趙顏俐

臨床之耳鳴辨證方法,多以臟腑、氣血、陰陽(yáng)、病因辨證為主,于望聞問(wèn)切中尤重問(wèn)診。我輩之中醫(yī),多昧于脈道而輕視脈診。吾師張西儉,首屆全國(guó)名中醫(yī),全國(guó)第四、五、六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師,于四十余年的臨床中致力研究氣機(jī)理論、虛實(shí)理論、病機(jī)理論,躬耕于臨床而漸悟脈學(xué)之道,著《張西儉脈論脈案集》及《中醫(yī)思學(xué)踐悟錄》姊妹書(shū),以脈氣脈質(zhì)之說(shuō)闡釋脈理揭示病機(jī),并有脈學(xué)新論、見(jiàn)解及思考昭示后學(xué)。臨診中諸位師承弟子將其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床各科,獲益良多。我作為老師的首批師承弟子現(xiàn)將老師的脈論擇要簡(jiǎn)述,并以耳鳴辨證為例將其脈氣脈質(zhì)理論如何運(yùn)用于臨床作簡(jiǎn)要闡述。

1 張西儉脈論主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

中醫(yī)脈診理論研究,大致包括五個(gè)方面:脈診的依據(jù)和意義,診法和指法,脈象種類(lèi)及其形象界定,脈位與三焦臟腑經(jīng)絡(luò)的信息對(duì)應(yīng)關(guān)系,脈象的臨床意義。老師的研究重在脈象的臨床意義,其主要的學(xué)術(shù)見(jiàn)解如下:

1.1 以脈氣脈質(zhì)論統(tǒng)二十八脈

根據(jù)陰陽(yáng)統(tǒng)一觀分析脈象,脈象的內(nèi)涵不外脈氣與脈質(zhì)。脈氣脈質(zhì)是對(duì)脈力、脈速、脈率、脈律、脈勢(shì)、脈位、脈阻、脈體、脈形、充盈度等脈象要素的歸納。

脈氣:脈象中各種非形質(zhì)類(lèi)因素[1],屬于脈象中的陽(yáng)性因素,歸于中醫(yī)“氣”的范疇。脈氣活動(dòng)表現(xiàn)為力和氣機(jī)運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面,具體體現(xiàn)在脈力、脈率(速度)、脈勢(shì)(浮沉張縮動(dòng)勢(shì))、脈阻、脈律(脈動(dòng)節(jié)律)、胃神根等方面,其中脈位(寸關(guān)尺浮中沉左右脈)是脈力脈勢(shì)的表現(xiàn)空間,也是脈氣的存在形式之一。胃神根代表脈象中先天腎氣和后天脾胃中氣的內(nèi)在支撐力與表現(xiàn)狀態(tài),是脈氣的根本。脈氣中屬于正氣的因素為陽(yáng)氣(人身各種常氣),屬于邪的因素為風(fēng)、寒、火、熱、毒、滯氣等。正所謂“邪氣正氣,脈氣所藏”。

脈質(zhì):脈象中形質(zhì)的因素[2],包括壁質(zhì)(外質(zhì))和經(jīng)脈中流動(dòng)充盈的形質(zhì)(內(nèi)質(zhì)),表現(xiàn)為脈的形、體和充盈度。內(nèi)質(zhì)可以從指下感覺(jué)到的空虛或飽滿或清利或混濁程度了解。外質(zhì)則表現(xiàn)為經(jīng)脈壁質(zhì)的厚薄、堅(jiān)軟、平滑或迂曲等狀態(tài)。脈質(zhì)中屬于正氣的因素有陰、血、津液、精。屬于邪的因素有濕、痰、瘀、積滯等。

1.2 脈示病機(jī)

古今絕大多數(shù)醫(yī)家診脈均走脈象主病的路線,這樣的認(rèn)識(shí)讓臨床限于困惑。老師認(rèn)為:析脈只有深入病機(jī)才能統(tǒng)一諸多表象,脈象分析應(yīng)以病機(jī)分析為基本點(diǎn)。脈象變化實(shí)質(zhì)均是脈氣脈質(zhì)的變化,脈象是表象,脈氣、脈質(zhì)是脈象變化的本質(zhì)。雖然脈象主病難以普遍實(shí)踐,但通過(guò)脈象了解脈氣脈質(zhì)則是可以普遍驗(yàn)證的。通過(guò)脈氣,我們可以了解人體陽(yáng)氣的虛實(shí)和風(fēng)、寒、熱、毒等邪氣的強(qiáng)弱,人體氣機(jī)的滯澀或流暢,亢盛或沉郁。而脈質(zhì)的分析,可以了解人體陰份(陰血陰精及津液)的虛實(shí)以及痰濕水飲瘀血等陰邪的盛衰。脈氣脈質(zhì)揭示脈象隱藏的人體氣血?dú)鈾C(jī)狀態(tài)。因此,通過(guò)脈氣脈質(zhì)可以辨析疾病病機(jī)。

