李長修 王漢亮 白書忠

黨的十八大以來，黨和政府高度重視健康事業(yè)發(fā)展。在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出，“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，并強調(diào)指出：“沒有全民健康就沒有全面小康！”同時，國家相繼頒布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》等一系列文件，吹響了以提高人民健康為核心，全方位、全周期保障人民健康的號角，開啟了“健康中國”建設(shè)的新紀元。我國健康管理產(chǎn)業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，迎來了新的難得發(fā)展機遇，創(chuàng)新醫(yī)療體系，實施健聯(lián)體建設(shè)勢在必行。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療體系現(xiàn)狀及其問題

長期以來，我國推行了一條以疾病治療為中心的醫(yī)療衛(wèi)生路線，基本形成了一個以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)體系。其特征為重治療輕預(yù)防；注重治療病人數(shù)量和提供醫(yī)療服務(wù)，忽視從源頭上保障健康。其結(jié)果是導(dǎo)致了我國慢性病“井噴”，致殘、致死率居高不下，醫(yī)療資源嚴重短缺，醫(yī)療費用不堪重負。

根據(jù)國家衛(wèi)計委于2015年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》報道：2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，而在2002年，這兩個數(shù)字分別是18.8%和2.6%。

2017年10月，國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目”的報告《China PEACE 170萬名成人的數(shù)據(jù)：高血壓患病、知曉、治療和控制情況》（以下簡稱“China PEACE”）發(fā)表在《柳葉刀》（《The Lancet》）上，該報告公布的我國31個?。▍^(qū)、市）170萬人口的高血壓現(xiàn)狀調(diào)查顯示：我國高血壓的患病率高達37.2%，每5位中國成年人中有兩位高血壓患者，而控制率僅為5.7%。

2017年12月8日，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管病內(nèi)科主任醫(yī)師薛浩在2017國際公共衛(wèi)生創(chuàng)新發(fā)展論壇上，做了以“中國高血壓流行病學(xué)和防控現(xiàn)狀”為主題的報告。據(jù)薛浩介紹，我國高血壓發(fā)病率從1959年的5.1%持續(xù)上升到了2017年的37.2%，上升幅度達32.1%。而根據(jù)China PEACE的調(diào)研結(jié)果顯示，我國對高血壓的控制率從1991年的2.8%上升到了現(xiàn)在的5.7%，僅上升了不到3個百分點；與此同時，從1991年到2017年，高血壓的患病率卻上升了24.6%。但這些年，歐美國家高血壓控制率有了十分顯著的提高：其中澳大利亞的控制率從1994年的11.1%上升到2011年37.0%；加拿大從1998年的23.0%上升到2011年的51.0%；美國從2000年的31.5%上升到2014年54.0%。通過比較可以看到，我國在慢病控制率方面與上述幾個國家相比，差距是十分巨大的。

另據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》報道，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。同時，我國慢病導(dǎo)致的醫(yī)療負擔(dān)支出占總支出的70%以上。

鑒于上述，不難發(fā)現(xiàn)，我國慢性病不僅發(fā)病率高，死亡率高，而且醫(yī)療負擔(dān)也非常沉重，慢性病已成為危害我國居民健康的最主要“殺手”。

二、導(dǎo)致慢性病“井噴”、看病難、看病貴的主要原因

由于長期以來我國推行的一條“重治輕防”的醫(yī)療衛(wèi)生路線，因此，在醫(yī)療資源配置上重視大醫(yī)院的建設(shè)，輕源頭上健康保障的投入。醫(yī)療資源配置不合理及錯配問題十分嚴重，具體表現(xiàn)在：

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)未能實施針對不同人群提供不同特色的差異化服務(wù)模式

我國現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)分為二、三級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。根據(jù)規(guī)定，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)在居民健康及慢病防治中分別承擔(dān)不同的角色。如國家文件規(guī)定：基層醫(yī)療機構(gòu)的主要任務(wù)是“預(yù)防、保健、健康教育、醫(yī)療、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)”等。也就是說，基層醫(yī)療機構(gòu)才是居民健康與疾病預(yù)防的“守門人”。

