昆明圣愛中醫(yī)館，云南 昆明 650200

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。其基本病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆，肺失宣發(fā)肅降所致。

杜光明主任醫(yī)師擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)、婦、兒科常見病、多發(fā)病及疑難病，尤其在中醫(yī)治療咳嗽方面經(jīng)驗豐富，辨病與辨證相結(jié)合，治標(biāo)與治本相結(jié)合，常在辨證選方的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用多種藥對化裁組方，往往事半功倍，臨床上收到滿意的療效。

藥對是一種以中醫(yī)理論為依據(jù)，以理、法、方、藥為基礎(chǔ)形成的特定中藥配伍組合[2]。這些組合使得藥物相互作用達(dá)到增效或者減毒的效果。藥對的應(yīng)用與臨床辨證論治密不可分，藥對與病證有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。筆者有幸?guī)煆亩殴饷髦魅吾t(yī)師，收益頗多，現(xiàn)將杜光明主任醫(yī)師治療咳嗽常用藥對整理介紹如下，以饗同道。

1 常用藥對

1.1 麻黃、杏仁 麻黃辛、微苦，溫，入肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫。杏仁苦，微溫，有小毒，入肺、大腸經(jīng)，止咳平喘，潤腸通便[3]。麻黃、杏仁伍用，麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要。二藥伍用，出自《和劑局方》三拗湯，一宣一降，肺氣通調(diào)，止咳平喘。用于治療風(fēng)寒感冒，頭痛、身痛、咳嗽胸滿、痰稀白等癥[4]。近年來中醫(yī)采用辨證和辨病相結(jié)合的方法以三拗湯為主方，治療感冒、支氣管炎等上呼吸道疾病取得了較好的臨床療效[5]。杜光明主任醫(yī)師認(rèn)為咳嗽的基本病機(jī)為邪犯于肺，肺失宣降，恐發(fā)散太過，多用炙麻黃。常用量炙麻黃9 g，杏仁15 g。

1.2 前胡、桔梗 前胡苦、辛，微寒，入肺經(jīng)；降氣化痰，宣散風(fēng)熱。桔梗苦、辛，平，入肺經(jīng)；宣肺祛痰，利咽，排膿；本品辛散苦泄，宣開肺氣，祛痰利氣，無論屬寒屬熱皆可應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理研究紫花前胡煎劑，麻醉貓口服，能明顯增強(qiáng)呼吸道分泌，而有較好的祛痰作用，且作用時間長，其效力與桔梗相當(dāng)[3]。二藥相須伍用，前胡偏于降氣化痰，桔梗偏于宣肺祛痰，一宣一降，恢復(fù)肺的宣降，曾出現(xiàn)在《小兒藥證直決》敗毒散、《攝生眾妙方》荊防敗毒散、《太平惠民和劑局方》參蘇飲、《溫病條辨》杏蘇散等。無論外感內(nèi)傷咳嗽，杜光明主任醫(yī)師皆用之。常用量前胡10 g，桔梗15 g。

1.3 浙貝母、瓜蔞 浙貝母苦，寒，入肺、心經(jīng)，清熱化痰、開郁散結(jié)。瓜蔞甘、微苦，寒，入肺、胃、大腸經(jīng)，清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便[3]?！夺t(yī)學(xué)心悟》中貝母瓜蔞散，以貝母為君，瓜蔞為臣，潤肺清熱，理氣化痰，以治燥痰?？┨挡凰瑵y出，咽喉干燥，苔白而干等[6]。臨床常用于風(fēng)熱、燥熱、痰熱咳嗽，而杜光明主任醫(yī)師無論寒熱咳嗽均用之，為了增強(qiáng)寬胸理氣和止咳的功效多用炙瓜蔞殼。常用量浙貝母15 g，炙瓜蔞殼10 g。