1.3 探索以氣機(jī)變化為核心的病機(jī)結(jié)構(gòu)是析脈基點(diǎn)

脈動(dòng)即氣動(dòng)(脈氣脈質(zhì)之動(dòng)),是病機(jī)變化的信息反映,脈理分析以氣機(jī)變化為核心。通過(guò)脈象可以分析出脈氣、脈質(zhì)的動(dòng)態(tài),由此進(jìn)一步探索疾病的病機(jī),理解到病機(jī)的主、次和各種環(huán)節(jié)的整體聯(lián)系。這樣才能將脈診落實(shí)到正確診斷、洞悉病機(jī)的實(shí)處,使脈診有普遍應(yīng)用、驗(yàn)證的價(jià)值。辨證論治重點(diǎn)是明晰患者病癥的病機(jī)結(jié)構(gòu),病機(jī)結(jié)構(gòu)的構(gòu)成則由多寡不一而通過(guò)因果關(guān)系相聯(lián)系的病機(jī)要素鏈的面貌出現(xiàn),其中按前后相貫發(fā)展的稱為層鏈,存在上下、左右交叉、含接的關(guān)系稱為網(wǎng)鏈[3]。

1.4 破三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)舊有的配屬模式

用陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一觀和全息觀分析復(fù)雜的脈象因素之間的關(guān)系及脈象和三部九侯之間的空間動(dòng)態(tài)關(guān)系。寸口脈象是人體氣機(jī)活動(dòng)最靈敏的全息動(dòng)態(tài)的反映。如果恪守傳統(tǒng)的脈位與三焦臟腑配位之說(shuō),使脈診的實(shí)踐變得困難。老師通過(guò)臨床實(shí)踐,提出打破三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)舊有的配屬模式,主張寸口脈三部九候與臟腑經(jīng)絡(luò)三焦配位作上下表里輕重對(duì)應(yīng),取消左右脈臟腑異位相配。

1.5 臨診路線倡導(dǎo)脈診為先,四診合參

四診合參為古今公認(rèn)的中醫(yī)診斷追求全面之見(jiàn),自古以來(lái)深諳脈道的醫(yī)家都能體會(huì)到在四診之中脈診的重要作用。于患者氣機(jī)沒(méi)有妄動(dòng),氣血平穩(wěn)之時(shí)診脈即診脈于平旦。正確的切脈所采集到的信息,比較其他三診資料更客觀更深入,故老師提出脈診為先、四診合參的臨床路線。理論上望聞問(wèn)切任何一診都非萬(wàn)能,四診合參方能提高辨證準(zhǔn)確度。

2 耳鳴辨證思路

耳鳴辨證方法,以臟腑、氣血、陰陽(yáng)、病因(主要是六淫之風(fēng)邪、風(fēng)熱、風(fēng)寒、濕邪等)等辨證為主,無(wú)論何種辨證方法,都以辨析病機(jī)為目的。

耳鳴辨證,以虛實(shí)為綱,主要依據(jù)耳鳴的癥狀、起病、全身狀況等因素綜合分析。一般而言,耳鳴暴發(fā)者多實(shí),漸發(fā)者多虛;新鳴者多實(shí),久鳴者多虛;年輕、體質(zhì)壯實(shí)者耳鳴多實(shí),年老、體質(zhì)虛弱者耳鳴多虛。臨床常見(jiàn)諸證中,屬于風(fēng)邪侵襲、肝火上擾、痰火上壅、氣滯血瘀證者屬實(shí),屬于脾胃虛弱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽(yáng)虧虛證者屬虛,但虛實(shí)挾雜證臨床亦不少見(jiàn)。綜合上述臨床見(jiàn)證,耳鳴辨證以虛實(shí)為辨,基本可以歸納為清竅失養(yǎng)與清竅失暢兩類(lèi)。脾胃虛弱、心脾兩虛、肝腎陰虛、腎陽(yáng)虧虛等諸虛不足(或?yàn)殛?yáng)氣不足,或?yàn)殛幯幘澨摶蜿庩?yáng)俱虛)均導(dǎo)致清竅失養(yǎng);而內(nèi)生痰濕、瘀血、氣滯、火熱之邪以及外感風(fēng)、寒、熱、濕之邪氣阻滯脈絡(luò)、壅閉清竅均導(dǎo)致清竅失暢,另外氣虛血瘀、脾虛濕阻等虛實(shí)夾雜證也因虛致實(shí)歸為清竅失暢一類(lèi)。臨床上能夠辨析清機(jī)體氣血陰陽(yáng)的虛實(shí),外感或內(nèi)生邪氣的盛衰,耳鳴病機(jī)則了然于心。