因此，在慢病已成為危害我國居民最主要疾病的今天，基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工作重點，應(yīng)該放在使轄區(qū)內(nèi)居民盡量不得慢性病，得了慢性病后盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。采取以家庭為單位，開展對人群篩查、分類管理（即分為一般人群、高危人群與患病人群），重點對無慢病且為高危人群及其患病人群，開展以生活方式干預(yù)、分層管理為主的健康促進與非藥物干預(yù)加藥物治療等措施，可以有效解決慢病知曉率、治療率與控制率的問題。

但由于基層醫(yī)療機構(gòu)投入不精準(zhǔn)，服務(wù)能力不高，同時又缺乏面對慢病“井噴”，切實采取對慢病高危人群、已患慢病的患者提供以健康促進、健康管理為特色的差異化的服務(wù)手段，導(dǎo)致慢病“井噴”以及看病難、看病貴。

（二）大醫(yī)院成了慢病治療的主要場所，加劇了看病難、看病貴問題的發(fā)生

由于慢病“井噴”，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，又不能提供有效的差異化的服務(wù)模式，大量慢病患者涌向二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診是必然的結(jié)果。

據(jù)《北京市醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展與慢病管理研究分析》（2016年11月）報道，北京市醫(yī)療保險機構(gòu)在二、三級醫(yī)院支出的慢病門診診療費用高達83%；一級醫(yī)院及以下醫(yī)療機構(gòu)支出的費用僅為17%。這說明，有83%的慢病患者涌向了二、三級醫(yī)療機構(gòu)接受治療。83%的慢病患者都到大醫(yī)院去看病，這更加劇了掛號難、等候時間長等問題的進一步的發(fā)生。上述數(shù)據(jù)充分說明，我國大醫(yī)院已成了慢病治療的主要場所。

另據(jù)《北京市醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展與慢病管理研究分析》報道，2011、2012、2013年，北京市四種常見慢病（高血壓、糖尿病、卒中、冠心?。┠昃T診藥費（175億元），占年均門診總支出（295億元）的59.3%，占門診慢病年均總支出（218億元）的80.2%。這充分表明，我國大醫(yī)院對慢病治療主要采用的是藥物治療措施。

研究表明，慢病是由不良的生活方式導(dǎo)致的，單純采用藥物治療，其結(jié)果藥物會越吃越多，病情會越治越嚴重，費用會越來越高。根據(jù)《北京市醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展與慢病管理研究分析》，單純高血壓患者年均門診藥費為5600元，但患卒中的高血壓患者平均門診藥費支出水平為10710元；如高血壓病再同時患有任何兩種或兩種以上慢病，門診年均藥費會進一步升高至15759元，達到單純高血壓患者年均藥費的2.8倍。由此可見，在大醫(yī)院對慢病患者單純采用藥物治療的措施，是進一步推升慢病醫(yī)療費用居高不下的主要原因。

基于上述，要想實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)，我們必須要實施由疾病治療為中心向以健康為中心的戰(zhàn)略重點轉(zhuǎn)移，創(chuàng)新我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，健康中國建設(shè)的重中之重是慢病防治，慢病防治的重中之重是健康促進與健康管理，健康促進與健康管理的重中之重是“防大病、管慢病、促健康”。以體系化形態(tài)建設(shè)與實施“防—管—促”新模式，建立全時鏈接的全生命周期健康管理服務(wù)體系，構(gòu)建預(yù)防—診治—康復(fù)一體化的服務(wù)模式和新業(yè)態(tài)，即構(gòu)建以健康為中心的組織體系（健聯(lián)體）已勢在必行，刻不容緩。

三、健聯(lián)體體系建設(shè)

（一）健聯(lián)體的概念

以健康為中心，以“防大病、管慢病、促健康”為核心服務(wù)內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主體的健康管理聯(lián)合體，簡稱“健聯(lián)體”。

（二）健聯(lián)體內(nèi)涵

健聯(lián)體內(nèi)涵是：以健康為中心，以助力健康中國為目標(biāo)；以基層醫(yī)療機構(gòu)和健康管理（體檢）機構(gòu)為主體；以區(qū)域核心醫(yī)療機構(gòu)為依托；以健康管理適宜技術(shù)、信息技術(shù)和保險為支撐；與疾控中心、婦幼保健、康復(fù)、康養(yǎng)等機構(gòu)相聯(lián)合；形成以預(yù)防為主、防治結(jié)合的新模式。這是強基層、衛(wèi)生工作戰(zhàn)略前移和下沉的重要舉措。

