龍興華

隨著國家醫(yī)改的不斷推進，分級診療制度逐步落實，特別是2015年9月11日《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》發(fā)布后，高血壓疾病的防控工作重點就落到了縣級以下基層醫(yī)療機構(gòu)頭上，三級醫(yī)院不再是防控主體，其職責轉(zhuǎn)變?yōu)樘幚砩贁?shù)由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難、復雜高血壓患者。今后全體醫(yī)務人員作為高血壓疾病的健康宣教者，縣級醫(yī)院將是治療高血壓的主戰(zhàn)場[1]，社區(qū)服務中心及鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)則是高血壓診斷的主體，全面家庭醫(yī)生簽約服務的逐步實施，將對高血壓形成全方位無死角的干預，高血壓疾病防控有望達到理想化的4個100%，即知曉率100%、發(fā)現(xiàn)率100%、治療率100%、控制率100%。但筆者在多年對基層規(guī)范防控高血壓疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，部分縣級以下(特別是貧困地區(qū))醫(yī)療機構(gòu)高血壓的防控工作仍很混亂。為此，筆者把多年來對基層規(guī)范防控高血壓疾病的一些研究，特別是適應新形勢下防控工作的研究成果歸納總結(jié)如下，擬與同行專家共同探討。

1 高血壓的預防

高血壓疾病由不同病因和不同疾病引起，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性高血壓作為基礎疾病如腎臟疾病、嗜絡細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢、妊娠等的伴隨疾病，本文不作研究。原發(fā)性高血壓病病因較多，想要搞好高血壓疾病的預防，就必須先了解高血壓致病的原因，從而有的放矢，有針對性地進行健康宣教，最終達到預防目的。

1.1 致病因素的認識

1.1.1 遺傳因素 1969年，京都大學岡本教授用高血壓白鼠交配試驗，并培育出完全遺傳型高血壓白鼠。當代醫(yī)學研究表明，父母雙方是高血壓患者，子女患高血壓可能性接近50%；一方是高血壓患者，子女患高血壓可能性接近30%，這充分說明了原發(fā)性高血壓遺傳影響因素達30%～50%[2]。

1.1.2 飲食習慣 不良的飲食習慣是原發(fā)性高血壓又一個常見危險因素，過量攝鹽、抽煙、大量飲酒都是引發(fā)高血壓的重要原因[3]。一些地區(qū)，特別是少數(shù)民族的地區(qū)飲食習慣特別，喜食煙熏腌制食品，這些食品往往鹽含量都非常高，這也是導致當?shù)馗哐獕喊l(fā)病率奇高的主要原因。近100年的研究表明，抽煙和大量飲酒也是引起高血壓的重要原因。

1.1.3 壓力因素 研究表明，壓力高的職業(yè)和人群如警察、醫(yī)生、小偷等，患高血壓的比例明顯高于其他職業(yè)。

1.1.4 其他因素 如年齡、肥胖、環(huán)境及藥物都對血壓有一定影響。

1.2 預防要點

1.2.1 控制發(fā)病率 針對致病因素中的遺傳因素，婚檢時，第一時間對父母輩進行干預，盡量避免患高血壓的父母雙方結(jié)合，從根本上降低原發(fā)性高血壓的出生率；針對不良飲食習慣，要求每個成年人攝鹽量＜6 g/d，飲酒量＜20 g/d，并戒除吸煙習慣。針對壓力問題，國家應從以人為本著手，加快人力資源建設，營造和諧、寬松的工作環(huán)境同時，加大民主法治建設、拓寬民生領域保障，盡快精準脫貧，從根源上減少壓力的產(chǎn)生。

1.2.2 提高知曉率 全體醫(yī)務人員都有責任和義務對高血壓進行宣教，讓人民群眾掌握高血壓疾病的防控知識，他們一旦患病，會第一時間找醫(yī)生就診。

2 高血壓的測量規(guī)范、發(fā)現(xiàn)及診斷

2.1 高血壓的測量規(guī)范 由于血壓的測量受諸多因素的影響，所以每個地區(qū)(至少一個單位)必須按照當?shù)氐慕?jīng)濟條件出臺一套規(guī)范、適用的測量標準，如在清晨、空腹、醒腦、靜息的情況下用同一類血壓計(電子血壓計最好測3次取中間值)測量同一肢體，連續(xù)3 d，＞2 d高于正常值基本可以確診。標準不定好，篩查出的結(jié)果會存在較大誤差。2.2 高血壓的發(fā)現(xiàn) 目前，35歲首診測血壓制度是高血壓發(fā)現(xiàn)的主要保障，各種入學、就業(yè)、行政企事業(yè)職工健康體檢、老年人免費體檢、醫(yī)療精準扶貧、家庭醫(yī)生簽約服務是高血壓發(fā)現(xiàn)的有力補充。

