朱 燕 崔應(yīng)麟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈或感覺自身及周圍事物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為眩暈[1]。本病輕者閉目可止，重者如坐舟船，不能站立。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)本病的治療沒有很大的突破，然而中醫(yī)藥治療眩暈具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。崔應(yīng)麟教授師從全國(guó)名老中醫(yī)石冠卿，臨證30余載，醫(yī)術(shù)精湛，善于運(yùn)用中醫(yī)理論思維治療各種疑難雜癥。其臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，治療眩暈多從風(fēng)、痰、瘀3方面入手，四診合參，辨證用藥，故常能取得良好的療效?，F(xiàn)擷取3則典型驗(yàn)案，以饗同道。

1 病因病機(jī)

眩暈又名眩冒，此名首載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病因病機(jī)作了較多的論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”；《素問·六元正紀(jì)大論》載：“木郁之發(fā)…甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。后世醫(yī)家對(duì)其也有較多論述，漢代張仲景則認(rèn)為眩暈與痰飲有關(guān)，《金匱要略》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。宋代楊仁齋首先提出因瘀致眩學(xué)說[3]。明清時(shí)期又有“無虛不作?！敝f。崔應(yīng)麟教授認(rèn)為眩暈的病因主要與情志、飲食、體虛年老等有關(guān)，病性有虛實(shí)兩端，病位在于頭竅，病變臟腑與肝脾腎關(guān)系密切，如肝腎陰虛抑或痰濕中阻、瘀血阻絡(luò)等都可出現(xiàn)清竅失養(yǎng)，而形成眩暈。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 肝腎陰虛之眩暈案 患者王某某，女，32歲，無業(yè)。2016年7月15日初診，血壓正常。主訴：頭暈半年余?；颊呓肽陙碜杂X頭暈、耳鳴，視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心、嘔吐，雙眼干澀，自覺口干，視物模糊，口苦，小腹墜脹，平素易急躁，納可，大便稍溏，舌質(zhì)紅，苔薄黃，左手脈弦細(xì)。未行實(shí)驗(yàn)室檢查。西醫(yī)診斷：梅尼埃綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：肝腎陰虛，肝郁氣滯。治療：滋陰清熱，疏肝解郁。方藥：一貫煎加減。處方：沙參15 g，麥冬12 g，川楝子15 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸12 g，柴胡10 g，生地12 g，白芍15 g，菊花12 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分2次服。

二診(2016年7月22日)：服上藥后頭暈、耳鳴癥狀減輕，自訴近日飲食辛辣，偶有眼干，舌質(zhì)紅，苔黃，左手脈弦。守上方加黃芩15 g，7劑。囑患者禁食辛辣。

三診(2016年7月29日)：患者自訴偶有頭暈，余癥狀已無，囑患者守上方繼服7付，即可停藥?；颊哂?017年10月21日特地來門診告知頭暈未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，本案辨病屬于“眩暈”范疇，證屬肝腎陰虛。崔應(yīng)麟教授審證求因選用一貫煎加減治療本病，療效顯著。一貫煎出自清·魏玉璜的《續(xù)命醫(yī)案類·心胃痛門》，是滋陰疏肝的名方。根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史結(jié)合舌脈，呈現(xiàn)一派肝郁氣滯、肝腎陰虛之象，崔應(yīng)麟教授選用方中沙參、麥冬養(yǎng)陰生津?yàn)榫帲簧?、枸杞子益腎養(yǎng)肝、滋水涵木、補(bǔ)益精血，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，既能養(yǎng)血，又有補(bǔ)血之效，補(bǔ)肝之中寓疏達(dá)之力，此三味藥為臣藥；川楝子苦寒，疏肝泄熱，行氣止痛，與甘寒滋陰養(yǎng)血藥物相配伍，既無苦燥傷陰之弊，又可泄肝火平橫逆，柴胡、白芍、菊花均入肝經(jīng)，諸藥合用，使肝體滋養(yǎng)，陰血漸復(fù)，肝氣得舒則諸病皆除。崔應(yīng)麟教授認(rèn)為治療此證應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意養(yǎng)肝之體，順肝所用，本方藥物精簡(jiǎn)，配方嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)滋水涵木之法，配伍時(shí)補(bǔ)中有行，臨床常能起到很好的療效。

2.2 瘀血阻絡(luò)之眩暈案 患者徐某某，女，86歲。2017年2月10日初診，BP150/80 mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。主訴：頭暈5年，加重半年?；颊咦栽V5年前開始出現(xiàn)頭暈，多發(fā)生于起床后，并伴有惡心、干嘔，曾于附近診所輸液治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)，后間斷性發(fā)作，近半年來頭暈加重，并出現(xiàn)耳鳴，視物不清，納眠尚可，舌質(zhì)稍暗，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈澀。既往有腦梗塞病史。西醫(yī)診斷：腦動(dòng)脈硬化。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：瘀血阻絡(luò)，血脈失養(yǎng)。治療：祛瘀生新，活血通竅。方藥：通竅活血湯加減。處方:桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，生地12 g，柴胡10 g，桔梗10 g，懷牛膝15 g，地龍15 g，黃芪15 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分2次服。

