鄭嬋娟,夏文廣,陳燕志,張璇,王娟,李思成

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針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響

鄭嬋娟1,夏文廣1,陳燕志2,張璇1,王娟1,李思成1

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430015;2.漢川市第三人民醫(yī)院,漢川 432300)

觀察針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能恢復(fù)的影響。將103例腦卒中恢復(fù)期伴上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者隨機(jī)分為治療組54例和對(duì)照組49例。兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組在此基礎(chǔ)上采用循經(jīng)辨證針刺治療,對(duì)照組采用假針刺治療。觀察兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(U-FMA)評(píng)分、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(WMFT)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分及健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表(SF-36)各項(xiàng)評(píng)分的變化情況。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分、WMFT評(píng)分及MBI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。治療組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分、WMFT評(píng)分及MBI評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)除社會(huì)功能、軀體疼痛評(píng)分外,SF-36其余各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)及組間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。針刺配合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者的上肢功能。

針刺療法;腦卒中;上肢功能;康復(fù)訓(xùn)練;上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能;Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表;改良Barthel指數(shù);健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告(2015)》提示腦卒中為中國(guó)第一位死亡原因,嚴(yán)重威脅了人類健康和生命安全。中風(fēng)后約70%～80%存在運(yùn)動(dòng)功能障礙,以上肢為甚[1],嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量[2]。針刺治療中風(fēng)有幾千年的歷史,雖然有大量的臨床報(bào)道,但因大部分未嚴(yán)格遵循國(guó)際修訂的針刺臨床研究指南[3],其結(jié)果在國(guó)際上引起較多爭(zhēng)議。

本研究在中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,以循經(jīng)取穴為核心,采用隨機(jī)、對(duì)照的方法觀察循經(jīng)辨證針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

103例腦卒中恢復(fù)期伴上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者均為2015年6月至2016年12月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組54例和對(duì)照組49例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型、病灶部位及發(fā)病部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意(2015018),臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR-10R-14005249。

表1 兩組治療前卒中類型、病灶部位及發(fā)病部位比較 (例)

表2 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》及國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診為初發(fā)腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程為1～6個(gè)月;③患肢及手無周圍神經(jīng)損傷或外傷性疾病;④年齡為40～80歲,性別不限;⑤意識(shí)清楚,能合作;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重疾病者;②精神失常或智力及認(rèn)知功能嚴(yán)重低下(MMSE評(píng)分＜16分),不能完成各項(xiàng)量表的測(cè)定者;③嚴(yán)重失語癥、不能配合治療及相關(guān)評(píng)定者;④顱內(nèi)壓增高、腫瘤、妊娠者;⑤診斷為痰濕蒙神、風(fēng)火上擾者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均給予腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物及康復(fù)治療,常規(guī)藥物包括抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制血糖等。

康復(fù)治療為運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、物理因子治療等。運(yùn)動(dòng)療法包括神經(jīng)促通技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),如患肢主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持及訓(xùn)練、橋式練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等,每次30 min。作業(yè)治療包括患肢肩胛骨的松動(dòng)訓(xùn)練、取物訓(xùn)練及手指伸展及抓握訓(xùn)練等,主要采用磨砂板、滾筒、多功能上肢訓(xùn)練系統(tǒng)等,設(shè)計(jì)不同的作業(yè)訓(xùn)練,每次30 min。物理因子治療采用神經(jīng)肌肉促通儀,刺激頻率為3～1000 Hz,上、下肢各15 min。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的物理治療師和作業(yè)治療師進(jìn)行上述康復(fù)治療,每日1次,每星期治療5次,連續(xù)治療4星期。

2.2 治療組

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)患者分為肝腎虧虛證、風(fēng)痰瘀阻證及氣虛絡(luò)瘀證。主穴取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、手三里、外關(guān)。肝腎虧虛證加太沖、太溪;風(fēng)痰瘀阻證加豐隆、合谷;氣虛絡(luò)瘀證加足三里、氣海。參照2006年《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)進(jìn)行穴位定位。每次單側(cè)取穴,先左后右行交替針刺。針刺操作參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》,常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.35 mm×25～75 mm毫針進(jìn)行針刺,百會(huì)平刺0.5～0.8寸;內(nèi)關(guān)行瀉法;水溝行雀啄法(眼球濕潤(rùn)為佳);三陰交行提插補(bǔ)法;極泉用提插瀉法,以有抽動(dòng)感和麻脹為度;尺澤、委中用提插瀉法致肢體出現(xiàn)抽動(dòng)感。余穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。留針30 min。

