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1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510405

《重樓玉鑰》是清代咽喉科名家鄭梅澗所著的一本喉科專著，全書共有上、下兩卷，上卷主要記載了喉科基本理論、病因病機、診斷及預(yù)后情況，下卷主要記載喉風(fēng)36癥的辨證、內(nèi)外治法以及針刺灸法等。此書凝聚鄭氏三代人對咽喉科病證的理論認(rèn)識與治療經(jīng)驗，系統(tǒng)全面地論述了咽喉科病證的病因病機、辨證論治等內(nèi)容，且中醫(yī)整體觀念始終貫穿其中[1]。其中，《重樓玉鑰·諸風(fēng)秘論》最早提出喉科疾病“自內(nèi)攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”的一般用藥原則，該原則在臨床具有普遍的應(yīng)用價值，是中醫(yī)喉科治療的基本原則之一[2]，為耳鼻喉科臨床用藥提供指導(dǎo)。但既往醫(yī)家對于該原則的相關(guān)闡述較少，筆者旨在總結(jié)前人經(jīng)驗，并對該治則提出一些個人的見解。現(xiàn)對此用藥原則進行探析，分析其合理性如下。

1 用藥原則剖析

“自內(nèi)攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”出自《重樓玉鑰·諸風(fēng)秘論》。該篇主要論述的是，針對有人治療喉風(fēng)濫用寒涼藥或誤用刀針以致貽誤病情，鄭氏提出要治療喉風(fēng)三十六癥需認(rèn)真辨清癥候輕重，仔細(xì)詳察，不可輕率了事，由此引出了上述這一重要原則。

鄭氏在《諸風(fēng)秘論》篇提出該原則，其后有一段較為詳細(xì)的敘述：“熱重者，令去內(nèi)熱，用藥取病歸上，攔定風(fēng)熱，使其攻上不下，誠為善治者”，并提出預(yù)后較差的情況：“不如是，則病入胃鬲，因傳于心肺中，輒變他癥，是醫(yī)之罪也”，因此此處的“上策”之“上”多解釋為上焦，如劉蓬[3]提出鄭氏有受到吳塘三焦辨證學(xué)說的影響，認(rèn)為該原則主張治療咽喉科病證于上焦階段應(yīng)該及時透邪外出，即“攔定風(fēng)熱”，以免傳入中、下焦，產(chǎn)生變癥?？梢姟吧喜摺崩斫鉃椴⌒霸谏辖箷r的治療對策，是合理的。而其對于“中策”、“下策”則未作進一步解釋。若將“取痰攻上”理解為針對中焦脾胃痰濕的治則治法，難免有望文生義之嫌。關(guān)于“取痰”，《喉風(fēng)諸方》篇記載的辛烏散(角藥)、雄黃解毒丸、萬應(yīng)丹、火刺仙方、碧雪散、金鎖匙等方均有與“痰涎”相關(guān)的敘述，如碧雪散，方藥為燈心灰(燈芯草灰)二錢和硼砂一錢，“吹入喉中，即吐出痰涎自效”，此類治療方法可謂取痰，但應(yīng)與脾胃中焦無關(guān)。又如雄黃解毒丸與火刺仙方，前者用雄黃、川郁金、巴豆，若“吐去痰涎”則效果佳；后者則用凃有巴豆油的紙條捻刺患處，認(rèn)為巴豆油能散結(jié)瀉熱消痰涎，為“一舉三善之捷法”。可見“中策”應(yīng)是針對痰涎壅盛的喉痹、纏喉風(fēng)等各種引起咽喉閉塞的病證的治療對策。若上焦病邪未及時截斷或疾病在治療時已進入極期階段，出現(xiàn)風(fēng)痰或是痰熱交阻于咽喉，痰涎壅盛引起呼吸困難，須優(yōu)先保證呼吸通暢，再考慮解決原發(fā)病，本質(zhì)上是治標(biāo)之法。“沉為下策”之“沉”為何意，應(yīng)結(jié)合方氏《重樓玉鑰續(xù)編》對大黃等寒涼藥物的論述來解讀。方氏稱大黃“苦寒”、“有毒”，為“足太陰、手足陽明、手足厥陰五經(jīng)血分之藥”，“性極猛烈”，并認(rèn)為血分之藥于氣分用之未免攻伐太過。若用之不當(dāng)，則使病邪內(nèi)陷，不利于病情。由此看來，“沉”看作是通下攻下之法，而“下策”理解為比較不推薦之治療方案，較為合適。