2.3 高血壓的診斷 目前，我國縣級以下醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)執(zhí)行1999年高血壓診斷分級標準，即《中國高血壓防治指南》參考了《1999 WHO/ISH高血壓指南》，將＞18歲成人的血壓，按不同水平分類。理想血壓＜120/80 mmHg；正常血壓＜130/85 mmHg；正常高值130～139/85～89 mmHg；1級高血壓140～159/90～99 mmHg；2級高血壓160～179/100～109 mmHg；3級高血壓≥180/110 mmHg。單純收縮期高血壓(收縮壓≥140且舒張壓＜90 mmHg)，患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應按兩者中較高的級別分類。部分醫(yī)院執(zhí)行美國2003年JNC7高血壓診斷分級標準、中國衛(wèi)生部2004年《高血壓防治指南》高血壓診斷分級標準及歐洲2007標準(ESC/ESH 2007)高血壓診斷分級標準。

目前，美國發(fā)布了最新高血壓診斷標準。2017年11月14日，美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布了《2017 AHA/ACC高血壓指南》，改變了延續(xù)14年的高血壓定義。新的高血壓標準為≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血壓標準，具體如下。正常血壓120/80 mmHg；血壓升高120～129/80 mmHg；1級高血壓：130～139/80～89 mmHg；2級高血壓≥140/90 mmHg；高血壓危象≥180/120 mmHg。

目前，以余振球等國內(nèi)著名高血壓防治專家提出的以患者基礎血壓為參照標準的高血壓診斷標準。余振球等專家認為：由于人的個體差異，他們的基礎血壓是千差萬別的，部分患者基礎血壓非常低，一般都在90/60 mmHg左右波動，平時身體也很健康，但當這部分人群單純收縮期血壓升高＞30 mmHg或兩項血壓均升高＞25 mmHg時，雖然沒有達到目前高血壓診斷標準，但患者的靶器官已經(jīng)受到了損害，這時候就應該進行干預和處理了。

3 高血壓的治療

3.1 心血管專家和腦血管專家在高血壓治療上的爭議 心血管專家認為：治療高血壓，必須把血壓降至正常的標準值，這樣血壓才不損傷動脈血管、心肌細胞及腎動脈，不對靶器官造成致命損害。腦血管專家則認為：治療高血壓，只需把血壓降至1級高血壓范圍，最多降至正常高值，只有這樣腦血管疾病，特別是缺血性腦血管疾病才能保證腦病血供。筆者認為：沒有一個固定的標準，只需根據(jù)具體患者進行施治。

3.2 關于診斷標準的確定問題 目前，我國對美國最新提出來的診斷標準雖然沒有明確參照執(zhí)行，但結(jié)合余振球等專家的觀點，筆者認為：美國最新標準雖然拓寬了高血壓患者群，但與余振球等專家的觀點卻正好不謀而合，對于這種嚴重影響人民群眾生命健康的疾病，寧可錯殺一千，也不放過一個，只是在用藥時針對個體差異因病施治就行。所以，筆者建議使用2017年11月14日，美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布的《2017 AHA/ACC高血壓指南》。新的高血壓標準為≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血壓標準。

3.3 一般治療 對于高血壓患者，筆者認為：首先從改變飲食習慣開始，減鹽限油，戒煙限酒，清淡(降壓)飲食，然后加上適量運動，一般輕癥患者不必用藥，只需加強血壓監(jiān)測，特別是根據(jù)新標準診斷的輕癥患者。

3.4 藥物治療

3.4.1 常用降壓藥物 目前縣級以下醫(yī)療機構(gòu)常用降壓藥物分為5類。利尿劑：能與多類(種)降壓藥物配成復方制劑，適合各級高血壓患者，療效明顯，如噻嗪類復方制劑北京0號降壓藥、復方降壓膠囊等；禁用于痛風患者，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂等。血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑(ACEI)：具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，適合各級高血壓患者，療效明顯，如卡托普利、依那普利等；禁用于妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀等患者，易發(fā)生干咳等癥狀。血管緊張素受體阻斷劑(ARB)：對心血管和高血壓具有良好的保護和降壓作用，如氯沙坦、替米沙坦等；禁用于妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀等患者，毒副作用較ACEI小。鈣離子阻斷劑(CCB)：適合各級高血壓患者，療效明顯，如二氫吡啶類：硝苯地平；禁用于心律失常。非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等；禁用于二、三度房室傳導阻滯。β受體阻滯劑：多年使用老藥，適合各級高血壓患者，療效明顯，如美托洛爾、普萘洛爾等；禁用于支氣管哮喘、二度以上房室傳導阻滯、心率過緩等，不適宜肥胖、老年患者使用。其他：如α受體阻滯劑酚妥拉明等，因不作為一線降壓藥使用，這里不作介紹，但當其它藥物足量使用效果仍然不滿意時，可以考慮聯(lián)合應用。