1.4 百部、虎杖 百部甘、苦，微溫，入肺經(jīng)，潤肺止咳、殺蟲，用于新久咳嗽、百日咳、肺癆咳嗽。本品甘潤苦降，微溫不燥，功專潤肺止咳，無論外感內(nèi)傷、暴咳、久嗽，皆可用之?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)其所含百部堿具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，對組織胺所致的離體豚鼠支氣管平滑肌有松弛作用[3]?；⒄瓤啵?，入肝、膽、肺經(jīng)，利膽退黃，清熱解毒、活血祛瘀、祛痰止咳，用于肺熱咳嗽，既能苦降泄熱，又能化痰止咳；此外，還有瀉下通便作用，用于熱結(jié)便秘[3]。臨床報道虎杖及其復(fù)方對急性肺部感染、闌尾炎、闌尾膿腫、扁桃體炎均有一定的療效。以虎杖為主藥的復(fù)方陰陽蓮粗提片治療慢性氣管炎患者，止咳、祛痰效果較好，平喘較差，對干、濕啰音的消失亦有一定療效，對復(fù)發(fā)者用該方治療仍有效[7]。杜光明主任醫(yī)師用于咳嗽，氣息粗，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏或因肺失宣降而致大腸腑不降，大便偏干或干結(jié)的患者，常用量百部15 g，虎杖15 g。

1.5 紫菀、款冬花 紫菀辛、甘、苦、溫，入肺經(jīng)，潤肺化痰止咳，用于咳嗽有痰。本品甘潤苦泄，辛溫而不燥，主入肺經(jīng)，長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳，凡咳嗽無論新久，寒熱虛實，皆可用之。款冬花辛、微苦，溫，入肺經(jīng)，潤肺止咳化痰，用于多種咳嗽。本品為治咳常用藥，藥性功效與紫菀相似，彼則長于化痰，此則長于止咳，二者常相須而用[3]?！督饏T要略》射干麻黃湯用之止咳平喘，主治喉中水雞聲。杜光明主任醫(yī)師用于咳嗽時作，咳而急劇者，常用量紫菀15 g，款冬花15 g。

1.6 全蝎、僵蠶、地龍 全蝎辛、平，有毒，入肝經(jīng)，息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。僵蠶咸、辛，平，入肝、肺經(jīng)，息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)，用于痰核、瘰疬。地龍咸、寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)，清熱息風(fēng)、通絡(luò)、平喘、利尿，用于肺熱哮喘，本品又清肺熱平喘，用治邪熱壅肺，肺失肅降之喘息不止，喉中哮鳴有聲音，有一定的解痙、平喘作用[3]。對于咳嗽陣作、時發(fā)時止和反復(fù)難愈等臨床表現(xiàn)符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特點(diǎn)。風(fēng)痰阻絡(luò)，絡(luò)脈不和則成瘀，故治療應(yīng)從治風(fēng)治瘀入手。而全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥正具備了這一特點(diǎn)，祛風(fēng)止咳、活血通絡(luò)之功非一般草藥可比[8]。杜光明主任醫(yī)師認(rèn)為此藥對可較強(qiáng)的緩解支氣管平滑肌痙攣，以達(dá)到鎮(zhèn)咳平喘的作用。三蟲聯(lián)用對久咳、咳嗽劇烈者效果極佳，如咳嗽變異性哮喘。常用量為全蝎5 g，僵蠶6 g，地龍6 g。

“肺為嬌臟”，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲發(fā)為咳嗽?！犊日摗吩唬骸拔迮K六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，由于病因、病機(jī)較為復(fù)雜，所以咳嗽常見而又難治。杜光明主任醫(yī)師常說“泥瓦匠怕?lián)炻?，醫(yī)生怕醫(yī)咳嗽”，在幾十年的臨證中，通過繼承和創(chuàng)新，治療咳嗽以辨證與辨病相結(jié)合，選用桑菊飲、銀翹撒、小柴胡湯、沙合二陳湯、久咳保肺湯、二冬二母湯、小青龍湯、麻杏蔞貝湯等與藥對聯(lián)合使用，同時借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，與傳統(tǒng)中醫(yī)相結(jié)合，以增強(qiáng)療效。