二診(2017年2月17日)：BP 145/80 mmHg，服藥后頭暈明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，耳鳴減輕，續(xù)守上方7劑。后隨訪癥狀明顯緩解，無復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):結(jié)合患者病史及舌、脈，本案系瘀血阻絡(luò)之眩暈。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，也是治療眩暈病的代表方，崔應(yīng)麟教授治療本病明察病因，探明病機(jī)，方中桃仁、紅花為君藥，桃仁偏于破血，紅花溫通經(jīng)絡(luò)；赤芍與當(dāng)歸配伍以補(bǔ)血活血，《血證論》曰：“氣為血之帥，血為氣之母”，故選用血中氣藥之川芎，能行血活血，地龍能通絡(luò)活血，此四藥共為臣藥，助君藥以活血通絡(luò)；在此基礎(chǔ)上配伍牛膝能通血脈，引瘀血下行，柴胡疏肝理氣、升達(dá)清陽(yáng)，黃芪甘溫質(zhì)輕、補(bǔ)中益氣，桔梗載藥上行開胸氣，使氣行則血行，諸藥合用，直中病機(jī)，考慮患者老年女性，血壓維持尚可，故選方用藥極為謹(jǐn)慎。崔應(yīng)麟教授認(rèn)為“用藥如用兵，臨證治療要審時(shí)度勢(shì)，謹(jǐn)慎用好每一個(gè)方、每一味藥，方能取得較好的療效”。 2.3 痰濕中阻之眩暈案 患者陳某某，男，27歲，職員。2017年4月7日初診。主訴：間斷性頭暈3年余，加重1周。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，扭頭時(shí)加重，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，間斷性西藥治療，效果欠佳。平素嗜肥甘厚味，形體肥胖。1周前因同事聚餐喝酒后再次出現(xiàn)頭暈，頸部僵硬，腰困，全身乏力，納可，夜夢(mèng)多，大便不成形，舌體大，邊有齒痕，苔白膩，右手脈稍滑。既往頸椎病病史。西醫(yī)診斷:頸性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：痰濕中阻，清陽(yáng)不升。治法：升清降濁、祛濕化痰。方藥：半夏白術(shù)天麻加減。處方：清半夏9 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，藿香9 g，砂仁6 g(后下)，天麻9 g，杏仁9 g，薏苡仁18 g，7劑，日1劑，水煎400 ml，分2次溫服。囑:禁煙酒及辛辣油膩刺激食物。

二診(2017年4月14日)：服上藥后頭暈癥狀較前明顯改善，大便已成形，舌質(zhì)淡紅，體略大，邊有齒痕，苔薄黃，脈滑稍數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志20 g，7劑。

三診(2017年4月21日)：患者自訴現(xiàn)頭暈癥狀消失，自訴飯后易腹痛、腹瀉，崔應(yīng)麟教授囑上方去陳皮、杏仁，加干姜6 g。7劑。后患者未再來門診，三個(gè)月后電話隨訪頭暈未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者形體肥胖，平素又嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，致使脾胃健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚成痰，痰阻中焦，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈，此為痰濕中阻之證。《丹溪心法》中強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”。崔應(yīng)麟教授辨治疾病用方精準(zhǔn)，《脾胃論》載：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，非天麻不能除”。方中半夏燥濕化痰能力較強(qiáng)，天麻能夠熄風(fēng)化痰，兩藥合用治療眩暈效果顯著，白術(shù)具有燥濕健脾的功效，配合天麻及半夏增強(qiáng)化痰、祛濕、止眩的作用，陳皮具有理氣化痰的功效，方中又配伍藿香、砂仁、薏苡仁等芳香醒脾之藥，使其直達(dá)病所，由于患者病史較長(zhǎng)，既往有頸椎病病史，二診頭暈癥狀明顯改善，但仍時(shí)有發(fā)作，遂在原方基礎(chǔ)上加用石菖蒲、遠(yuǎn)志以化濕開胃，醒神益智，諸藥相合，方簡(jiǎn)力宏，療效顯著。

3 小結(jié)

眩暈常見于西醫(yī)的多種病證，例如梅尼埃氏綜合征、良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血等，西醫(yī)針對(duì)本病的治療主要是改善癥狀，然而長(zhǎng)時(shí)間服用西藥其不良反應(yīng)較多，且易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療本病具有很大的優(yōu)勢(shì)，崔應(yīng)麟教授辨治本病，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，審證求因，認(rèn)為眩暈發(fā)病率的增高與現(xiàn)代人生活習(xí)慣具有很大關(guān)系，風(fēng)、痰、瘀為本病的主要致病因素，臨床治療時(shí)從風(fēng)、痰、瘀3個(gè)方面出發(fā)，進(jìn)行辨證施治，同時(shí)將成方與經(jīng)方靈活運(yùn)用。上述3則醫(yī)案，雖皆有眩暈，但病同而證不同，其治法各異，選方精巧，常收效顯著，吾常感受益頗深。

[1]周仲瑛. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M] . 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007:297-303.

[2]王世琪.中醫(yī)治療眩暈的研究進(jìn)展 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志.2016.4(3):194-195.

[3]姜韞赟,李倩,李玲玲,等.通竅活血湯在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(4):347-349.