葉娜，張玉梅

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科，北京市100050；2.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京市100050；3.北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所，北京市100050；4腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市100050

1898年，Pitres提出命名性失語(yǔ)癥的概念，特指以命名不能為主要癥狀的失語(yǔ)綜合征，語(yǔ)言的其他方面保留相對(duì)完整，約占全部失語(yǔ)癥的9.3%～16%[1-2]。Pitres認(rèn)為命名性失語(yǔ)與左半球顳頂交界區(qū)或顳葉受損有關(guān)。1979年，Benson根據(jù)失語(yǔ)癥的臨床特點(diǎn)和病灶分布，把失語(yǔ)癥分為外側(cè)裂失語(yǔ)癥、分水嶺區(qū)失語(yǔ)癥、非定位失語(yǔ)癥、皮質(zhì)下失語(yǔ)癥、失讀癥、失寫(xiě)癥、純?cè)~聾及純?cè)~盲；在這種分類(lèi)體系下，命名性失語(yǔ)癥屬非定位失語(yǔ)癥，因?yàn)榕R床觀(guān)察及研究發(fā)現(xiàn)，左半球顳頂交界區(qū)或顳葉以及一些皮質(zhì)下(白質(zhì))結(jié)構(gòu)如放射冠、基底節(jié)區(qū)的損傷均可以引起命名性失語(yǔ)[3]。自此以后，認(rèn)知心理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)學(xué)者對(duì)命名性失語(yǔ)癥的腦損傷定位及病理機(jī)制進(jìn)行了大量研究[4-8]。

1 基于MRI T1WI的定位研究

1.1 腦卒中慢性期

Yourganov等[9]對(duì)98例(命名性失語(yǔ)35例、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)33例、感覺(jué)性失語(yǔ)7例、傳導(dǎo)性失語(yǔ)13例、完全性失語(yǔ)10例)慢性失語(yǔ)癥患者M(jìn)RI進(jìn)行支持向量機(jī)研究，提取可用于支持失語(yǔ)分類(lèi)的腦區(qū)，結(jié)果其他4種失語(yǔ)均可提取到可用于分類(lèi)的特征性損傷部位，只有命名性失語(yǔ)由于所涉及的腦區(qū)覆蓋其他類(lèi)型而無(wú)法進(jìn)行特征提取。這可能是由于各型慢性失語(yǔ)癥恢復(fù)期都可轉(zhuǎn)歸為命名性失語(yǔ)，甚至僅遺留命名障礙，這也是命名性失語(yǔ)的病灶可在優(yōu)勢(shì)半球不同部位的一個(gè)重要原因[10-15]。

1.2 腦卒中急性期

對(duì)起病后急性期即表現(xiàn)典型的命名性失語(yǔ)癥患者，病變部位仍不確定。一項(xiàng)基于T1WI的特征性提取分析表明，從發(fā)病最初就表現(xiàn)為命名性失語(yǔ)癥的患者，腦損傷主要位于優(yōu)勢(shì)半球顳中回前半部、顳極(Brodmann 21和38區(qū))和顳中回后部(Brodmann 37區(qū))；此外，優(yōu)勢(shì)半球顳中回與枕葉接合區(qū)、外側(cè)前額葉皮質(zhì)(Brodmann 45和46區(qū))和深部白質(zhì)也有部分損傷[16]。

因此，在條件允許的前提下，對(duì)腦卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)估，避免將其余類(lèi)型轉(zhuǎn)歸來(lái)的命名性失語(yǔ)錯(cuò)誤納入，對(duì)命名性失語(yǔ)的定位研究意義重大；對(duì)發(fā)病就表現(xiàn)為命名性失語(yǔ)及由其他類(lèi)型轉(zhuǎn)歸的命名性失語(yǔ)患者進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)進(jìn)一步揭示命名性失語(yǔ)癥的發(fā)病機(jī)制也有重要意義。

2 基于彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)的白質(zhì)研究

2.1 皮質(zhì)下白質(zhì)損傷

DTI是唯一可在活體進(jìn)行腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)成像的MRI技術(shù)。臨床發(fā)現(xiàn)[17-18]，一些皮質(zhì)下白質(zhì)，如放射冠、基底節(jié)區(qū)的損傷也可以引起命名性失語(yǔ)。與語(yǔ)義加工相關(guān)的前顳葉后部[19]在命名過(guò)程中起著非常重要的作用[20]；白質(zhì)纖維追蹤研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，與左側(cè)額下回連接的白質(zhì)損傷，對(duì)患者的命名加工有明顯影響，但不影響患者語(yǔ)義理解。也有研究指出[20]，命名性失語(yǔ)患者語(yǔ)言能力的恢復(fù)模式(右側(cè)額葉的激活、額下回后部和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)之間的白質(zhì)連接增強(qiáng)/減弱)取決于左側(cè)大腦半球損傷的大小。

