南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院，江蘇 太倉 215400

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，主要皮損表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫等。遲發(fā)型痤瘡是指發(fā)病年齡在25歲以上的痤瘡，又稱為成人痤瘡。臨床上根據其發(fā)病時間分為持續(xù)型和遲發(fā)型，前者是指從青春期開始發(fā)病，持續(xù)至25歲以后，后者指25歲以后才開始出現。遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病可能與遺傳、內分泌失調、精神狀況、微生物因素、免疫因素、內在疾病及藥物、化妝品、環(huán)境污染等多種內外因素有關。痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”或“肺風粉刺”等范疇。關于痤瘡的病因的記載，最早見于《外科正宗·肺風粉刺》:“粉刺屬肺，總皆血熱郁滯不散所致”。故大多醫(yī)家在分析痤瘡的病機時，多責之于肺胃濕熱，臨床治療多以清肺瀉熱，清化脾胃濕熱為主[1]。通過大量臨床治療發(fā)現，只清肺胃之熱，雖能部分有效，但尚不能盡愈。目前中醫(yī)典籍對遲發(fā)性痤瘡無詳細記載，部分醫(yī)家通過臨床治療發(fā)現，遲發(fā)型痤瘡的病位在肝腎。總結了遲發(fā)型痤瘡的病機有：肝失疏泄、肝郁化火；腎陰不足、相火偏旺；肝腎陰虛、沖任不調，故多主張從肝腎論治。筆者從以下幾個方面展開論述。

1 痤瘡從肝論治

1.1 痤瘡的發(fā)病與肝的生理功能失調有關 中醫(yī)認為，肝為將軍之官，罷極之本，為“陰中之少陽”。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。若肝氣疏泄條達則有助于脾胃的運化功能，維持氣血的來源充足，肝氣舒暢則推動氣血上榮于面，表現為神清氣爽，面色紅潤，兩目有神。若內傷七情，情志失調，肝氣疏泄不暢，則會出現肝郁氣結，郁久化火，或肝火上炎，耗傷肺陰，使肺氣不降，肺經復感風邪，致肺經血熱，蘊蒸肌膚而發(fā)為痤瘡；或肝氣疏泄功能受損，致脾胃運化功能失調，不能運化水濕，濕停日久化熱，濕熱壅滯互結，循經上蒸頭面發(fā)為痤瘡。故痤瘡發(fā)病與肝的生理功能失調有密切聯系。

1.2 痤瘡的發(fā)病與肝經的循行部位密切相關 《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內。其支者，復從肝別，貫膈，上注肺[2]”。由此可見，肝經循行的路線上經過面頰、前額部、口周，而這些部位都是痤瘡的好發(fā)部位。郁火、虛火均可循肝經上行而發(fā)為痤瘡。另外，沖脈附于肝，起于胞宮，上行至面部，若素體肝陰不足，沖任失調，氣血失和，而致虛火上炎，上熏頭面亦發(fā)痤瘡。

1.3 痤瘡的發(fā)生與婦人月經失調相關 中醫(yī)認為“女子以血為本，以肝為先天”，且肝常處于“陰常不足、陽常有余”的狀態(tài)。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。女性月經及排卵周期正常與肝氣疏泄、腎氣閉藏功能正常有相關。因女子胞的功能正常運行有賴于肝氣的推動及肝血的滋潤，所以肝氣舒暢是女性正常行經的重要條件。若肝郁氣滯，氣血運行不暢，使女子胞功能障礙，導致沖任失調，則出現月經紊亂、小腹疼痛等癥狀。大多數女性患者在日常生活中容易受來自生活環(huán)境、工作壓力等各方面負面情緒的影響，進而出現緊張、抑郁、易怒等不良情緒[3]，且在行經期前會出現痤瘡加重，進而說明痤瘡的發(fā)生與肝氣不暢相關。

2 痤瘡從腎論治

腎在五行主水，腎陰為諸陰之本，如腎水不足，不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰，則容易造成各臟腑陽氣偏盛，引起肺熱、心火、胃火、肝熱等，皆可造成火熱上行而發(fā)為痤瘡。腎為五臟陰陽之本，通過腎中陰陽平衡狀態(tài)的調整，即可影響到全身各個臟腑的陰陽。腎為沖任之本，腎經與沖脈下行支相并，與任脈交會于關元，沖任的通盛以腎氣盛為前提。腎為天癸之源，沖任為本，女子四七筋骨堅，發(fā)長及，身體盛壯；五七陽明脈衰，面始焦。肝藏血，肝經與沖脈交會于三陰交，與任脈交會于曲骨；肝腎同居下焦，乙癸同源，若肝腎陰虛，沖任不調，則致體內天癸代謝紊亂，引發(fā)痤瘡，即為沖任不調之痤瘡，故肝腎陰虛為痤瘡的發(fā)病之本。青春期后女性，多為四七、五七患者，陽始漸衰，思慮過度，肝氣郁滯，耗傷陰液，久之則病及腎陰，肝腎陰虛，虛火上炎熏蒸面部，從而發(fā)為痤瘡。

