黃曉碧 錢翠平 郭 軍 高輝輝 趙 勝

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect, PmVSD)是室間隔缺損最常見類型之一，經(jīng)皮介入封堵術(shù)目前已成為治療PmVSD的方法之一，和外科手術(shù)治療相比，可以避免開胸、心肺體外循環(huán)，恢復(fù)快，無手術(shù)疤痕等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后可出現(xiàn)心律失常，尤其是嚴(yán)重心律失常如三度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能減低、暈厥甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)。研究表明缺損直徑、封堵器直徑等與PmVSD介入封堵術(shù)后發(fā)生心律失常具有相關(guān)性，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，使用偏心型、小腰大邊型封堵器是發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的高危因素之一，然而，到目前為止，PmVSD封堵術(shù)后發(fā)生心律失常的原因尚不明確，且不能完全避免。本研究以69例PmVSD行經(jīng)皮介入封堵術(shù)的患兒作為研究對(duì)象，探討PmVSD封堵術(shù)后發(fā)生心律失常相關(guān)危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2021年2月在安徽省兒童醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)皮介入封堵治療PmVSD患兒為研究對(duì)象，按照確定的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有69例患兒入選，其中男性26例，女性43例；年齡2.66～14歲，平均(5.56±3.00)歲；體質(zhì)量12～72 kg,平均(21.47±8.91)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：入組患兒符合國內(nèi)研究中介入封堵術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心律失常，介入封堵治療未成功，重度肺動(dòng)脈高壓合并右向左分流或者全肺阻力>8 Woods，合并其他復(fù)雜先天性心臟病需外科手術(shù)治療，未控制的感染，抗凝治療沖突。所有患兒術(shù)前均行體格檢查、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)、心電圖和全胸片等檢查，術(shù)前均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)國內(nèi)研究進(jìn)行操作、采用順向法，選擇封堵器，封堵器類型包括：對(duì)稱、小腰大邊和偏心封堵器。TTE監(jiān)測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter,LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular systolic diameter,LVDS)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等指標(biāo)，心電圖、心電監(jiān)護(hù)或holter監(jiān)測(cè)有無心律失常、P-R間期、QRS間期、Q-T間期以及心律失常的轉(zhuǎn)歸情況等。嚴(yán)重心律失常包括二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯、CLBBB。術(shù)后常規(guī)給予甲潑尼龍2 mg/(kg·d)靜滴治療3天，并給予口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，共6月。并根據(jù)術(shù)后心律失常的類型，給予相應(yīng)的處理。

1.3 分組及隨訪 按照PmVSD封堵術(shù)后是否發(fā)生心律失常分為心律失常組(

n

=9)和非心律失常組(

n

=60)?；純盒g(shù)后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和隨后每年行體格檢查、心電圖或Holter、全胸片和TTE檢查。

2 結(jié)果

2.1 心律失常發(fā)生情況 69例PmVSD患兒中，1例合并房間隔缺損一并封堵治療。共有9例患兒術(shù)后發(fā)生心律失常，心律失常發(fā)生率為13.04%，其中不完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，左前分支阻滯2例，室性早搏1例，嚴(yán)重心律失常2例，發(fā)生率為2.89%，CLBBB 1例，CLBBB+室性早搏1例。心律失常組患兒QRS間期為109.00(93.50,127.50)ms，非心律失常組患兒為74.00(71.25,78.00)ms,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-4.805,

P

<0.001)。心律失常組患兒P-R間期為146.00(120.00,157.00)ms，非心律失常組患兒為127.00(120.00,140.75)ms，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-1.413,

P

=0.158)。心律失常組患兒Q-T間期為369.00(291.00,390.50)ms，非心律失常組患兒為330.00(312.75,358.75)ms，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=-1.364,

P

=0.172)。2.2 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒的超聲缺損直徑、造影缺損入口直徑、Qp/Qs和曝光時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，而年齡、體質(zhì)量、性別、LVEF、LVDD、LVDS、造影缺損出口直徑、封堵器直徑、封堵器形狀、主肺動(dòng)脈收縮壓、主肺動(dòng)脈平均壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.3 心律失常危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 以心律失常為因變量(心律失常=1，非心律失常=0)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)的因素超聲缺損直徑、造影缺損入口直徑、Qp/Qs和曝光時(shí)間納入多因素logistic回歸分析, 采用進(jìn)入法納入回歸模型，結(jié)果顯示，曝光時(shí)間是PmVSD封堵術(shù)后心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 PmVSD介入封堵術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 心律失常治療轉(zhuǎn)歸 9例心律失?；純褐?，其中2例患兒在術(shù)后第1天出現(xiàn)CLBBB，見圖1，年齡分別為3歲1個(gè)月和3歲6個(gè)月，分別選擇小腰大邊型封堵器(直徑5 mm、邊4 mm)和對(duì)稱型封堵器(直徑4 mm)，給予糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)心肌等藥物常規(guī)內(nèi)科保守治療5 d，均在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常,見圖2。1例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和1例室性早搏患兒截止最后1次隨訪未恢復(fù)外，其余5例患兒均在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)心律失常消失。隨訪時(shí)間為12.00(6.00,12.00)個(gè)月(1～24個(gè)月)，隨訪中未發(fā)現(xiàn)新的心律失常及嚴(yán)重心律失常的復(fù)發(fā)。

