于振濤

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科

自從2000年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)（robot-assisted thoracic surgery, RATS）系統(tǒng)獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)并大量應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域，微創(chuàng)外科歷史掀開了嶄新的一頁(yè)[1]。雖然，RATS治療各種胸部疾患是否較VATS具有一定的優(yōu)勢(shì)仍存在廣泛的爭(zhēng)議，但是，今年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人的廣泛引入，越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生已經(jīng)將它用于肺癌、食管癌及縱隔腫瘤的外科治療中。目前已開展RATS肺葉切除術(shù)、RATS解剖性肺段切除、RATS支氣管袖式切除、食管良性腫瘤的剝除術(shù)、食管癌根治術(shù)（包括胸內(nèi)吻合）以及全胸腺切除術(shù)等。

上海肺科醫(yī)院姜格寧教授撰文總結(jié)RATS優(yōu)勢(shì)在于：三維視野下定位精確，手術(shù)姿態(tài)穩(wěn)定；符合人體工學(xué)的手術(shù)器械，器械再定位容易，過(guò)濾手顫抖，移動(dòng)度縮小，可完成精確的縫合，結(jié)扎；其缺點(diǎn)包括：術(shù)中缺乏大局觀和觸覺(jué)感，費(fèi)用高，設(shè)備安裝耗時(shí)等[2]。

王述民教授的團(tuán)隊(duì)是我國(guó)較早開展RATS肺癌手術(shù)的單位之一，也是世界最早完成千例RATS胸部手術(shù)的專家之一，多年來(lái)他們總結(jié)了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)RATS胸外科手術(shù)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。在本文中，作者回顧性分析自2014年1月-2017年1月行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以及行電視胸腔鏡輔助手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)臨床資料，兩組各納入45例患者并進(jìn)行配對(duì)的對(duì)照研究。結(jié)果顯示兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開胸及圍術(shù)期死亡。機(jī)器人組與胸腔鏡組的術(shù)中失血量[（50.30±32.33）mLvs（208.60±132.63）mL]與術(shù)后第1日胸引液的量[（275.00±145.42）mLvs（347.60±125.80）mL]比較，機(jī)器人組均少于胸腔鏡組；機(jī)器人組與胸腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量[（22.67±9.67）個(gè)vs（15.51±5.41）個(gè)]及淋巴結(jié)清掃站數(shù)（6.31±1.43）站vs（4.91±1.04）站]比較，機(jī)器人組均多于胸腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人行非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)安全、有效，在近期術(shù)后療效上優(yōu)于胸腔鏡組。

這樣的結(jié)論也符合現(xiàn)今已有的多數(shù)研究的結(jié)果。許多的研究表明，在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（尤其是肺部并發(fā)癥）、術(shù)后引流量、麻醉藥物的使用時(shí)間和劑量、住院時(shí)間等方面，RATS肺癌手術(shù)均有一定的優(yōu)勢(shì)。2014年Farivar等[3]分析了STS數(shù)據(jù)庫(kù)，顯示RATS手術(shù)患者，住院時(shí)間縮短、30天死亡率降低。

然而，Swanson等[4]也提出不同的結(jié)論，機(jī)器人切除肺葉和楔形切除術(shù)的費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，與VATS手術(shù)相比不良事件無(wú)明顯差異。2014年P(guān)aul等[5]的研究也表明，與VATS相比，機(jī)器人手術(shù)有較高的術(shù)中損傷和出血率（機(jī)器人5%vsVATS 2%），費(fèi)用較高。Louie等[6]分析2016年STS數(shù)據(jù)庫(kù)后報(bào)道，在I期和II期患者中，機(jī)器人肺葉切除手術(shù)帶來(lái)更多的并發(fā)癥而且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這或許也與日益提高的VATS手術(shù)水平有關(guān)。

2016年Cerfolio等[7]報(bào)道632例機(jī)器人手術(shù)病例中僅有15例（2.4%）發(fā)生血管相關(guān)并發(fā)癥，他認(rèn)為在機(jī)器人手術(shù)中可以有效防止和處理血管損傷。

對(duì)于RATS手術(shù)的長(zhǎng)期生存情況，近年來(lái)也有一些相關(guān)報(bào)道。2012年P(guān)ark等[8]一項(xiàng)針對(duì)325例RATS手術(shù)患者的多中心研究中報(bào)告，5年生存率為80%（Ia期91%、Ib期83%、II期49%），這是比較好的一組結(jié)果，表明機(jī)器人胸外科手術(shù)安全有效，其5年生存率與其他手術(shù)相似。2017年的一項(xiàng)比較開放切開術(shù)，胸腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)等的研究報(bào)道，兩種微創(chuàng)方法的臨床I期非小細(xì)胞肺癌的治療結(jié)果與開胸肺葉切除術(shù)有相似的長(zhǎng)期生存率，而VATS和機(jī)器人技術(shù)與縮短住院時(shí)間有關(guān)，而機(jī)器人手術(shù)帶來(lái)了更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量[9]。

達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌手術(shù)（robot-assisted minimally invasive esophagectomy, RAMIE）在食管癌微創(chuàng)治療尚未得到普遍接受的情形下，其臨床應(yīng)用也日益受到關(guān)注。2015年荷蘭醫(yī)生Ruurda[10]在Journal of Surgical Oncology發(fā)表綜述文章，檢索了已發(fā)表的符合分析方法的文章僅16篇，只有約300例報(bào)告，反映了機(jī)器人手術(shù)在早期階段的實(shí)際狀況。手術(shù)路徑同其他開胸手術(shù)一樣，包括兩步驟手術(shù)（胸內(nèi)吻合）或三步驟手術(shù)（頸部吻合）。手術(shù)體位同食管VATS手術(shù)，主要采用兩種：俯臥位和左俯臥位/ 側(cè)臥位。戳卡的位置略有不同；有些術(shù)者使用額外的機(jī)械臂（第三臂）。手術(shù)過(guò)程的失血從75 mL-640 mL，中轉(zhuǎn)開胸比例從0到21%，住院時(shí)間（7天-21天），ICU住院時(shí)間（0.5天-3.5天），均在正常范圍。大多數(shù)文獻(xiàn)都報(bào)道了并發(fā)癥。最常見的是肺炎，6%-45%，吻合口狹窄（10%-68%），心臟并發(fā)癥（通常是房顫，5%-36%）；如果是頸部吻合，喉返神經(jīng)損傷（4%-35%）。吻合口瘺在各組報(bào)道中有所不同，4%-38%，術(shù)后死亡率很低（0.5%-6%）。預(yù)后結(jié)果并非均有報(bào)道，但根治性切除率81%-100%、淋巴結(jié)清掃數(shù)目為18個(gè)-38個(gè)之間。

RATS胸部手術(shù)發(fā)展至今逐漸被我國(guó)的部分胸外科醫(yī)生接受，并以極快的速度積累著病例和臨床經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論在食管外科、肺外科，還是縱隔外科方面，我們無(wú)論在微創(chuàng)技術(shù)基礎(chǔ)上，還是在病例數(shù)量上都處于世界前列，也希望更多的同仁能夠同心聚力、協(xié)作發(fā)展，帶給學(xué)術(shù)界更多的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)、中國(guó)規(guī)范，讓這個(gè)新興的外科領(lǐng)域成為我們的天地！