3 遲發(fā)型痤瘡從肝腎辨證論治

遲發(fā)性痤瘡患者以女性為主，此年齡段的女性常處于生活、學習、工作等各種壓力高峰期，容易產生負性情緒，情志不舒，導致肝郁化火，耗傷陰液，加之天癸漸竭，久則腎陰不足，最終導致肝腎陰虛，虛火循經上至頭面，出現“陽常有余，陰常不足”的狀態(tài)。另外，腎陰不足，腎水不能上滋于肺，肺失濡養(yǎng)，升清降濁功能受阻，肺經蘊熱，熏蒸面部而發(fā)痤瘡。腎陰虧虛于下，心火亢于上，相互制約失衡，出現上實下虛，如發(fā)于面部，即為痤瘡?，F代社會不良的生活習慣偏多，如熬夜，亦能使肝腎之陰受損，肝藏血，“臥則血歸于肝”，熬夜使血不歸于肝，影響肝之陰氣的生成。且肝腎同源，若肝陰虧虛，氣血不暢，精血化生不足，病久導致腎陰虧虛，肝腎皆病。因此，在臨床上成年女性的痤瘡發(fā)病率遠遠高于成年男性，肝腎陰虛是青春期后痤瘡患者發(fā)病的主要病機。曹毅[4]認為肝主疏泄，惡抑郁而喜條達，為“陰中之少陽”，若情志失調，肝郁化火或肝火上炎，可耗傷肺陰，使肺氣不降，腎在五行主水，諸陰之本，如腎水不足，不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰，則容易造成其他臟腑陽氣偏盛，故肝腎陰虛為痤瘡的發(fā)病之本。王愛君等[5]認為青春期過后的女性痤瘡即遲發(fā)性痤瘡，大多由于肝氣郁結、沖任失調所致，沖為血海，任主胞胎，沖任不調，則血海不能按時滿盈，從而導致腎之陰陽平衡失調和天癸相火過旺，加之過食膏梁厚味，濕熱內蘊，產生痤瘡。

通過分析大量臨床研究報道發(fā)現，臨床醫(yī)生在治療遲發(fā)型痤瘡時，辨證多從肝腎治療為主。王曉峰[6]采用養(yǎng)陰益腎方治療女性遲發(fā)型痤瘡，并觀察臨床療效及對性激素的影響，治療組20例采用養(yǎng)陰益腎方，對照組30例采用安體舒通片治療，治療8周后發(fā)現，治療組臨床療效、雌二醇和睪酮水平、皮損評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明養(yǎng)陰益腎方能夠較好地改善女性遲發(fā)型痤瘡患者的性激素水平和皮損情況，且治療效果顯著。袁冰峰等[7]觀察柴胡清肝湯加減治療肝腎失調型患者尋常性痤瘡的臨床療效，治療組30例患者給予柴胡清肝湯加減口服治療，對照組予以異維A酸膠丸口服，療程為12周。結果發(fā)現治療組治愈率、有效率分別為60.0%、93.3%，對照組分別為23.3%、73.3%，兩組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明柴胡清肝湯加減治療肝腎失調型尋常性痤瘡療效顯著。張美玉[8]采用自擬疏肝滋陰方和丹參酮膠囊分別治療并觀察68例女性青春期后痤瘡患者，結果發(fā)現治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，兩組顯效率和總有效率比較均有統計學差異，說明從肝腎論治女性青春期后痤瘡，切中本病病因病機。周萌[9]采用滋補肝腎法治療女性青春期后痤瘡患者的療效及對患者血清睪酮的影響，治療組采用杞菊地黃湯合二至丸，對照組給以螺內酯口服。兩組治療8周，治療組和對照組總顯效率分別為85.71%、47.62%，治愈率分別為61.90%、26.19%，兩組比較差異具有高度統計學意義(P<0.01)，治療組治療前后血清睪酮比較差異具有高度統計學意義(P<0.01)，說明滋補肝腎法治療女性青春期后痤瘡療效肯定，并且能降低女性青春期后痤瘡患者血清睪酮水平。

4 小結

綜上所述，遲發(fā)型痤瘡的發(fā)病多歸之于肝腎，且以肝腎陰虛為病機。中醫(yī)認為肝腎為先天之本，且肝腎同源，肝屬木，腎屬水。在生理情況下肝腎之陰陽息息相通，相互平衡制約，協調人體一身之陰陽[10]。從肝腎論治遲發(fā)型痤瘡以其深厚的中醫(yī)學理論基礎，以及現代日益突顯的時代背景，應引起臨床的重視。中醫(yī)藥治療遲發(fā)型痤瘡，需在辨證論治的基礎上，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色治療方法，才能更好的提高臨床療效。