圖1 竇性心律、CLBBB

圖2 竇性心律

3 討論

介入封堵術(shù)已成為PmVSD有效的治療方法，心律失常仍是PmVSD封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為24.1%，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率約為3.5%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為0.3%，Wang等報(bào)道CLBBB發(fā)生率約為2.7%。在本研究中，心律失常發(fā)生率為13.04%，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為2.89%，束支傳導(dǎo)阻滯包括右束支傳導(dǎo)阻滯和左前分支阻滯很常見，未發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，與相關(guān)研究類似。

PmVSD封堵術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素報(bào)道不一，本研究中，兩組患兒超聲缺損直徑、造影缺損入口直徑、Qp/Qs和曝光時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。PmVSD的直徑越大，其邊緣就越靠近心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)容易受到手術(shù)中操作的各種刺激，同時(shí)，左向右分流量增大，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，容易導(dǎo)致心肌損傷，從而導(dǎo)致封堵術(shù)后心律失常發(fā)生的可能。國內(nèi)外學(xué)者也研究得出PmVSD直徑大、封堵器直徑大、使用小腰大邊型和偏心型封堵器是封堵術(shù)后發(fā)生心律失常的高危因素。本研究中，兩組患兒造影缺損出口直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，推測(cè)與房室束解剖上由PmVSD下方入左心室面有關(guān)。封堵器形狀和封堵器直徑在兩組患兒中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，與國外研究結(jié)果一致，但本研究中偏心型封堵器使用例數(shù)少，大樣本和長期隨訪仍需要確定心律失常和偏心型封堵器的關(guān)系。本研究中，曝光時(shí)間延長(

OR

=1.416)是PmVSD封堵術(shù)后心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)，考慮曝光時(shí)間長提示在術(shù)中操作時(shí)間長，會(huì)增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷。故在術(shù)中操作過程中，嚴(yán)格控制曝光時(shí)間，從而降低術(shù)后心律失常的發(fā)生。

大部分PmVSD封堵術(shù)后心律失常在短期內(nèi)可恢復(fù)至正常，PmVSD封堵術(shù)后發(fā)生CLBBB的時(shí)間在1周內(nèi)占92.9%，治療上給予激素靜脈滴注3～5 d，85%的患兒可恢復(fù)竇性心律，藥物保守治療無效也可以直接外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)PmVSD。本研究結(jié)果中，除1例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和1例室性早搏患兒未恢復(fù)外，其余患兒均恢復(fù)正常，目前隨訪情況良好。本文中QRS波平均時(shí)限<140 ms,平均隨訪12.00個(gè)月，未見心律失常復(fù)發(fā)，研究報(bào)道QRS波時(shí)限越長>140 ms，恢復(fù)正常的可能性越小，對(duì)于不能恢復(fù)的患兒，由于CLBBB可導(dǎo)致左、右心室收縮不同步，長期可導(dǎo)致LVDD增大及LVEF減低，需要心臟再同步化治療，加重了患兒和家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。故一旦術(shù)后早期發(fā)生CLBBB，可首先考慮使用糖皮質(zhì)激素等藥物綜合治療，延長住院時(shí)間，監(jiān)測(cè)心律，并需要長期密切隨訪。

綜上所述，兒童PmVSD封堵術(shù)后心律失常主要在術(shù)后早期發(fā)生，以束支傳導(dǎo)阻滯多見，大部分術(shù)后早期可恢復(fù)，CLBBB給予藥物保守治療可獲得滿意效果。PmVSD直徑、Qp/Qs和曝光時(shí)間與封堵術(shù)后心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。曝光時(shí)間延長可增加PmVSD封堵術(shù)后心律失常的發(fā)生率，故提高術(shù)者術(shù)中操作技巧，可減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。然而，本研究為單中心回顧性研究，病例隨訪時(shí)間較短，結(jié)果尚需長期多中心的臨床研究。