徐菁晗，谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032)

真武湯分別見于《傷寒論》太陽病篇第82條及少陰病篇第316條。作為溫陽利水的代表方劑，真武湯以陽虛水泛而出現(xiàn)的一系列癥狀為典型，而發(fā)熱作為非典型癥狀出現(xiàn)在太陽病篇?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！贝颂幇l(fā)熱是由于外感風(fēng)寒，表邪未解或是由于內(nèi)傷發(fā)熱，一直眾說紛紜，保有爭議。以下筆者試從不同角度進行解讀分析。

1 傷寒發(fā)熱的主要類型

《傷寒論》為外感熱病的專著，文中明確提到發(fā)熱癥狀的條文有100余條，足見其發(fā)熱這一癥狀在《傷寒論》中的重要性。其中的發(fā)熱包括微熱、煩熱、身熱、潮熱、往來寒熱等多種形式，大抵可以分為三類，一為正邪交爭之發(fā)熱，二為陽衰病危所致的陰寒內(nèi)盛、虛陽外越之虛熱，三為從陰轉(zhuǎn)陽欲愈之時或有發(fā)熱，另外還有實熱、虛熱、虛實夾雜之分。由此可見，發(fā)熱這一癥狀可作為揭示疾病病因病機的關(guān)鍵因素。

2 真武湯證之發(fā)熱

2.1 發(fā)熱的因機

對于真武湯證中發(fā)熱癥狀的因機，部分醫(yī)家認為是由于虛陽外越、陽氣浮于外而導(dǎo)致的虛熱[1-3]。另一種觀點認為是由于太陽病汗后不解、表邪仍在而導(dǎo)致太陽經(jīng)發(fā)熱的癥狀[4-5]。筆者通過以下幾方面的探討研究，認為真武湯所治療的“發(fā)熱”是由于陽氣大虛、虛陽外越所致。

2.1.1 病發(fā)太陽而傷于少陰 真武湯第82條雖收錄于太陽病篇，實則為太陽病過汗而傷及足少陰腎經(jīng)。

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，可見汗生于陰而發(fā)于陽，故過汗不僅傷陰也耗傷陽氣。《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》載：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽。譫語?！苯蚰茌d氣，而氣可隨液脫。因太陽與少陰相表里，故太陽病過度發(fā)汗耗傷陽氣，而其程度之重已傷及少陰。這一點完全可以從真武湯的其他癥狀表現(xiàn)中得到驗證。如“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”。《素問·逆調(diào)論》有言：“腎者水藏，主津液”，故腎有“水臟”之稱，主一身之水液代謝。水液代謝過程在《素問·經(jīng)脈別論》中亦有敘述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，可見其中腎的氣化功能最為重要。腎陽為一身陽氣之本，若腎陽受損，則機體、臟腑皆受到影響，更無力推動水液運化。陽虛不能制水，水液積蓄、運化無力則出現(xiàn)水氣凌心而心下悸的癥狀表現(xiàn)，水邪上蒙清竅而出現(xiàn)頭部暈眩的癥狀。又見《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，可見發(fā)汗過多，津液枯少，陽氣過虛，筋肉失所養(yǎng)，故惕惕然而跳。又受水邪之浸漬，從而出現(xiàn)肢體震顫無力欲撲地等癥狀。

2.1.2 非實熱而為虛熱也 對于真武湯所治發(fā)熱的性質(zhì)，諸多醫(yī)家認為是虛熱，由虛陽外越所致。如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》云:“大汗出，仍熱不解者，陽亡于外也。[6]”《傷寒溯源集·太陽篇下·風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)證治第六》言其為“誤汗亡陽之逆變也”[7]。日本醫(yī)家丹波元堅亦云:“愚謂此證虛陽外越，故發(fā)熱。[8]”但仍有不少觀點認為,此發(fā)熱為太陽表邪未解的實熱.如《注解傷寒論》載：“發(fā)汗不解，仍發(fā)熱，邪氣未解也。[9]”

《傷寒論》第七條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！睆堉倬把源艘庠诒鎰e病屬陽經(jīng)還是陰經(jīng)，認為當患者正氣不衰，可與邪氣相爭而方可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；反之，若正氣已衰，無力抗衡邪氣則應(yīng)表現(xiàn)為無熱癥狀。但實際上，張仲景此處并未包含由于虛陽外越及陰盛格陽而可能出現(xiàn)的虛熱癥狀。《秘傳證治要訣》中亦有：“若其人已虛，虛能生熱。[10]”不可因此就判定真武湯所治發(fā)熱為太陽余邪未盡，還應(yīng)辨證對待。

也有醫(yī)家反駁認為，若發(fā)熱是由于虛陽外越而導(dǎo)致，則陽虛程度之重可見一斑，應(yīng)給予四逆湯、通脈四逆湯之類，真武湯恐力所難及[11]，從而認為視此發(fā)熱為虛陽外越而稍顯牽強。殊不知，從《類證活人書·卷第八》“又有太陽證，合行桂枝卻用麻黃之類發(fā)汗，多亡陽，仍發(fā)熱者，真武湯主之”[12]，到《醫(yī)述·卷十六·方藥備考方論》中載其雖為少陰水氣設(shè)，但太陽之汗后亡陽者亦可用之，皆認為真武湯可治療亡陽之證，萬不可因未應(yīng)用四逆湯之類就否定此發(fā)熱是由于虛陽外越導(dǎo)致。且過汗傷陽，若陽虛之癥較輕，未影響到水液代謝，則應(yīng)僅表現(xiàn)為腎陽虛。今真武湯已見水液上凌，出現(xiàn)心下悸、頭眩等癥狀，可見腎陽虧虛程度之重，足以出現(xiàn)虛陽外越的發(fā)熱癥狀。

