王家恒，陳維霞，徐云生

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014； 3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)南 250001)

糖尿病(DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。糖尿病本身并不會對人體造成傷害，但長期存在的高血糖會導(dǎo)致各種組織的慢性損害及功能障礙，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等。糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)就是糖尿病早期微血管病變最主要的并發(fā)癥，也是糖尿病患者視力障礙最常見的原因，其發(fā)病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率達(dá)6%～8%[1]。閃光感和視力減退為最常見的臨床表現(xiàn)癥狀，眼科檢查可見其眼底存在微小血管瘤、出血斑、硬性滲出、視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經(jīng)病變等。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中的“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇。關(guān)于該病諸醫(yī)家對其病機(jī)認(rèn)識并不一致，筆者通過臨床觀察及閱讀文獻(xiàn)試對該病探論如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多因消渴日久，氣耗陰傷，陰虧津乏，瘀阻脈絡(luò)，目竅失養(yǎng)，從而發(fā)病[2]。

著名中醫(yī)眼科專家韋玉英[3]認(rèn)為，DR的發(fā)生主要在于陰津虧耗、燥熱偏盛，其中又以陰虛為本、燥熱為標(biāo)。廣西中醫(yī)學(xué)院趙偉[4]認(rèn)為，DR為氣陰兩虛、臟腑功能失調(diào)、痰濕瘀血蘊結(jié)、濁毒損目所致。四川名中醫(yī)廖品正[5]認(rèn)為，糖尿病為本、DR為標(biāo)，病機(jī)演變?yōu)楦文I陰虧、目失所養(yǎng)，加之陰虛內(nèi)熱、氣耗陰傷、氣虛無以推動血運，陰傷則血行停滯致眼絡(luò)瘀阻。成都中醫(yī)藥大學(xué)段俊國教授[6]等認(rèn)為，DR是因虛致瘀，早期以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機(jī)，而痰瘀互結(jié)致目絡(luò)損傷則為增殖期的主要特點。河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院臧樂紅[7]等認(rèn)為，DR與脾腎陽虛關(guān)系最為密切，痰濁血瘀既是脾腎陽虛的病理產(chǎn)物，同時又是DR的致病因素，虛實夾雜，病變叢生，加劇了DR的進(jìn)程。南京中醫(yī)藥大學(xué)陳曉旭[8]等認(rèn)為，血瘀貫穿DR發(fā)病過程的始終，是DR的重要使動因素之一。

總的來說，目前對DR的認(rèn)識可總結(jié)為陰虛燥熱、氣陰兩傷、瘀血阻滯、脾腎兩虛。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，以氣血陰陽俱虛發(fā)病為本，痰濁血瘀發(fā)病為標(biāo)。

2 筆者對本病的認(rèn)識

2.1 腎虛為發(fā)病之本

腎乃先天之本，為水火之宅，內(nèi)寄真陰真陽，腎所藏真陰乃人體的陰液之源，腎陰充則化源足，腎所藏真陽為人體陽氣之本，腎火旺則活力強(qiáng)[9]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“腎脈微小為消癉?！薄锻馀_秘要》謂：“三消者，本起于腎虛”“消渴者，原其發(fā)動此則腎虛所致”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提出：“治消之法，無分上中下，先治腎為急。”張介賓《景岳全書》中言：“三消證……多從火治，是固然矣。然以余論之，則三焦之火多有病本于腎，而無不由乎命門?！笨梢?，古代中醫(yī)各代名家均對腎虛在消渴病發(fā)病中的作用有共同見解。腎陰腎陽相互平衡，共同維持著人體整體陰陽之間的和諧與穩(wěn)定。若真陰真陽功能失調(diào)，繼而會影響其他臟腑，導(dǎo)致其他臟腑的陰陽失調(diào)，而其他臟腑的陰陽失衡日久也會動用腎的真陰真陽調(diào)補(bǔ)整體的失衡，最終損及于腎，此所謂“五臟之傷，窮必及腎”。

消渴及其視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，與腎有著因果關(guān)系。肝腎同源，腎陰虧虛，血液生化無源，肝血無以濡養(yǎng)致肝腎虧虛。肝開竅于目，肝之氣血不能上行及雙目、脈絡(luò)失養(yǎng)，以致視物模糊、兩目澀干；腎陰虧虛，陰損及陽，陰陽俱虛，水虧火竭，目睛失養(yǎng)，變證從生；腎陽虛無以上行溫煦脾陽，脾腎陽虛，氣血津液生化無力，精虧液少不能上承目絡(luò)，發(fā)為本病?？梢姡始捌湟暰W(wǎng)膜病變的發(fā)生，腎虛實乃起著始動因素的作用。