2.2 皮質(zhì)下白質(zhì)損傷引起命名性失語(yǔ)的可能機(jī)制

基于DTI的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，某些腦區(qū)之間白質(zhì)纖維連接受到破壞，會(huì)導(dǎo)致命名性失語(yǔ)癥，尤其是皮質(zhì)下?lián)p傷所致的命名性失語(yǔ)癥，但仍無(wú)明確結(jié)論。有研究指出，皮質(zhì)下?lián)p傷引起命名性失語(yǔ)的發(fā)生機(jī)制可能為：①基底節(jié)結(jié)構(gòu)參與語(yǔ)言形成，其損害直接導(dǎo)致失語(yǔ)[17]；②皮質(zhì)下?lián)p害對(duì)相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，即相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)腦血流灌注不足，引起語(yǔ)言中樞功能障礙[18]；③神經(jīng)功能聯(lián)系不能理論，即皮質(zhì)下病變阻斷皮質(zhì)與皮質(zhì)下的功能聯(lián)系，使皮質(zhì)區(qū)因傳入減少而發(fā)生功能和代謝下降，導(dǎo)致失語(yǔ)；所伴隨的皮質(zhì)低灌注是低代謝的結(jié)果，而不是其原因[13,23-24]。

在失語(yǔ)癥，尤其是命名性失語(yǔ)癥的發(fā)生及恢復(fù)機(jī)制研究中，除研究皮質(zhì)外，結(jié)合白質(zhì)的研究，尤其是血氧水平依賴(lài)的靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)fMRI和基于腦連接技術(shù)的功能網(wǎng)絡(luò)研究，進(jìn)行受損皮質(zhì)之間白質(zhì)纖維的追蹤，尋找功能受損的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對(duì)揭示失語(yǔ)癥的發(fā)生機(jī)制意義重大。

3 基于fMRI的腦網(wǎng)絡(luò)研究

3.1 功能網(wǎng)絡(luò)

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，基于血氧水平依賴(lài)的靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)fMRI、腦連接技術(shù)的功能網(wǎng)絡(luò)研究，以及基于DTI的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)研究，被廣泛應(yīng)用于多種認(rèn)知功能研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解釋認(rèn)知功能的實(shí)現(xiàn)和損傷較分散的腦區(qū)定位更具合理性。

fMRI研究發(fā)現(xiàn)，命名性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能損傷與一些特定灰質(zhì)腦區(qū)之間的連接破壞有關(guān)。不包括語(yǔ)音、詞形的語(yǔ)義任務(wù)可使健康對(duì)照組和失語(yǔ)癥患者隨后的圖片命名任務(wù)成績(jī)提高；這時(shí)，對(duì)照組與語(yǔ)義處理相關(guān)的腦區(qū)，如右側(cè)舌回(延伸到楔前葉)和左枕下回(延伸到梭狀回)，短期內(nèi)出現(xiàn)激活增強(qiáng)；而無(wú)論長(zhǎng)期還是短期，失語(yǔ)癥患者的激活主要位于左半球與語(yǔ)義加工相關(guān)的區(qū)域和右半球的同源區(qū)[25]。

3.2 結(jié)構(gòu)像與fMRI結(jié)合的研究

結(jié)構(gòu)像與fMRI結(jié)合的研究指出[26]，與正常對(duì)照相比，命名性失語(yǔ)癥患者右顳回、右側(cè)頂下小葉、緣回和左枕中回激活體積明顯增大，右尾狀回和雙側(cè)丘腦激活體積減小；右顳回、右側(cè)頂下小葉和右側(cè)楔前葉之間，以及右角回及右枕上回之間的功能連接增強(qiáng)，右側(cè)尾狀回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和背外側(cè)額上回之間的連接減弱；此外，左枕中回與左側(cè)眶中額回之間的連接強(qiáng)度與行為成績(jī)呈正相關(guān)。