2 治法方藥剖析

《重樓玉鑰》中具體用藥體現(xiàn)的治法與用藥原則是相契合的。《喉風(fēng)諸方》篇常用紫正散、地黃散、養(yǎng)陰清肺湯“攔定風(fēng)熱”[4]。紫正散和地黃散治療外邪初犯肌表，其中紫正散用紫荊皮、荊芥穗、防風(fēng)發(fā)散表邪，細(xì)辛溫化上焦飲邪，紫荊皮破血除瘀，主治喉風(fēng)初起，頭痛、惡寒發(fā)熱、小便赤澀、大便秘結(jié)等癥狀；地黃散則由生地黃、赤芍、薄荷、牡丹皮、桔梗、生甘草、茜草組成，根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”，用輕清上行的藥物薄荷發(fā)散風(fēng)熱，佐以養(yǎng)陰清熱涼血之品生地、赤芍、牡丹皮、茜草，桔梗清熱解毒，主治喉風(fēng)初起，風(fēng)熱壅肺，咽喉紅腫疼痛，發(fā)熱頭痛，大便秘結(jié)、小便赤澀等證，用法是“以上紫地二散，每癥合用，勿離用，開水泡藥蒸服”[5]?，F(xiàn)代用法常將二方結(jié)合起來，采用湯劑，即紫正地黃湯。養(yǎng)陰清肺湯則是治療陰虛肺燥之白喉的名方，方有生地黃、麥冬、生甘草、玄參、貝母、薄荷、白芍等藥。該方扶正祛邪并進，標(biāo)本兼顧，運用生地黃、麥冬養(yǎng)陰扶正，配合貝母、玄參、牡丹皮等清肺解毒，再加以薄荷宣散利咽，針對于疫氣侵襲與肺陰虛并存的白纏喉，可視為特殊類型的“上策”。而“中策”的運用，鄭氏常用取痰、拔痰的方法，如對于痰涎壅盛、涌堵氣道者，鄭氏主張用角藥治療，角藥實為辛烏散，藥物有赤芍、草烏、桔梗、荊芥穗、甘草、柴胡、赤小豆、連翹、細(xì)辛、紫荊皮、皂角和生地黃，其祛風(fēng)逐痰，攔阻風(fēng)熱于上，使邪不入里，常將川烏尖磨汁加入角藥，增強祛風(fēng)拔痰的效果[6]。取痰、拔痰的外治法還有回生丹和赤麟散，回生丹又名冰硼散，藥用芒硝、冰片、硼砂、麝香，能夠去腐消腫、通痹散結(jié)。赤麟散藥用明礬(焙枯)、血竭、梅冰、巴豆、硼砂(研極細(xì)末)，用法為：用時冷茶漱口后吹之，立吐痰涎。以上幾種方法通過取痰拔痰可以達到開通氣道、消腫通痹的目的，可以降低呼吸困難的發(fā)生率[7]。

3 對后世喉科治療的影響

《重樓玉鑰》的用藥原則對后世咽喉科有著一定的積極影響。一方面，其用藥處方大多符合上策、中策的要求，少見下策的處理方式，至今紫正地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯仍是臨床的常用方劑；另一方面，同時期的咽喉科著作或多或少有受到新安醫(yī)學(xué)的影響，如同樣成書于乾隆年間的《尤氏喉科》有對應(yīng)“沉為下策”更為細(xì)致的記錄，如“凡喉癥，非俟其大便出后，方可望痊。若大便秘結(jié)，未可輕許其無礙”，并認(rèn)為咽喉病證初起之時，若有大便秘結(jié)，“宜用大黃、玄明粉通之”，但是如果是五六天沒有進食，而大便秘結(jié)，用通下法則預(yù)后不佳，這時可以使用《傷寒論》之蜜導(dǎo)煎方。這可以視為對“下策”的進一步解釋，治療咽喉病證并非禁用沉法，只是需要把握好時機和分寸。