3 脈診在耳鳴辨證中運(yùn)用

如何通過(guò)脈象辨識(shí)耳鳴病機(jī)？關(guān)鍵在于理解基于氣機(jī)理論前提的脈理,從脈氣脈質(zhì)分析脈象的特征,辨析機(jī)體邪正虛實(shí)狀態(tài),從而掌握耳鳴病機(jī)。

分析脈氣之動(dòng)即氣機(jī)之動(dòng),對(duì)脈氣的理解一定是建立在對(duì)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的理解基礎(chǔ)上。從脈氣既能分辨機(jī)體陽(yáng)氣之虛實(shí),也能分辨陽(yáng)熱邪氣的強(qiáng)弱。具體上講,辨析脈氣多從脈力脈位辨識(shí),而脈率脈勢(shì)也提示氣機(jī)的動(dòng)態(tài)。單純氣虛之證,多見(jiàn)脈力不足。按照老師的經(jīng)驗(yàn),左右寸關(guān)尺浮中沉三部九候的脈力均需要辨識(shí),但寸關(guān)尺三部與臟腑的對(duì)應(yīng)則只作大致的病位對(duì)應(yīng),寸關(guān)可交叉,關(guān)尺可交叉;取消左手心肝腎、右手肺脾命的左右分位。而陽(yáng)氣虧虛之證,不僅脈力偏弱而且整體脈位偏下、脈幅偏小,亦有脈位偏沉且脈率偏遲緩,脈理都是陽(yáng)氣不足,氣機(jī)升浮或推動(dòng)不足,當(dāng)然臨床也有脈力不足而脈象呈虛浮虛亢之勢(shì),為氣虛導(dǎo)致脈氣失于收攝之征象。人體的正常狀態(tài)脈象和緩而有力,為陽(yáng)氣充盛、氣機(jī)和緩、脈氣暢通之征。陽(yáng)氣過(guò)于亢盛為人體之病理狀態(tài),表現(xiàn)為脈力強(qiáng)亢有力,提示陽(yáng)熱邪氣(熱邪、火邪)擾動(dòng),氣機(jī)升浮、亢張;當(dāng)然,陽(yáng)氣亢盛也可呈現(xiàn)脈力強(qiáng)亢但脈氣收斂?jī)?nèi)郁之象,提示邪熱內(nèi)郁、氣機(jī)郁結(jié)在里。

脈質(zhì)分內(nèi)質(zhì)和外質(zhì),脈的外質(zhì)(壁質(zhì))受性別、年齡等因素影響較大;脈的內(nèi)質(zhì),即脈中充盈的形質(zhì)部分是我們研究的重點(diǎn)。對(duì)脈質(zhì)的分析可以辨析出人體陰血陰精等陰質(zhì)之虛實(shí),同時(shí)也提示痰濕、瘀血、積滯等陰邪的狀態(tài)。陰血虧虛之證,脈形偏細(xì),脈質(zhì)呈現(xiàn)空虛、質(zhì)薄。脈質(zhì)飽滿、壅實(shí)、結(jié)滯、堅(jiān)硬均為陰質(zhì)充實(shí)態(tài)。例如痰濕壅滯之脈呈脈質(zhì)滑滿(滿即脈形之過(guò)度充盈),如果痰濕壅盛化熱化火則不僅脈質(zhì)飽滿、質(zhì)地壅實(shí)且脈氣呈熱勢(shì)上揚(yáng)亢張狀態(tài),如果痰濕壅盛并未化熱化火僅僅只是阻滯氣機(jī)則脈質(zhì)雖壅實(shí)但脈氣呈收斂、緩遲之態(tài)。

