張浩彬指導 葉 柏

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

潰瘍性結腸炎是一種病因未明的非特異性炎性腸病，臨床以腹痛、腹瀉及反復發(fā)作的黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)［1]。其主要并發(fā)癥為中毒性巨結腸、癌變等，好發(fā)于20～40歲青、中年人群。隨著生活方式及飲食結構的改變，目前我國該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2]，已成為脾胃病科常見的疑難疾病。

陰火理論是李東垣脾胃學說的核心內(nèi)容之一，葉柏教授認為陰火的形成與潰瘍性結腸炎的發(fā)生有著密切聯(lián)系，李東垣創(chuàng)立的“補脾胃、升清陽、甘溫益氣、甘寒瀉火”等治法對于潰瘍性結腸炎的治療具有指導意義。葉柏教授從醫(yī)30余載，系江蘇省中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會秘書長，江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，師從國醫(yī)大師徐景藩、名老中醫(yī)單兆偉，在潰瘍性結腸炎的中醫(yī)藥診療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸?guī)煆娜~柏教授，親聆教誨，現(xiàn)將葉師應用陰火理論治療潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗介紹如下，以期為潰瘍性結腸炎的中醫(yī)藥治療提供新思路。

1 陰火理論的研究

1.1 “陰火”概念的研究

“陰火”一詞多次出現(xiàn)在李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學發(fā)明》《蘭室秘藏》4部著作中，其概念之重要性不言自明，但李氏并未在其著作中明確指出“陰火”一詞的概念，后世醫(yī)家亦眾說紛紜。葉柏教授認為，“陰火”是相對于“陽火”而提出的相對概念，因“陰火”之說源于李氏對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的研讀，而《素問·調(diào)經(jīng)論》說“夫邪之生，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。由此可知，“陰火”一詞是為了區(qū)別于由外而內(nèi)、主實之“陽火”而設的相對概念。葉師認為此“火”病理性質屬實，因李氏“升陽十七方”中，除石膏、生地黃、知母之甘寒之品外，亦不乏黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、牡丹皮、連翹等苦寒之味，此“火”既需苦寒直折，故而屬實可知。

1.2 “陰火”病機的研究

李東垣秉“人以胃氣為本”，于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中云“即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。后人對“陰火”之病機多分歧于此。葉師認為，陰火由來于“脾胃氣衰，元氣不足”，故其發(fā)生的病因為虛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摰谄呤摹吩啤爸T寒之而熱者取之陰”，所以此類熱證當用甘寒以滋陰降火，然而李氏組方中不乏芩、連、柏、翹等苦寒之品，所以葉柏教授認為陰火的病理性質屬實，陰火的形成是由虛到實的過程，虛者，病起于飲食情志損傷脾胃；實者，脾胃升降失司，升降失常，濁氣不行，郁而化火?？傊?，陰火的病機為脾胃受損，升降功能失常，津停為濁，濕濁下趨，郁而化火，則為陰火［3]。

2 陰火理論與潰瘍性結腸炎的聯(lián)系

2.1 病位聯(lián)系

葉師認為，潰瘍性結腸炎病位雖在大腸，卻與脾胃關系密切。如《黃帝針經(jīng)》云“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃……大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理”?？芍嗅t(yī)理論把大腸、小腸隸屬于胃?！按竽c主津，小腸主液”，精微物質的吸收、輸布、代謝要脾胃與大、小腸的協(xié)同完成。脾胃為中焦氣機升降之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”，而“脾升”“胃降”功能的體現(xiàn)卻源于小腸的分清別濁與大腸的傳導功能。

2.2 病機聯(lián)系

潰瘍性結腸炎由外感六淫、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等單獨或協(xié)同作用損傷脾胃，致脾胃虛弱，元氣不充，升降失和，水谷下流，濕熱熏蒸，損傷腸絡。葉柏教授認為，該病脾胃氣虛為發(fā)病之本，濕熱血瘀為發(fā)病之標［4]，所以潰瘍性結腸炎的發(fā)病是由虛致實，最后虛實夾雜的過程。而陰火是由飲食失節(jié)、寒溫不適等致脾胃功能受損，繼而“水反為濕，谷反為滯”，郁而化火，陰火內(nèi)生，濕熱蒸迫。陰火的病理性質，亦屬因虛致實，虛實夾雜?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩啤捌⒉t怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”，陰火由來于脾胃虛衰，升降失司，氣火失調(diào)，陰火的產(chǎn)生在潰瘍性結腸炎的發(fā)生與發(fā)展中扮演者重要角色，并且其作用一直影響著疾病全過程［5]。

2.3 臨床表現(xiàn)