2.2 瘀血為發(fā)病的重要因素

消渴病久，久則累腎，致腎氣腎陽虧虛。氣為血之帥，氣旺血運有力則血行，氣虛則不能推動血液運行，氣虛血瘀；陽虛寒自生，寒凝則血脈滯澀，脈道不利，陽虛血瘀；腎陰不足，陰虛火旺，火熱入于血分，煎灼津液，津血同源，津虧液少則血液黏稠，陰虛血瘀；血虛不能濡養(yǎng)脈道而致涸澀，經(jīng)脈不能通暢?！夺t(yī)論十三篇》曾闡明 ：“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏”，血虛血瘀；腎陽虧虛，蒸騰氣化不足，無以蒸化水液，水液代謝失常，肺脾等臟腑氣化功能失司，水液輸布障礙，水濕痰飲內(nèi)生，痰濕內(nèi)盛，滯留脈內(nèi)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)阻滯血液無以運行則成血瘀，痰濕血瘀。此外，尚有久病多瘀之說，消渴日久一方面耗傷正氣，致氣血虧虛，氣虛鼓動無力，血虧脈道不利成瘀；另一方面病久則病變由淺入深、由陽入陰而形成血瘀。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“初病在氣，久病在血。”瘀血形成之后又會阻礙氣與津液的動行，阻滯經(jīng)脈，使眼絡(luò)受阻，血不循經(jīng)，滲漏于絡(luò)外，導(dǎo)致本病的產(chǎn)生。如戴思恭在《證治要訣》中言：“三消久之， 精血既虧， 或目無所見， 或手足偏廢。”如瘀阻于目絡(luò)則視物不清，脈絡(luò)閉阻，血不循經(jīng)而溢于脈外，則眼底出血。血瘀于眼絡(luò)，血行不暢，離經(jīng)之血干擾精明，可致暴盲失明?？梢姡什〖捌湟暰W(wǎng)膜病變的全過程中均存在“瘀血”病機(jī)。

2.3 腎虛血瘀是基本病機(jī)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是在消渴病基礎(chǔ)上發(fā)展而來。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，病位涉及肺脾腎三臟，然如前所述，歷代醫(yī)家在治療過程中都十分看重腎虛在本病中的作用。目，《內(nèi)經(jīng)》稱“精明”“五臟六腑之精氣皆上注于目”，目通五臟，氣貫五輪，腎藏精，腎中之精化生腎氣與元氣，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝及生理功能，促進(jìn)精血津液的化生并使之輸送到身體各部。腎精不足，腎陰腎陽虧虛，則濡養(yǎng)溫煦作用減退，表現(xiàn)在雙目則為目睛失養(yǎng)、目竅受蒙，致目澀、昏蒙等。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病微血管病變范疇。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)學(xué)“瘀血”的實質(zhì)是全身或局部血液循環(huán)障礙，而微循環(huán)障礙是糖尿病并發(fā)癥的重要機(jī)制[10]。糖尿病微血管病變其病機(jī)以血行停滯、血脈閉塞為主，與血瘀病機(jī)相類似，而微血管病變致血管壁通透性增高出現(xiàn)的滲出、水腫以及后期的出血均屬離經(jīng)之血，亦歸屬于瘀血范疇[11]。瘀血病人的血液流變學(xué)大都具有血液變濃、變黏、易凝的特點，也就是血液黏稠度增高、血細(xì)胞的聚集性增加、纖維蛋白元升高等[12]。在上述變化的基礎(chǔ)上，引發(fā)血管硬化、代謝障礙、組織缺血、缺氧、水腫、變性、壞死和增生等一系列病理變化。

3 結(jié)語

綜上所述，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本病機(jī)實為腎虛血瘀，病性為本虛標(biāo)實，其中腎虛是DR的發(fā)病之本，是本病發(fā)病的始動因素，瘀血則是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，貫穿于本病的全過程。從腎虛血瘀論治DR，應(yīng)立足于滋補(bǔ)腎臟，活血化瘀，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。在前期的實踐中，課題組采用的補(bǔ)腎活血中藥(糖絡(luò)通)具有降低大鼠視網(wǎng)膜RAGEmRNA表達(dá)水平的作用[13]，能夠在一定程度上減緩DM大鼠視網(wǎng)膜病理變化，延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，對早期DR具有良好的防治作用[14]。對于腎虛血瘀在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理，還需進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究，并借助于現(xiàn)代科技手段更深入地闡述中醫(yī)藥防治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的機(jī)制，更好地完善中醫(yī)理論體系，有效地指導(dǎo)臨床，是我們下一步研究的目標(biāo)。