杜光明主任醫(yī)師在臨證中根據(jù)病情輕重緩急酌情用藥。對于病情較輕者一般使用“咳三對”即炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗、浙貝母、炙瓜蔞殼；對于病情較重者使用“咳五對”即在“咳三對”的基礎(chǔ)上加上炙紫菀、炙冬花、百部、虎杖；對于咳嗽劇烈及反復(fù)難愈者加全蝎、僵蠶、地龍。在“咳三對”中，杜光明主任醫(yī)師治咳嗽常用的方法即宣肺降肺，不論新久、寒熱咳嗽皆用之。宣散外邪及肺中痰滯，肅降下氣、降氣化痰，宣中有降，降中有宣，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降。宣肺止咳，藥對為炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗同為辛散藥，其中前胡微寒，桔梗性平，于炙麻黃、杏仁之溫有一定制約作用；降肺止咳化痰，浙貝母、炙瓜蔞殼苦寒以降為主，《內(nèi)經(jīng)》云：“肺若氣上逆，急食苦以瀉之”，宣降肺同時清潤肺，于辛溫發(fā)散之品中，又可平調(diào)寒熱。

2 病案舉隅

王某，男，45歲，公司職員。初診2017年5月29日，主訴：反復(fù)咳嗽半年，加重1月。近半年來反復(fù)夜間咳嗽，曾西醫(yī)治療稍有緩解。1月前因感冒再發(fā)加重，便求治于他處中醫(yī)，因效果不佳，經(jīng)人介紹，遂來就診。現(xiàn)癥：咳嗽劇烈夜間發(fā)作為主，痰黃，質(zhì)稠，難咯，咽干，心煩，眠差，納可，二便調(diào)，余無特殊不適，舌尖邊紅，苔黃膩，脈弦。診斷：咳嗽；辨證：邪郁少陽，肺失宣降；治則：和解少陽，宣肺止咳；方藥：小柴胡湯加味；藥物組成：柴胡15 g，炒黃芩15 g，法半夏15 g，北沙參30 g，前胡10 g，炙麻黃9 g，炙瓜蔞殼10 g，杏仁15 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，全蟲5 g，僵蠶6 g，地龍6 g。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

二診：2018年6月8日。服上方，夜間咳嗽、咽干有所緩解，痰白，易咯，睡眠好轉(zhuǎn)，舌尖邊紅，苔黃膩減，脈弦。病已減輕，再守前方。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

三診：2018年6月22日。服上方，夜間咳嗽偶作，患者大喜，舌稍紅，苔微膩，脈弦。諸癥漸除，在原方基礎(chǔ)減去全蟲、僵蠶、地龍。中藥顆粒5劑，每日3次，每劑服4次。

于2018年10月2日，因飲食不節(jié)腹瀉就診，告知經(jīng)上述治療后僅偶爾晨間輕咳。

按：此案為慢性咳嗽復(fù)感外邪而發(fā)加重，經(jīng)治療表證已無，其主要癥狀為夜間咳嗽，以子時為主，痰稠難咯，咽干、心煩，實為正氣不足，邪郁少陽，樞機(jī)不利，痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降。小柴胡湯是治療少陽證的主方，《傷寒論》101條指出：“傷寒中風(fēng)、有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”……與七個或然癥：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳。”后世視為小柴胡湯的主癥[9]。故選用小柴胡湯和解少陽，疏利氣機(jī)。方中去人參、大棗，而用北沙參養(yǎng)陰清肺，使其補(bǔ)而不滯；炙麻黃、杏仁、前胡、桔梗、浙貝母、炙瓜蔞殼以清熱化痰、宣肺止咳；因咳嗽陣作、劇烈及病程較長，有風(fēng)邪的致病特點(diǎn)與久病入絡(luò)之嫌，用全蝎、僵蠶、地龍以息風(fēng)，通絡(luò)。杜光明主任醫(yī)師在日常治療感冒數(shù)日后咳嗽及各種慢性咳嗽這類疾病，有少陽證大多選用此方，辨證施治，療效確切，值得臨床借鑒。