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(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510000)

更年期是婦女從成年進入老年期必須經(jīng)歷的一個生理階段，這一過程卵巢功能逐漸減退，伴有雌激素水平的逐漸下降，一般可持續(xù)5～10年。在這段時間，因雌激素水平的變化，容易導(dǎo)致各種代謝紊亂，包括脂代謝異常、糖代謝異常等代謝綜合征[1]。如不及時干預(yù)糾正，可加劇代謝紊亂，進展為不可逆的代謝性疾病，如心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松，甚至老年癡呆等近遠期并發(fā)癥[2-4]。

1更年期女性代謝綜合征的發(fā)病情況

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是指人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理過程，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會對MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥25kg/m2；②甘油三酯(triglyceride,TG)≥1.7mmol/L；③女性高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)<1.0mmol/L；④收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；⑤空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥6.1mmol/L和(或)已診斷為糖尿病(diabetes,DM)的患者。符合以上5項標(biāo)準(zhǔn)中的3項即可診斷為MS。

據(jù)中國預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會統(tǒng)計，截至2015年我國40～60歲女性占總?cè)丝跀?shù)的11.28%，預(yù)計到2030年我國50歲以上的婦女將增加到2.8億以上。Cameron等學(xué)者在2004年統(tǒng)計了多個地區(qū)更年期女性中合并代謝異常的患病率為30%～61%，由于代謝因素與很多因素有關(guān)，因此各個地區(qū)更年期女性代謝異常的發(fā)生率也有所不同。Zhou等[5]學(xué)者研究了我國東北農(nóng)村地區(qū)的6 022名圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前發(fā)生代謝異常的女性大約占總調(diào)查人數(shù)的33.1%，絕經(jīng)后女性發(fā)生代謝異常的比例大約為55%，并且絕經(jīng)后5～9年是代謝發(fā)生紊亂的高峰時期。Namazi等[6]學(xué)者研究伊朗地區(qū)的絕經(jīng)后女性，結(jié)果顯示發(fā)生合并代謝異常的女性約為41.2%。Marchi等[1]研究了巴西西部958例圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)這部分人群中約18.5%的女性合并有代謝問題，其中在絕經(jīng)前合并代謝問題的女性有9.4%，絕經(jīng)后合并代謝問題的女性有22.2%，此外，他們還發(fā)現(xiàn)年紀(jì)越大發(fā)生代謝異常的可能性越大。Sharma等[7]學(xué)者收集了印度北部350名圍絕經(jīng)期女性進行前瞻性研究，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有62.6%的女性發(fā)生代謝紊亂，且絕經(jīng)前與絕經(jīng)后女性的發(fā)病率比較無差異。因此無論是從發(fā)病人群數(shù)量方面，還是遠期危害性方面，關(guān)注更年期婦女代謝問題的干預(yù)都非常重要。

2更年期女性代謝紊亂的機制

更年期女性出現(xiàn)代謝問題的原因，目前并不十分清楚。早期學(xué)者認(rèn)為更年期女性發(fā)生胰島素抵抗、腹部肥胖、血脂異常和高血壓等疾病是由于失去雌激素的保護作用，并且血液循環(huán)中雄激素增加，促炎性細胞因子、活性氧、血管舒縮因子都在其中發(fā)揮了重要的作用。Quinn等[8]學(xué)者研究更年期女性脂代謝異常的機制，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)雌二醇、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone ,FSH)和肝糖皮質(zhì)激素受體信號之間的調(diào)節(jié)軸發(fā)生中斷，可以促進肝臟脂肪變性。Olszanecka等[9]學(xué)者研究胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白2(Insulin-like growth factor binding protein 2, IGFBP-2)在圍絕經(jīng)期女性中的作用，認(rèn)為IGFBP-2水平下降可能在血壓調(diào)節(jié)和亞臨床左心室舒張功能障礙的發(fā)生中起作用。

3更年期女性的代謝特征

3.1更年期女性合并有脂代謝紊亂

脂代謝紊亂是圍絕經(jīng)期女性較為常見的代謝異常。Sharma等[7]學(xué)者對350名圍絕經(jīng)期女性各種代謝成分進行檢測，他們發(fā)現(xiàn)有83%的女性腰圍增大、71%的女性有高血壓、55%的女性HDL異常、40%的女性TG偏高，并且絕經(jīng)后女性相比絕經(jīng)前女性，TG和總膽固醇(total cholesterol,TC)都較絕經(jīng)前高。Zhou等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女的TG水平普遍偏高。陳建芳等學(xué)者在2017年統(tǒng)計我國圍絕經(jīng)期女性的脂代謝特征，他們收集了963例圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)所有參與者中高TC血癥比例為13.3%，低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)升高比例為15.0%，在絕經(jīng)前期過渡到圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期的過程中，高TC血癥及LDL-C升高的發(fā)生率顯著上升；并且發(fā)現(xiàn)促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)≥40IU/L是發(fā)生高TC癥和低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)升高的危險因素。Razmjou等[10]在為期5年的縱向隊列中觀察了102例絕經(jīng)前女性，他們發(fā)現(xiàn)與觀察前比較，這些女性的腰圍、TG、TC、LDL都顯著增加。Matthews等[11]學(xué)者研究了處于絕經(jīng)前1年時間內(nèi)的863名圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)這些女性在這一年中LDL顯著增加；載脂蛋白A1也有增加，但是增加的不明顯。