陰火臨床可有諸多癥狀體征，主要以脾胃氣虛、脾虛氣陷及氣虛發(fā)熱等表現(xiàn)多見，而在潰瘍性結腸炎病程中，二者有諸多相似之處。潰瘍性結腸炎發(fā)作期多見下痢赤白，里急后重，腹痛等癥，即為《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》云“水谷不化，泄瀉注下，腹脅虛滿，腸鳴癘痛，及腸胃濕毒，下如豆汁，或下瘀血，日夜無度”；潰瘍性結腸炎緩解期見大便溏薄，次數(shù)增多，即為《蘭室秘藏·瀉痢門》云“一日大便三、四次，溏而不多有時作瀉，腹中鳴”；而潰瘍性結腸炎病程中伴隨的全身表現(xiàn)，又如《蘭室秘藏·瀉痢門》云“不喜飲食，四肢怠惰，躁熱短氣，口不知味，腹鳴大便微溏，身體昏悶，覺渴”，這些表現(xiàn)與潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)息息相通。

由上可知，二者病位皆在中焦脾胃，病機皆為脾胃不足，升降失司，濕濁內(nèi)生，郁而化火，濕熱膠結，病程皆屬由虛致實，最后虛實夾雜，臨床表現(xiàn)又有頗多關聯(lián)，故二者治療亦有相似之處［6]。

3 陰火理論論治潰瘍性結腸炎

3.1 治療原則

3.1.1 治病求本，分清緩急 葉師認為，潰瘍性結腸炎為本虛標實之病證。脾胃不足，元氣不充，清氣下陷，運化無權，津停為濕，谷停為滯，濕濁內(nèi)蘊，化火灼絡為本病主要病理過程。其中脾胃虛弱，元氣不充為其根本，故宜以甘溫之品補脾胃之虛，如《脾胃論·陰陽盛衰論》云“用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣壯旺”；以風藥助陽以升下陷之氣，如 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰“瀉陰火以諸風藥，升發(fā)陽氣”。最終使得脾胃得復，則其運化也自如，其清陽也自升，其也元氣也可自充，故而下利可止。葉師指出，臨證時當因時、因人制宜，見病者以標實為主時，宜急則治其標，當瀉其標實；以本虛為主時，自當虛則治其本，以補脾胃、升清陽為主，使病者向愈。

3.1.2 邪正兼顧，扶正祛邪 本病在脾胃正虛的基礎上，尚可兼見濕熱、瘀血之邪氣所致癥狀及體征。濕邪既是本病的病理產(chǎn)物又是本病的致病因素，是貫穿于潰瘍性結腸炎整個病理過程當中的病理因素［7]，由于濕性黏滯，與熱互結后，更如油入面，纏綿難清。葉師統(tǒng)計潰瘍性結腸炎患者75例中兼有濕熱證者高達86.7%［8]。血瘀亦是潰瘍性結腸炎的重要病理因素［9]，如王清任《醫(yī)林改錯》中載“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦認為潰瘍性結腸炎患者血液常處于高凝狀態(tài)［10]，其血液具有黏滯性、聚集性特點。是故臨證時應正邪兼顧，不可偏廢，在補益脾胃、升舉陽氣的同時，予以清熱利濕、活血化瘀等，以求邪正兼顧。

3.1.3 正治反治，不偏不倚 潰瘍性結腸炎臨床見癥多為大便次數(shù)增多，或夾雜黏液膿血，或腹痛，其正治之法，當為收澀升提。然而脾胃一虛，運化失職，津停為濕，郁而為濕熱，久之，無形之濕熱灼傷腸絡，出現(xiàn)有形之痰涎瘀血。所以臨證時又不可妄用收澀，以致閉門留寇。葉師常據(jù)“通因通用”［11]治則隨病證選用大黃、檳榔、枳實、厚樸、生山楂、炒谷芽、炒稻芽等以增助邪外出之功。該病本為脾胃不足，妄用通法易犯虛虛之誡，是故正治與反治相輔相成，不可偏倚。

3.2 治療方法

3.2.1 甘溫升陽為主 潰瘍性結腸炎原由脾胃虛弱，元氣不充，致氣機升降失司，癥見體倦乏力，面色萎黃，食欲不振，食后腹脹，飲食稍有不慎則泄瀉頻數(shù)，舌質淡，苔白膩，脈細軟無力等諸多不足見癥。《內(nèi)經(jīng)》有云“勞者溫之，損者溫之”。故治當取甘溫之劑以補氣升陽，臨證常以黨參、白術、黃芪等補中益氣，升麻、柴胡、葛根之類助陽升氣，以“引胃氣上騰復其本位”［12]。

3.2.2 甘寒、苦寒瀉火為輔 脾胃受損，升降失司，水反為濕，流于下焦，郁而化熱，搏結腸道，臨床表現(xiàn)為腹痛、下痢赤白、里急后重、口渴、舌紅苔薄黃膩、脈數(shù)等熱象時，治當“甘寒以瀉其火”。臨證常以生地黃、玄參、麥冬、知母等甘寒之品養(yǎng)陰清熱，少量黃連、黃芩、黃柏等苦寒之味苦寒直折，使“脾胃俱旺而復于中焦本位，陰陽氣平矣”［12]，葉師指出，因潰瘍性結腸炎本為虛證，故苦寒之品應取小量或病中即止，慎防虛虛之誡。

