毛友生 赫捷

國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科

肺癌目前已經(jīng)成為國內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，嚴(yán)重威脅著人們的健康。外科手術(shù)作為肺癌綜合治療中最主要的一環(huán)，近年來發(fā)展迅速，尤其是胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和普及起到了重要的作用。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，有著創(chuàng)傷少、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無疑會(huì)延長患者住院時(shí)間并抵消胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)。如何有效地降低肺癌患者胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更好更快地促進(jìn)患者的康復(fù)，成為當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)之一。受本刊報(bào)道的“胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者住院時(shí)間（＞7天）延長的原因分析”的啟示，本文就胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的防治進(jìn)行述評(píng)。

為了對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，Clavien等[2]在1992年建立了一套并發(fā)癥的分級(jí)系統(tǒng)，并在2004年由Dindo等[3]進(jìn)行改進(jìn)，將術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)嚴(yán)重程度以及是否需要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療，由輕到重依次分為I級(jí)-V級(jí)，I級(jí)：無需藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或放射治療的術(shù)后出現(xiàn)的異常改變，但包括需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質(zhì)和物理治療的并發(fā)癥，還包括需要在床旁行開放引流的傷口感染；II級(jí)：需要除I級(jí)所用藥物以外的藥物治療，還包括輸血和全胃腸外營養(yǎng)；III級(jí)：需要行手術(shù)、內(nèi)鏡、放射治療等干預(yù)措施的術(shù)后并發(fā)癥，IIIa級(jí)：干預(yù)措施不需要在全麻下進(jìn)行，IIIb級(jí)：干預(yù)措施需要在全麻下進(jìn)行；IV級(jí)：危及生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、需要重癥監(jiān)護(hù)或至重癥監(jiān)護(hù)病房處理的并發(fā)癥，IVa級(jí)：單個(gè)器官功能障礙（包括透析），IVb級(jí)：多器官功能障礙；V級(jí)：死亡。其中，術(shù)后的各級(jí)并發(fā)癥中II級(jí)并發(fā)癥出現(xiàn)的頻率最高，可占全部的63.9%[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡肺癌術(shù)后的患者出現(xiàn)并發(fā)癥率波動(dòng)于2%-40%[5]，而一項(xiàng)國內(nèi)的研究報(bào)道胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%[6]。肺癌胸腔鏡術(shù)后常見的I級(jí)-II級(jí)并發(fā)癥主要包括：輕度肺部感染、肺不張、＞5天的肺漏氣、胸腔積液、心率失常等。III級(jí)-IV級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥包括術(shù)中或術(shù)后胸腔出血，嚴(yán)重肺部感染并發(fā)繼發(fā)性呼吸衰竭，支氣管胸膜瘺，膿胸，心腦血管并發(fā)癥（心衰、心梗、腦出血、腦梗塞、肺動(dòng)脈栓塞等）。術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生會(huì)造成患者的住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增多，抗生素使用時(shí)間延長及患者心理壓力增大等一系列負(fù)面后果，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。

既往研究顯示，術(shù)前低肺功能（FEV1＜70%pred、低DLCOppo）的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率會(huì)顯著升高[7-9]，另外，高齡、長期吸煙史及術(shù)前合并癥較多的患者（高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、各種心臟病，心梗和腦梗病史等）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增高[10-12]。因此，針對(duì)高?；颊?，如何有效地防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)極為重要。其防治策略包括三個(gè)方面：術(shù)前要全面評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并作出預(yù)案；術(shù)中要精細(xì)操作并恰當(dāng)處理可能出現(xiàn)并發(fā)癥的問題，術(shù)后要規(guī)范監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，最大程度改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和準(zhǔn)備