人工絕經(jīng)女性與自然絕經(jīng)女性相比，更易發(fā)生脂代謝等方面的代謝紊亂[12]。

3.2更年期女性合并有糖代謝紊亂

Zhou等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后的女性更易發(fā)生血糖異常，且在絕經(jīng)后5～9年發(fā)病率最高。Marchi等[1]學(xué)者在調(diào)查圍絕經(jīng)期女性代謝問題的研究中發(fā)現(xiàn)，大約有36%的女性合并有糖代謝異常，但絕經(jīng)前后婦女的空腹血糖比較無差異。雖然空腹血糖在絕經(jīng)前后無明顯差異，但圍絕經(jīng)期女性的性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)水平與2型糖尿病發(fā)生有關(guān)?；?型糖尿病的圍絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)后其收縮壓和腰圍較絕經(jīng)前顯著增加，而TG、舒張壓和HDL絕經(jīng)前后無明顯差異。

3.3更年期女性合并有尿酸代謝紊亂

更年期女性也常常伴有尿酸代謝異常，Techatraisak等[13]學(xué)者評估泰國絕經(jīng)后婦女的尿酸情況，發(fā)現(xiàn)在調(diào)查的740名絕經(jīng)后女性中，患有高尿酸血癥的患者占21.9%，且患高尿酸血癥的女性發(fā)生MS的有43.8%，而尿酸正常的女性發(fā)生MS的只有21.8%，因此他們得出預(yù)防和治療高尿酸血癥可以減少絕經(jīng)后女性心血管疾病。

3.4更年期女性合并有氨基酸代謝紊亂

在氨基酸代謝方面，Iida等[14]學(xué)者調(diào)查亞洲絕經(jīng)后婦女的氨基酸及其代謝產(chǎn)物與MS的關(guān)系，他們通過對1 422名亞洲女性進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其血漿中多種氨基酸水平升高，包括支鏈氨基酸、丙氨酸、谷氨酸和脯氨酸，并且這些氨基酸與MS的發(fā)生密切相關(guān)。

4更年期女性代謝問題的干預(yù)與效果評價

雖然更年期女性合并代謝異常的機制并不明確，但是有大量的研究證實更年期女性早期代謝情況是可以逆轉(zhuǎn)與干預(yù)的。如果更年期女性的代謝問題一直得不到有效的干預(yù)，可導(dǎo)致如血管變性、動脈粥樣硬化形成和胰島素抵抗等不可逆的病理變化，而此時如果干預(yù)也只能延緩疾病的發(fā)展。因此Aparicio等[15]學(xué)者提倡對處于圍絕經(jīng)期女性的各項代謝指標(biāo)進行監(jiān)測，以期能盡早發(fā)現(xiàn)代謝風(fēng)險并進行干預(yù)。目前干預(yù)的原則以健康膳食、健康生活方式及結(jié)合個體差異的雌激素補充治療等綜合干預(yù)為主。

4.1體力活動在更年期合并代謝紊亂女性中的應(yīng)用

針對更年期合并有代謝問題的女性可以考慮激素替代治療、中醫(yī)藥等治療，但是目前最為推薦的干預(yù)方法應(yīng)是生活方式的改變、適度的體力活動和健康的飲食。有關(guān)家庭型跑步機訓(xùn)練對絕經(jīng)后婦女心外膜和腹部脂肪組織的影響，F(xiàn)ornieles González等[16]學(xué)者對絕經(jīng)后的女性進行為期16周的跑步機訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練完成后對比對照組發(fā)現(xiàn)，家庭型跑步機訓(xùn)練對心外膜脂肪和腹部脂肪有明顯改善作用。Mandrup等[17]學(xué)者對絕經(jīng)前后的女性進行了為期3個月的高強度的有氧訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)這些訓(xùn)練可以降低舒張壓、TC、LDL以及改善血漿胰島素的濃度，進而降低2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生。但是并不是所有的訓(xùn)練都能改善更年期女性的代謝問題。Cardoso等[18]學(xué)者提出不管是圍絕經(jīng)期的哪個階段，阻力訓(xùn)練都不能改善更年期女性的代謝情況。