常見(jiàn)28脈中每一種脈象都具有脈氣脈質(zhì)的特點(diǎn)。比如細(xì)脈,本身就提示脈質(zhì)不足,脈氣收斂?；}則提示脈質(zhì)充實(shí)而脈氣流暢。通過(guò)脈氣脈質(zhì)的分析,不難辨識(shí)機(jī)體陽(yáng)氣、陰血的盈虛,痰濕積滯及陽(yáng)熱邪氣的盛衰,氣機(jī)暢滯郁亢的狀態(tài)。結(jié)合寸關(guān)尺部位的大致定位便能明確病位病性,歸納出病機(jī)結(jié)果。

臨床常見(jiàn)脈象兼合,往往提示復(fù)合病機(jī)。兼脈分析同樣依據(jù)脈氣脈質(zhì)辨析:比如細(xì)弦亢脈,脈象脈質(zhì)的表現(xiàn)為陰血不足的內(nèi)質(zhì)(如細(xì)弦脈),脈氣呈氣機(jī)內(nèi)郁而陽(yáng)氣亢張之勢(shì)(弦而亢),提示陰虛陽(yáng)亢之病機(jī),常見(jiàn)于高血壓特質(zhì)的耳鳴患者。又如細(xì)弱緩或細(xì)弱澀脈,表現(xiàn)為脈力不足且脈氣欠暢,提示氣血兩虛或氣虛血瘀病機(jī)。脈象的兼合是臨床常見(jiàn)的現(xiàn)象,本身就提示邪正虛實(shí)病機(jī)的復(fù)雜性。

4 病案舉例

張某,男,32歲,雙側(cè)耳悶2年,左側(cè)耳鳴1月于2018年5月下旬就診。脈寸關(guān)尺三部中沉位脈力弱,舌淡紅苔薄白齒痕明顯。形偏瘦小。平素工作勞累,訴易于外感,常感膝痠軟、頸項(xiàng)不適。夜寐尚可,感耳悶以晨起為甚,耳鳴為嗡嗡聲,嘈雜環(huán)境加重,納食一般,便稍溏,每日1～3次。骨密度檢查提示輕度骨質(zhì)疏松。專(zhuān)科檢查:雙耳鼓膜未見(jiàn)明顯內(nèi)陷及積液,雙下鼻甲稍肥大。純音聽(tīng)閾檢查提示:左耳低頻區(qū)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。聲導(dǎo)抗:雙耳“A”型。院外經(jīng)“脈血康”等中成藥口服,呋喃西林液滴鼻,咽鼓管吹張等治療,耳悶耳鳴未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。據(jù)脈辨證:脾腎氣虛,清竅失養(yǎng)。組方如下:

黨參30g 黃芪30g 白術(shù)12g 茯苓15g

杜仲15g 牛膝15g 骨碎補(bǔ)15g 肉桂6g

葛根15g 天麻10g 川芎10g 枳殼10g

菖蒲6g 炙甘草6g

按:本例青年男性,素體偏虛,起病慢,病程長(zhǎng)。診脈寸關(guān)尺三部中沉位力弱,脈力弱提示氣不足,脈位在中沉位提示病位在中下焦,于初夏之季脈氣應(yīng)季當(dāng)偏升浮卻見(jiàn)中沉位弱脈應(yīng)考慮氣、陽(yáng)均有不足。晨起為陽(yáng)氣初升卻未充之時(shí),陽(yáng)氣不足、清竅失養(yǎng)則耳悶耳鳴以晨起為甚;腎主骨,頸項(xiàng)強(qiáng)、膝痠軟示腎元不足;便稍溏,大便一日數(shù)行,結(jié)合舌診不難辨析出脾虛運(yùn)化失司。四診合參,辨證為脾腎氣虛,清竅失養(yǎng)。故以補(bǔ)腎健脾、溫扶陽(yáng)氣為治法,補(bǔ)中寓行,欲使清竅得養(yǎng)。

脈診是中醫(yī)四診中最難掌握和應(yīng)用的診法技術(shù)。脈象細(xì)微而復(fù)雜,必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和實(shí)踐體驗(yàn)方能提高脈診技術(shù)。脈診雖是技巧,但脈診結(jié)論卻是思維的結(jié)晶,建立指感到意會(huì)的聯(lián)系,必須是長(zhǎng)期的脈學(xué)思維訓(xùn)練的結(jié)果?！懊劣诿}診,醫(yī)道之大失”,掌握了脈診心法,四診合參則思維更加縝密,辨證更為精準(zhǔn)。