2.2 發(fā)熱的部位

《傷寒論》中真武湯雖言明可治療發(fā)熱之癥，但卻未描述其發(fā)熱的具體部位。從病機上來看，其發(fā)熱是由于腎陽虛衰、虛陽浮越所致。在中醫(yī)學(xué)《中醫(yī)診斷學(xué)》七版教材中將此種發(fā)熱等同于戴陽證[13]?！吨嗅t(yī)大辭典》則認為，戴陽多因下元虛衰、真陽浮越所致……參之陰盛格陽條。亦可由陽氣怫郁在表所致。總的來說，真武湯發(fā)熱的部位可以參照戴陽證的發(fā)熱部位?！吨嗅t(yī)大辭典》中有載:“戴陽，證名[14]。指以面顴色淡紅如妝，游移不定為特征，下真寒而上假熱的危重病證。”《中華醫(yī)學(xué)大辭典》則認為戴陽是“陽氣上越而面赤也”[15]。從預(yù)后來看，諸多醫(yī)家均發(fā)現(xiàn)在臨床治療中，服用真武湯后患者的面赤癥狀有所減輕[16-17]，這也進一步佐證了上述觀點，由此可見真武湯所治發(fā)熱可表現(xiàn)于面部。

2.3 治發(fā)熱之遣方用藥

真武湯證雖見發(fā)熱但非實熱而為虛陽外越，應(yīng)時刻銘記“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，不可見發(fā)熱即清熱。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》載治虛火有四法，分別為達、滋、溫、引，認為虛陽浮越之證應(yīng)遵循溫潛治之的治則[17]。

真武湯用方極簡，僅茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子5味藥，雖藥少但力專，始終秉持“溫潛治之”的治療原則，共奏溫陽利水之功。附子為大辛大熱之品，入少陰走下焦，溫腎作用較強。張仲景在此方中應(yīng)用炮附子作為君藥，而非功?；仃柧饶娴纳阶樱煮w現(xiàn)了急則治標、緩則治本的治療原則。炮附子溫經(jīng)復(fù)陽、散寒止痛之力較強，可溫陽鎮(zhèn)水，迎陽歸舍。現(xiàn)真武湯證患者主要由于腎陽虛而運化無力，呈水飲內(nèi)停、陰寒內(nèi)盛之證，陽氣非一日可復(fù)，逐水飲為首要任務(wù)。張仲景在附子湯、白術(shù)附子湯中同樣以炮附子溫煦下焦、祛寒利水，佐以白術(shù)以治療水飲內(nèi)停。且《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可治療“拘攣，膝痛不能行步”[18]，恰能治療真武湯證“身動，振振欲擗地”。芍藥、茯苓均有“利小便”的功效[19]，且芍藥可養(yǎng)陰和營以濡養(yǎng)筋脈，緩解身動欲撲地之勢。另一方面，防附子過燥傷陰，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》曰：“若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？[6]”患者本已水氣內(nèi)停、陰津匱乏，更應(yīng)顧護陰液。白術(shù)健脾利水，《本草通玄·卷上·草部》謂其為補脾胃之藥，更無出其右者，與附子相配共健先天與后天。又有附子白術(shù)并走皮內(nèi)逐水氣之言，張元素曰：附子以白術(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，多家證言兩藥合用利水除濕之效尤佳。另《本草匯言》中有強調(diào)配伍白術(shù)的重要性，“溫中之劑無白術(shù)，愈而復(fù)發(fā)”[20]。苓、術(shù)、附、芍配以生姜溫中利水，五藥并行溫中與利水同用?？偟膩碚f，真武湯的用藥很好地貫徹了治虛熱以“溫潛治之”的治療原則。

3 結(jié)語

真武湯作為溫陽利水的代表方，在臨床諸多疾病中得到廣泛應(yīng)用，如水腫、心悸、高血壓、腹脹、泄瀉、婦女白帶過多、男子疝氣等疾病[21-22]?！秱骼碚摗吩u價其 “真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉。[23]”而此番對發(fā)熱癥狀的探析可以給予啟示，真武湯不僅可治療諸多陽虛水泛證，也可治療由陽氣大虛而發(fā)熱的證候。在明了發(fā)熱機理的基礎(chǔ)上。明辨真武湯證，方可在不同疾病中靈活應(yīng)用此方。審視發(fā)熱癥狀時，應(yīng)結(jié)合患者其他癥狀辨明病因病機，隨證治之，不可見發(fā)熱即發(fā)汗解表清熱?！毒霸廊珪ぞ碇摺ろ毤洹ふ摵?十四)》有言：“凡發(fā)汗太過，一時將致亡陽，或身寒而栗，或氣脫昏沉等候。[24]” 若僅憑出現(xiàn)發(fā)熱而將真武湯證誤辨為實熱證并施以汗法，其后果難以想象。