4 結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)理論的腦網(wǎng)絡(luò)研究

4.1 語(yǔ)言加工過(guò)程

語(yǔ)言命名加工過(guò)程從接受刺激(視覺(jué))到產(chǎn)生語(yǔ)言分為4部分。①視覺(jué)加工及刺激辨認(rèn)，主要由視網(wǎng)膜到枕葉的視覺(jué)通路完成，主要參與的腦區(qū)有雙側(cè)顳枕葉皮質(zhì)[27]；②語(yǔ)義加工，即大腦皮質(zhì)分析綜合傳入的信息，儲(chǔ)存物體的各方面特性，如名稱(chēng)、形狀、氣味、大小、范疇等，主要激活的腦區(qū)有顳葉(雙側(cè)，尤其是左側(cè))和顳上回后部[20]、前額葉下部[28]；③傳出部分(語(yǔ)音詞典及語(yǔ)音輸出緩沖器)，即從儲(chǔ)存的詞庫(kù)中提取出相應(yīng)的詞，主要激活的腦區(qū)有優(yōu)勢(shì)半球顳葉后部、角回[29]和額下回[29-30]；④語(yǔ)音輸出(說(shuō)出提取的詞)，主要激活的腦區(qū)有優(yōu)勢(shì)半球額下回、顳下回后部及運(yùn)動(dòng)相關(guān)灰質(zhì)(內(nèi)囊、基底節(jié)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、小腦和腦干等)[31]。這些定位仍有個(gè)體差異，不同研究之間也有不同。

4.2 動(dòng)詞與名詞加工的神經(jīng)基礎(chǔ)

早在1991年，神經(jīng)心理學(xué)研究就發(fā)現(xiàn)[32]，不同區(qū)域大腦損傷患者表現(xiàn)出動(dòng)詞或名詞加工的相對(duì)特異性損傷分離現(xiàn)象：有的患者名詞加工受損而動(dòng)詞加工完好，有的患者動(dòng)詞加工受損而名詞加工完好。動(dòng)詞和名詞不是獨(dú)立存在的，它們之間有著密切聯(lián)系，且動(dòng)詞比名詞的加工更復(fù)雜：動(dòng)詞和名詞在實(shí)際使用中常以動(dòng)賓短語(yǔ)的形式存在，所以看到某個(gè)物品時(shí)，我們會(huì)聯(lián)想到某些特定動(dòng)作。研究發(fā)現(xiàn)[33]，連續(xù)呈現(xiàn)兩個(gè)關(guān)聯(lián)動(dòng)作相似的物品，如鉗子和核桃?jiàn)A，前一個(gè)物體對(duì)后一個(gè)物體的識(shí)別有啟動(dòng)作用，使識(shí)別后一物體的反應(yīng)時(shí)縮短。動(dòng)詞也往往整合著某些特定的名詞，如看到一個(gè)工具會(huì)想到操作它的動(dòng)作，而看到一個(gè)建筑物時(shí)會(huì)根據(jù)它調(diào)整行進(jìn)方向[4]。研究動(dòng)詞與名詞加工的神經(jīng)基礎(chǔ)有利于更好揭示語(yǔ)言加工的機(jī)制。

關(guān)于動(dòng)詞和名詞加工的神經(jīng)基礎(chǔ)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，加工動(dòng)詞的腦區(qū)主要包括前額葉、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、頂下葉、顳中回后部等[34]；加工名詞的腦區(qū)主要包括大腦腹側(cè)枕顳葉皮質(zhì)的廣泛腦區(qū)和儲(chǔ)存名詞屬性知識(shí)的相應(yīng)感知覺(jué)皮質(zhì)[4]。但對(duì)動(dòng)詞及名詞的加工如何整合及分離，研究未取得一致結(jié)論：最開(kāi)始的研究認(rèn)為動(dòng)詞和名詞分別由額葉及顳葉加工，此后的腦網(wǎng)絡(luò)研究先后找到許多與兩者有關(guān)的腦區(qū)及腦區(qū)間連接，但尚無(wú)確切結(jié)論，仍有待進(jìn)一步研究。

結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)的語(yǔ)言加工理論，在網(wǎng)絡(luò)層面探討命名性失語(yǔ)癥患者的功能損傷特征及定位，并在此基礎(chǔ)上，基于DTI的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)分析其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，或?qū)槊允дZ(yǔ)癥的發(fā)生及康復(fù)帶來(lái)曙光。