3.2.3 參用風藥發(fā)散 風藥的運用是李東垣治療陰火一創(chuàng)造性發(fā)明。臨床治療潰瘍性結腸炎時，葉師常辨證選用風類藥［13]，原因有三。其一，風能升陽。風藥氣味辛薄，能助甘溫之品補益肺脾之氣，正如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之味上升……二味苦平，味之薄者，陽中之陰，引清氣上升也”。其二，風能勝濕。潰瘍性結腸炎緩解期表現(xiàn)多為大便次數(shù)增多或大便不成形，類似于“泄”，而“無濕不成泄”，故用風藥勝濕止瀉。其三，邪易合風。“風為百病之長”，邪之傷人多夾風邪；土為金母，脾虛肺易傷，衛(wèi)表不固，故易感風邪，取風藥輕清辛散，以解表祛邪，疏散外風。故臨證治療潰瘍性結腸炎時常選升麻、柴胡、荊芥、防風、羌活、蟬蛻等風類藥。

3.2.4 臨床隨證權變 潰瘍性結腸炎病機在脾腎兩虛的基礎上，常伴氣滯、血瘀、濕盛、熱毒等標實之證［14]，故葉師臨床治療時常在補中益氣升陽的基礎上據(jù)患者病情佐以疏肝理氣、活血化瘀、化濕止瀉、清熱解毒之品，以圖標本同治。若大便白多紅少，脘痞納呆，舌苔白膩，濕重于熱，加藿香、厚樸、蒼術、六月雪等行氣化濕，佐以清熱；大便紅多白少，或純?yōu)檠?，加紫草、牡丹皮、地榆、側柏葉涼血止血；兼濕熱內(nèi)蘊，大便夾有黏液，里急后重，加黃連、苦參、木香清熱燥濕；久瀉反復發(fā)作，大便次數(shù)增多，滑脫不禁，加烏梅、焦山楂、石榴皮通澀互助；腹部刺痛，位置固定不移，加血竭研粉吞服［15]，失笑散、川芎、丹參、紅花、桃仁入湯劑活血理氣；年老體弱，久瀉不止，肛門脫垂者，加黃芪、升麻、赤石脂、禹余糧、罌粟殼收斂并以升提。

4 驗案賞析

患某，男性，41歲，2015年9月22日初診。癥見大便每日3～4次，不成形，無膿血，夾有黏液，大便失禁，無腹痛，受涼加重，胃納尚可，失眠，舌淡苔薄，脈細弦。查體：腹軟，左下腹部輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張。外院腸鏡示：潰瘍性結腸炎（全結腸型），回腸末端息肉樣增生，病理示：黏膜組織慢性炎。辨證為脾胃氣虛，濕熱內(nèi)蘊。擬方如下：炙黃芪30 g，炒白術10 g，廣陳皮10 g，潞黨參10 g，醋柴胡6 g，制升麻6 g，炙甘草5 g，炒當歸 10 g，云茯苓 15 g，炒山藥 20 g，益智仁 10 g，肉豆蔻 5 g，川黃連 3 g，廣木香 6 g，訶子 10 g，秦皮 15 g，煅龍齒15 g，夜交藤15 g。14劑，每日1劑，水煎，分兩次服。同時予巴柳氮鈉片1.0 g，每日3次，口服抑制腸道炎癥。2015年10月10日復診，見大便日行1次，成形，黏液明顯減少，大便失禁好轉，睡眠改善，舌暗苔薄，脈弦，查肝功能示ALT 39 U/L。于前方減夜交藤、煅龍齒，加五味子10 g，制香附10 g續(xù)服14劑。其后長期葉師門診隨診，病情穩(wěn)定，隨訪1年，未曾復發(fā)。

按：本案患者大便次數(shù)增多、不成形、失禁，受涼后加重，結合臨床癥狀、體征及腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結腸炎（慢性遷延型，輕度，E3，緩解期），中醫(yī)辨證為脾胃氣虛、濕熱內(nèi)蘊。方中黃芪、黨參、柴胡、升麻益氣升陽，黃連清熱瀉火，白術、炙甘草、茯苓、山藥健脾益氣，益智仁、肉豆蔻補先天以資助后天，木香、陳皮理其氣滯，當歸調(diào)其血滯，訶子、秦皮澀腸止瀉，龍齒、夜交藤安神助眠。審證無差，面面俱到，故收效亦佳，二診時大便已成形，黏液明顯減少，睡眠改善，故減去龍齒、夜交藤。因脈弦，故加用香附疏肝理氣，泄瀉既久，徒傷氣津，加用五味子斂肺滋腎，止瀉生津。此后長期門診隨診，根據(jù)病情變化加減調(diào)治，維持緩解，病情穩(wěn)定，隨訪1年，未曾發(fā)作。

5 總 結

陰火理論是李東垣學術思想的核心內(nèi)容之一，其基本內(nèi)容為脾胃受損，元氣不充，陰火內(nèi)生。葉柏教授認為陰火理論與潰瘍性結腸炎發(fā)病具有密切相關性，脾胃虛弱，升降失常，濕流下焦，熱蘊腸道，是潰瘍性結腸炎發(fā)生發(fā)展的基本病機。臨床運用陰火理論論治潰瘍性結腸炎具有科學性、實用性，臨證時療效滿意，為潰瘍性結腸炎的中醫(yī)診治增添新思路。

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