中醫(yī)治療本病立足于整體觀念，辨證論治，療效肯定，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。周惠芳在臨床中以補(bǔ)腎活血為基本治則，重視“心-腎-子宮軸”調(diào)節(jié)，并結(jié)合女性生殖周期變化，靈活運(yùn)用調(diào)周法，使失調(diào)臟腑間的氣血陰陽(yáng)平衡得以重新建立，同時(shí)注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)調(diào)暢情志，指導(dǎo)調(diào)整生活方式，形成良好的生活習(xí)慣，身心同治，臨床上取得了很好的效果。