肺癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括兩個(gè)方面，一是術(shù)前腫瘤臨床分期評(píng)估，另一個(gè)則是圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。腫瘤期別越晚，手術(shù)越大，創(chuàng)傷越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大；患者年齡越大，合并癥越多，風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，兩者的評(píng)估都很重要，兩者風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)疊加。術(shù)前評(píng)估分為三個(gè)步驟，首先要詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行必要的體格檢查，包括腫瘤方面的癥狀和既往各種病史，尤其是與心、肺、肝、腦、腎等重要器官相關(guān)的病史，所用藥物及治療史。從中得到可以用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)合并癥和可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的信息。其次需要應(yīng)完善所有的有關(guān)分期和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的檢查：包括胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）、全身全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/CT, PET/CT）、腦核磁、骨掃描、肝腎功能、凝血功能、心肺功能等系列檢查，特殊檢查包括氣管鏡、食管鏡、運(yùn)動(dòng)心肺功能、超聲心動(dòng)、冠脈造影及核素肺通氣和灌注掃描等。最后也是最重要的是判讀所有從病史和檢查中得來的信息，通過綜合分析評(píng)估判斷出患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大小并做出必要預(yù)案來防范風(fēng)險(xiǎn)。胸部高分辨增強(qiáng)CT是最必需的檢查，它不僅可提供腫瘤原發(fā)灶的細(xì)節(jié)影像特征以做出診斷，也可了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，尤其是縱隔淋巴結(jié)大小、有無鈣化、與血管關(guān)系等，是判斷VATS肺癌手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的重要信息。心肺功能檢查對(duì)于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者也非常重要，除了要研讀心肺功能報(bào)告之外，更要判斷報(bào)告指標(biāo)的準(zhǔn)確性，如果患者配合欠佳或完全不會(huì)配合會(huì)導(dǎo)致心肺功能檢查指標(biāo)不合格，通常需要做更客觀的檢查比如運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查或簡單的爬樓試驗(yàn)。一般患者如果FEV1＞2.0 L，MVV%＞50%，可以耐受一側(cè)全肺切除術(shù)；FEV1＞1.0 L，MVV%＞40%，可以耐受肺葉切除；FEV1＞0.6 L，MVV%＞35%，可以耐受肺段與楔形切除[13-15]。一口氣可登上3樓（約11 m）者可耐受肺葉切除術(shù)，可登上5樓（約18.4 m）者，可耐受全肺切除?；颊叩菢翘菽芰εc術(shù)后死亡率之間明顯呈負(fù)相關(guān)[16-18]。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病或心肺功能異常的患者，術(shù)前除需要進(jìn)行健康宣教外，吸煙者要盡早戒煙和進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)術(shù)后深呼吸和咳痰技巧，必要時(shí)給予化痰、平喘、鎮(zhèn)咳、霧化等藥物治療，如有肺部感染，宜選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于有高血壓病、糖尿病、心臟病等合并癥的患者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診和評(píng)估，制定用藥方案，將血壓，血糖等控制在可以耐受手術(shù)的范圍，避免使用與手術(shù)相沖突的藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、利血平等）。此外，冠心病的患者術(shù)前應(yīng)完善冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠脈造影，明確冠脈狹窄程度，如果冠脈狹窄超過70%以上，一般需要先放置支架或冠脈搭橋手術(shù)治療。術(shù)前有心律失常的患者應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如果心律失常超過5次/分鐘以上，需要先用藥物治療后再手術(shù)。

2 術(shù)中精細(xì)操作

胸腔鏡肺癌手術(shù)的術(shù)中操作分為麻醉和手術(shù)兩個(gè)部分，麻醉是保證平穩(wěn)完成一個(gè)精美手術(shù)操作過程不可缺少的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選用合適的氣管插管，為保證麻醉插管到位并起到良好隔離效果，建議利用兒童支氣管鏡將氣管插管調(diào)整并確認(rèn)已置于合適的位置，以保證患者術(shù)中的良好通氣和隔離作用；否則由于雙腔插管的位置不合適會(huì)導(dǎo)致術(shù)側(cè)肺不能塌陷或塌陷不完全，影響手術(shù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致術(shù)中血管意外損傷出血和術(shù)后漏氣的發(fā)生。另外，選用恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，控制術(shù)中補(bǔ)液量，保證患者在術(shù)中生命體征平穩(wěn)以及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定也非常重要。過量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺水腫和呼吸衰竭發(fā)生率增加。