4 病案舉例

現(xiàn)舉國醫(yī)大師何任醫(yī)案[8]：患者黃某，女，成年。1973年3月30日初診。初診：高熱39℃，已歷2天，形寒壯熱，乳蛾腫大，咽喉疼痛，吞咽尤甚；溲少，汗出，便閉，曾注射抗生素，熱未解。方藥用：玄參12 g，麥冬12 g，浙貝母9 g，淡竹葉9 g，銀花15 g，胖大海9 g，鮮生地黃30 g，連翹9 g，鮮蘆根1尺，炒牛蒡子6 g，生甘草4.5 g，桔梗3 g。2劑，日1劑，水煎服。1973年3月31日復(fù)診：藥后(翌日)熱解，咽痛略瘥，便尚未下，以潤通之。方用：玄參12 g，瓜蔞仁12 g，桔梗3 g，金銀花15 g，鮮生地黃30 g，麥冬12 g，連翹9 g，元明粉9 g(另包)，板藍根12 g，生甘草3g。3劑，日1劑，水煎服，藥下便通。

按：本病為急性乳蛾，患者發(fā)病3日，熱勢較盛，有形寒之感受風(fēng)邪之癥狀，又有扁桃體腫大、咽喉疼痛、便閉等里熱表現(xiàn)，應(yīng)“攔定風(fēng)熱”、利咽消腫，何老初診運用連翹、銀花、牛蒡子疏散風(fēng)熱、透邪外出，重用生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱涼血，又用淡竹葉、胖大海、蘆根、桔梗、生甘草等藥清熱解毒利咽。其組方原則與紫正地黃湯相近，實為“自內(nèi)攻出”的具體運用，能夠較好地切中風(fēng)熱壅肺的病機。復(fù)診時熱勢已減，而大便未通，雖未處于急性期，但不忌諱苦寒瀉下，繼續(xù)重用生地黃與金銀花等藥物，酌加芒硝瀉下通便、瓜蔞仁潤下通便，還可助君臣藥清火消腫，此為“上策”運用后再調(diào)整使用“下策”的表現(xiàn)，在此，“沉”法既有攻下亦有潤下?！吨貥怯耔€》的治療原則在該醫(yī)案的辨證與方藥運用靈活準(zhǔn)確，取得良好的治療效果。

5 小結(jié)

《重樓玉鑰》用藥原則在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)“上工治未病”和“既病防變”的思想，在治療喉科疾病時，初感外邪，病情較輕，應(yīng)該及時透邪外出，方為上策，而不是閉門留寇，使病邪繼續(xù)內(nèi)陷心包導(dǎo)致重病，此時可用發(fā)表透邪之方治療，如紫正散、地黃散；若攔截不及時，痰阻于肺，痰涎壅盛，出現(xiàn)呼吸不暢、咳嗽痰多等癥狀，宜治標(biāo)為主，采用取痰、拔痰的方法，如角藥、回生丹和赤麟散等開結(jié)通喉、化痰軟堅；而《重樓玉鑰》對于“下策”的記載不多，需要更多理論研究和臨床實踐驗證，為今后的喉科病證治療選擇性排除效果不佳的臨床治法。但總體而言，后世醫(yī)家多年的臨床療效足以證明該用藥原則的合理性，深入探討與剖析此原則并將其運用于喉科臨床實踐中，必對中醫(yī)喉科病證治療產(chǎn)生良好的影響。

[1]劉玉瑋. 中醫(yī)喉科文獻《重樓玉鑰》考[J]. 中醫(yī)文獻雜志, 2010,28(6):2-3.

[2]謝丹. 鄭氏父子對后世慢喉風(fēng)辨治思想的影響[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2009,11(11):184.

[3]劉蓬. 試論溫病學(xué)說對中醫(yī)喉科的影響[J]. 新中醫(yī),1997(S1):5-7.

[4]劉學(xué)儉. 鄭梅澗“攔定風(fēng)熱”初探[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 1990,9(3):7-9.

[5]林昭燾. 鄭梅澗《重樓玉鑰》學(xué)術(shù)思想探討[J]. 山西中醫(yī), 1995，11(2)：54-55.

[6]李憲梅, 張叢林. 《重樓玉鑰》用藥初探[J]. 山東中醫(yī)雜志, 1995，14(9):391-392.

[7]毛喜榮, 汪壽鵬. 《重樓玉鑰》喉科學(xué)術(shù)思想探析[J]. 甘肅中醫(yī), 1994，7(2):4-6.

[8]何任. 何任醫(yī)案集[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1981：181.