（三）健聯(lián)體的核心服務(wù)內(nèi)容

健聯(lián)體的核心服務(wù)內(nèi)容是：防大病、管慢病、促健康。

防大病：針對癌癥、心臟病、腦卒中等，開展高危人群篩查和干預(yù)，實現(xiàn)早防、早診、早治，提高大病防治水平，降低過早死亡率。

管慢?。簩Ω哐獕?、糖尿病等進行規(guī)范管理，控制并發(fā)癥發(fā)生率。

促健康：開展健康教育、提高健康素養(yǎng)，控制風(fēng)險因素、實施零級預(yù)防，3減（減油、減糖、減鹽）3?。ń】悼谇弧⒔】刁w重、健康骨骼），改變生活方式，使更多的高危人群回歸為健康人群。

（四）健聯(lián)體與醫(yī)聯(lián)體的關(guān)系

健聯(lián)體是整個醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體是健聯(lián)體的重要支撐，健聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體是健康中國建設(shè)的主要力量。

（五）構(gòu)建健聯(lián)體的基本原則及其體系建設(shè)

1、構(gòu)建健聯(lián)體的基本原則

堅持政府主導(dǎo)，充分發(fā)揮市場機制，調(diào)動社會、個人的積極性，實現(xiàn)共建共享；堅持基于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源進行重構(gòu)和賦能；堅持以強基層為重點，著力提升基層醫(yī)療機構(gòu)健康管理能力；堅持改革創(chuàng)新，因地制宜，跨界融合發(fā)展；堅持科學(xué)發(fā)展，促進產(chǎn)、學(xué)、研、用相結(jié)合。

2、健聯(lián)體體系建設(shè)

健聯(lián)體組織體系建設(shè)：積極探索國家衛(wèi)生防病體系、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源、社會健康管理機構(gòu)等相關(guān)機構(gòu)，組織體系重塑，建立以“健康為中心”組織體系。

健聯(lián)體指導(dǎo)體系建設(shè)：要逐步建立有利于健聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展制度體系，一方面要建立健全健聯(lián)體內(nèi)各類規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，另一方面要推動政府將健聯(lián)體納入國家醫(yī)改，從制度上保證健聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展。

健聯(lián)體建設(shè)體系建設(shè)：加快“健康管理+互聯(lián)網(wǎng)”信息平臺建設(shè)，結(jié)合智能終端設(shè)備應(yīng)用，實施健康促進和慢病健康管理；基于互聯(lián)網(wǎng)信息平臺在各醫(yī)療機構(gòu)間實施健康信息授權(quán)共享。推動人工智能技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)防大病管慢病中應(yīng)用，促進基層醫(yī)療機構(gòu)有效開展大病風(fēng)險篩查、健康監(jiān)測與評估、疾病智能輔助診斷和慢病健康管理。加大防大病管慢病適宜技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供更多防大病管慢病的工具和手段。

健聯(lián)體人才體系建設(shè)：要加大基層醫(yī)療機構(gòu)人才培訓(xùn)力度，不斷提高健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)能力，特別是重視健康管理適宜技術(shù)和產(chǎn)品應(yīng)用能力、大病高危人群篩查和常見慢病健康管理的能力的培訓(xùn)，要重視健康管理師隊伍的培育和使用。探索促進基層人才隊伍穩(wěn)定的機制和方法，適應(yīng)健聯(lián)體發(fā)展需求。

健聯(lián)體保障體系建設(shè)：推動建立政府支持、社會參與的健聯(lián)體經(jīng)濟保障機制；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才建設(shè)與發(fā)展保障機制；建立全民健康保險和商業(yè)健康保險并行機制。

在現(xiàn)階段，重點探討解決醫(yī)療保險如何購買健康管理服務(wù)模式。通過建立示范區(qū)或示范基地方式，將購買健康管理服務(wù)作為對健聯(lián)體服務(wù)體系的有效支持，形成有效的管控醫(yī)療保險支付風(fēng)險的運營經(jīng)驗，在局部實踐取得經(jīng)驗數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，逐漸向全國進行推廣。

（王漢亮，中發(fā)改智慧城市規(guī)劃設(shè)計研究院智慧醫(yī)療健康研究所所長，中國醫(yī)師協(xié)會健康管理與健康保險專委會副主委。白書忠，原總后衛(wèi)生部部長，中華醫(yī)學(xué)會副會長，中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會主任委員。）