3.4.2 藥物治療的依從性 高血壓疾病一旦明確診斷，確定服藥，將是貫穿整個后半生的漫長療程，所以選擇藥品及治療方案極其重要，一要降壓效果好，二要毒副作用小。醫(yī)生必須根據(jù)高血壓患者的嚴重程度、經(jīng)濟承受能力、治療效果、服藥習慣等決定用哪類藥，單用或聯(lián)合用，盡量滿足患者的需求，保證患者治療的依從性。

3.4.3 藥物治療方案的單一性 由于個體差異等原因，每個患者的用藥及治療方案是不一樣的，醫(yī)生不能單純根據(jù)自己的用藥習慣給患者用藥，一般需經(jīng)過2～3次甚至更多次方案的調(diào)整才能達到最佳效果，所以醫(yī)生必須保證患者用藥的單一性。

3.4.4 藥物治療的聯(lián)合性 合理地聯(lián)合使用降壓藥物不但能減少患者用藥劑量，增加藥物的協(xié)同作用，其毒副作用也因相互抵消而大大減弱，故臨床上提倡聯(lián)合用藥，一般多選擇兩聯(lián)，少部分降壓效果不佳的可以選擇三聯(lián)。部分醫(yī)生受到抗菌藥物使用專項整治的影響，錯誤地認為降壓治療也是能單用就不聯(lián)合，臨床中經(jīng)常出現(xiàn)用一種藥物效果不好時，建議患者加量或加次數(shù)，這樣不但增大了降壓藥物的毒副作用，療效也未明顯增加，嚴重違反降壓藥物的使用原則。

3.4.5 聯(lián)合用藥的不適宜方案 聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少毒副作用，某些聯(lián)合用藥方案雷同單藥加量或加次數(shù)，協(xié)同作用不明顯，毒副作用成倍增加。不宜聯(lián)合方案：如ACEI+ARB、β受體阻滯劑+非二氫吡啶類CCB等，臨床上應盡量避免。

3.4.6 高血壓相關疾病治療 糖尿病、心臟病、腎病、腦卒中、高血脂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等疾病與高血壓密切相關，必須注意并加以防范，鄉(xiāng)村以下醫(yī)療機構(gòu)只作簡單治療，縣級醫(yī)院仍然是防治重點單位。高血壓疾病控制效果好壞與否，直接影響到心腦腎等重要靶器官早與晚受到損害，也直接關系到人民群眾的生命與健康是否得到有力保障，這項工作對于縣級以下基層醫(yī)療機構(gòu)全體醫(yī)務人員將任重而道遠。

4 高血壓的管理

目前，我國的高血壓管理部門主要是疾病控制中心，多數(shù)基層疾病控制中心都有一套較為完善的管理方法：如各級醫(yī)療機構(gòu)免費測血壓，慢病管理人員邀請高血壓防控專家定期到各小區(qū)、鄉(xiāng)村進行健康宣教，到轄區(qū)內(nèi)收集各級醫(yī)療機構(gòu)篩查出的高血壓患者并建立個人健康檔案進行系統(tǒng)管理，成立高血壓自我管理小組等。我們相信：在黨和政府的重視下，通過全體醫(yī)務人員，特別是廣大縣級以下基層醫(yī)務人員的共同努力，高血壓必定得到有效控制。

[1] 余振球.縣級醫(yī)院高血壓治療規(guī)范[M].北京：科學出版社，2016：2-7.

[2] 張怡，朱鼎良.原發(fā)性高血壓遺傳學研究的策略和方法[J].中華高血壓雜志，2004，12(1)：4-8.

[3] 李燕萍，郝應祿，楊嫻，等.云南省玉溪市紅塔區(qū)高血壓患者的生活飲食習慣及脈壓相關影響因素調(diào)查[J].醫(yī)療裝備，2016，29(17):73-74.