手術(shù)方面，胸外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分仔細(xì)閱片，熟悉掌握手術(shù)操作區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)可能存在的解剖變異提前標(biāo)注，對(duì)術(shù)中預(yù)估到的難點(diǎn)做好充足的準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)當(dāng)選用合適的器械和手術(shù)入路，不能思維僵化和拘泥于開孔多少的限制，保證手術(shù)安全和根治才是最終目的。從本刊發(fā)表的北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院戴亮等報(bào)道胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者住院時(shí)間（＞7天）延長的原因分析中看出，胸腔鏡術(shù)后漏氣是延長住院時(shí)間的重要原因，占術(shù)后總并發(fā)癥人數(shù)的22.6%。因此，術(shù)后肺持續(xù)漏氣是肺葉切除術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%-25%，常造成術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間延長而導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加[19-21]。因此，如何避免術(shù)中肺組織損傷以防止術(shù)后漏氣非常重要。發(fā)育完全的肺裂可采用電鉤處理，但對(duì)于先天發(fā)育欠佳的肺裂，建議盡量使用腔鏡切割縫合器處理，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，建議加用耐維處理肺組織，避免術(shù)后漏氣的發(fā)生。術(shù)中利用電鉤和超聲刀準(zhǔn)確和精細(xì)地進(jìn)行組織的游離時(shí)，要避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)如大的血管、氣管、食管和神經(jīng)，盡量保持術(shù)野清晰以減少術(shù)中出血和操作失誤。對(duì)于血管、支氣管的常規(guī)處理應(yīng)選用厚度合適的釘倉，而對(duì)于細(xì)小的動(dòng)靜脈分支，必要時(shí)可行結(jié)扎處理，以避免殘端滲血；手術(shù)結(jié)束前應(yīng)當(dāng)對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗，并在麻醉醫(yī)師充分吸痰后恢復(fù)患側(cè)通氣，仔細(xì)觀察胸腔內(nèi)有無氣泡逸出。對(duì)于胸膜表面的細(xì)小破損，可在術(shù)后肺葉充分復(fù)張后自行閉合，而對(duì)于肺葉表面較大的破損及支氣管殘端的漏氣，建議用可吸收線加以縫合以縮短術(shù)后漏氣時(shí)間。此外，還應(yīng)恰當(dāng)?shù)胤胖靡鞴?，使得術(shù)后能夠充分引流，并在關(guān)胸前患側(cè)充分通氣，使得術(shù)側(cè)剩余肺葉組織充分復(fù)張。

3 術(shù)后嚴(yán)密觀察與早期處理

術(shù)后除常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)外，還要密切關(guān)注患者各種引流及生命體征的變化。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)心率失常、低氧血癥的患者要早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病和支氣管成形術(shù)后的患者，術(shù)后霧化吸入，促進(jìn)患者咳嗽排痰極為重要。對(duì)于全肺切除術(shù)后、高齡及既往心臟病史的患者要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，避免出現(xiàn)肺水腫、心衰等嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于頑固性低氧血癥的患者，可由常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧換為儲(chǔ)氧面罩、無創(chuàng)BiPAP通氣，必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后適度應(yīng)用預(yù)防性抗生素，觀察術(shù)后體溫、血象及胸片的動(dòng)態(tài)變化非常重要。通過每日查房的聽診和床旁胸片，關(guān)注患者雙肺呼吸音和肺復(fù)張的變化，如有大面積的啰音或呼吸音減弱/消失，則需要高度警惕肺部感染、心衰或肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，要密切關(guān)注胸腔閉式引流情況，觀察患者在深呼吸、咳嗽時(shí)胸瓶內(nèi)有無氣泡逸出，引流液的顏色有無變化。如出現(xiàn)乳糜樣胸水或大量血性胸水應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于體溫＞38.5 ℃，血常規(guī)顯示白細(xì)胞＞10.0×109/L，胸片見肺部滲出或?qū)嵶冇暗幕颊?，需考慮肺部感染可能。肺部感染的患者，應(yīng)及時(shí)做痰培養(yǎng)，在明確病原菌后盡早足量足療程使用敏感抗生素。而對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的肺不張，則需要支氣管鏡下吸痰，解除呼吸道的梗阻。乳糜胸的患者應(yīng)禁食，行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充治療。對(duì)于經(jīng)初步治療后臨床癥狀、體征能夠保持穩(wěn)定、無進(jìn)一步惡化征象者；或乳糜胸出現(xiàn)相對(duì)較晚，或胸水的增長小于1,000 mL/d，并呈減少趨勢(shì)的患者，均可考慮保守治療，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后可以痊愈。而對(duì)于保守治療10天以上，胸水量仍難以控制，或每日引流量大于1,000 mL的乳糜胸患者，則需要考慮胸腔鏡或開胸探查結(jié)扎胸導(dǎo)管[22,23]。對(duì)于出現(xiàn)大量血性胸水的患者，要高度警惕術(shù)后出血，需監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血常規(guī)以明確術(shù)前及術(shù)后的血紅蛋白水平的變化，對(duì)于出現(xiàn)心率加快、血壓下降等早期休克征象或出現(xiàn)進(jìn)行性血胸的患者，應(yīng)積極開胸探查，以確?；颊叩陌踩?。

總之，肺癌胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治是一個(gè)系統(tǒng)工程，它牽涉到多個(gè)學(xué)科的配合，缺一不可。因此，胸外科，麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)的密切配合極為重要。術(shù)前詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作和術(shù)后的嚴(yán)密觀察與處理是防治胸腔鏡肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要策略。