4.2膳食改變在更年期合并代謝紊亂女性中的應(yīng)用

膳食改變對更年期女性的代謝也有影響。Rodriguez-Cano等[19]學(xué)者研究顯示消除飲食中高能量精制谷物可以增加空腹血糖正常的可能性，低脂飲食可以降低舒張壓和提高HDL；同時，消除飲食中的高脂成分可以減少空腹血糖受損的可能性高達60%。因此，針對不同情況的圍絕經(jīng)期女性，應(yīng)制定靈活、個性化的膳食干預(yù)方案。Hong等[20]學(xué)者研究了有關(guān)水果對圍絕經(jīng)期女性代謝影響方面的研究，他們發(fā)現(xiàn)水果攝入量與絕經(jīng)前女性的血壓呈負(fù)相關(guān)，而絕經(jīng)后的婦女?dāng)z入更多的蔬菜可以預(yù)防MS的發(fā)生。除了膳食的改變能影響更年期女性的代謝情況，維生素的補充也能引起代謝的變化。Schmitt等[21]學(xué)者研究463名絕經(jīng)后的女性，發(fā)現(xiàn)有68%的女性缺乏維生素D，并且維生素D水平低的婦女其TC、TG、胰島素抵抗的水平都比維生素D水平充足的人高；因此他們得出維生素D缺乏的患者更易患MS。Godala等[22]學(xué)者則認(rèn)為補充抗氧化維生素A、維生素C和維生素E對絕經(jīng)后女性MS有改善作用。

4.3激素替代治療在更年期合并代謝紊亂女性中的應(yīng)用

更年期女性需要使用激素替代進行治療，但激素對代謝的影響一直備受爭議。針對這個問題許多學(xué)者進行了相關(guān)方面的臨床研究。Carrasquilla等[23]學(xué)者針對激素替代治療使用情況進行了一項基礎(chǔ)人群的隊列研究，他們發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后的早期(0～5年)，無論激素替代治療的用藥種類、給藥途徑或者持續(xù)時間，激素替代與中風(fēng)事件風(fēng)險增加無關(guān)；因為此時血管還處于病變的初始階段，如能及時補充雌激素，則可以延緩甚則逆轉(zhuǎn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展；在絕經(jīng)后期(>5年)進行激素替代治療，則發(fā)生中風(fēng)事件的風(fēng)險會增加，因為此時血管形成動脈粥樣硬化斑塊，即使補充雌激素也不能逆轉(zhuǎn)這種病理過程，而且會導(dǎo)致栓子的脫落，因此干預(yù)應(yīng)盡可能在激素替代治療的“窗口期”進行。為降低血栓及脂代謝等紊亂的發(fā)生，更年期女性常采用小劑量的雌、孕激素。

Pu等[24]學(xué)者針對小劑量雌二醇和結(jié)合雌激素運用于絕經(jīng)后女性的代謝問題進行了薈萃分析，他們發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后的女性使用雌二醇方案的激素替代治療可以改善TG和舒張期血壓，而使用結(jié)合雌激素的治療方案能提高HDL和降低LDL。使用雌孕激素替代療法的女性其空腹血糖正常的可能性比沒有替代治療的女性高，且低劑量的激素替代治療降低了女性發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，使得2型糖尿病得到更好的控制；同時他們還得出激素替代治療可以顯著降低血清中總TC和LDL，略微的升高HDL。因此可以看出，小劑量的激素替代療法不僅能緩解“窗口期”圍絕經(jīng)期女性相關(guān)激素缺乏癥狀，它還可以改善相關(guān)代謝情況，進而降低并發(fā)癥的發(fā)病率。

綜上所述，更年期的女性容易發(fā)生代謝紊亂，在脂代謝方面主要以TG、TC、LDL增加為主；在糖代謝方面，更年期的女性易發(fā)生2型糖尿病；且氨基酸和尿酸也常發(fā)生代謝異常，但這些代謝發(fā)生紊亂的具體機制仍不明確；更年期女性早期發(fā)生代謝問題是可以逆轉(zhuǎn)的，因此“窗口期”的代謝干預(yù)方法也成為研究的熱點；在眾多干預(yù)方法中，生活方式的改變、中度體力活動和健康的飲食是最為推薦的方法。小劑量的激素補充治療在一定程度上可以改善代謝問題。但對于更年期女性合并代謝問題具體的發(fā)病機制、干預(yù)的時機及干預(yù)持續(xù)的時間，以及對已發(fā)生代謝問題的絕經(jīng)期女性干預(yù)控制的措施及效果等還需進一步研究探討。