2.3 對(duì)照組

采用假針刺進(jìn)行治療。取治療組所取穴位旁2 cm處,避開周圍已知穴位及經(jīng)絡(luò)分布。常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×25 mm毫針淺刺入皮膚(1～4 mm),不要求得氣,留針30 min。

兩組均每星期治療5次,連續(xù)治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用上肢Fugl-Meyer(upper extremities motor function test of Fugl-Meyer assessment, U-FMA)[4-5]評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,U-FMA共10項(xiàng),總分為66分,分值越低表示運(yùn)動(dòng)能力越差。

采用Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(Wolf motor func- tion test, WMFT)[6]評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能,WMFT由15個(gè)項(xiàng)目組成,包括簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和復(fù)合功能動(dòng)作,分值越高表示運(yùn)動(dòng)質(zhì)量越好。

采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index, MBI)[7]對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定,MBI總分為100 分,分值越低表示功能障礙越嚴(yán)重。

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表(36-item short form health survey questionnaire, SF-36)[8]評(píng)定患者生存質(zhì)量,SF-36共36個(gè)條目、8個(gè)維度,分值越高表示生活質(zhì)量越好。

以上指標(biāo)兩組治療前后分別進(jìn)行評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用檢驗(yàn),組間比較用方差分析;重復(fù)測(cè)量的方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療前U-FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。治療組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05,＜0.01)。

表3 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)U-FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)WMFT評(píng)分比較

由表4可見,兩組患者治療前WMFT評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)WMFT評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。治療組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)WMFT評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。

表4 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)WMFT評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與對(duì)照組比較3)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)MBI評(píng)分比較

由表5可見,兩組患者治療前MBI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)MBI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)MBI評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。

表5 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.4 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較

由表6可見,兩組患者治療前SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)除社會(huì)功能、軀體疼痛評(píng)分外,其余各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)及組間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。

表6 兩組治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與對(duì)照組比較3)＜0.01,4)＜0.05

3.4 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組針刺部位出血1例,疼痛1例;對(duì)照組針刺部位出血1例。患者均能耐受,無需特殊處理。

4 討論

證候是中醫(yī)學(xué)獨(dú)有的概念,辨證論治為其特色與精髓。“證”與“治”密不可分,辨證的目的在論治。針刺則以辨證論治為核心,經(jīng)絡(luò)學(xué)說和藏象學(xué)說為基礎(chǔ),形成獨(dú)特的循經(jīng)辨證針刺治療,即整體觀下的個(gè)體化治療理念。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關(guān),因此醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)為中風(fēng)循經(jīng)辨證針刺之治法;循經(jīng)取穴即“經(jīng)脈所過,主治所及”,故本研究取督脈之百會(huì)、水溝,手陽明之手三里,手少陰之極泉,手厥陰之內(nèi)關(guān),手太陰之尺澤,手少陽之外關(guān),足太陰之三陰交,足太陽之委中,同時(shí)辨證分型予以配穴,觀察上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9-12]。根據(jù)“治病求本”的治療原則,腦為元神之府,督脈入絡(luò)腦,百會(huì)、水溝為督脈穴,具有醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣之功,且百會(huì)居巔頂,為各經(jīng)脈陽氣會(huì)聚之處,是治療中風(fēng)的重要穴位。三陰交為三經(jīng)交會(huì)穴,可補(bǔ)三陰、調(diào)氣血、滋補(bǔ)肝腎。外關(guān)是八脈交會(huì)穴,通陽維脈,可疏風(fēng)利脅、通經(jīng)活絡(luò)。

現(xiàn)代研究認(rèn)為早期、系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)干預(yù)能顯著減少中風(fēng)后各種并發(fā)癥,縮短病程,改善功能障礙。中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響了日常生活能力和生存質(zhì)量,《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》推薦物理治療、作業(yè)治療為常規(guī)康復(fù)措施,隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展,鏡像治療[13]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[14]及非侵入性腦刺激技術(shù)[15]等相繼被提出,但以上措施均不能有效地解決這一難題。針刺治療中風(fēng)有其獨(dú)特療效和優(yōu)勢(shì),如何與現(xiàn)代康復(fù)治療結(jié)合,促進(jìn)中風(fēng)患者上肢功能的恢復(fù),減少殘疾和殘障是中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)策略的目標(biāo)。

本研究綜合應(yīng)用循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療4星期后發(fā)現(xiàn),治療組較對(duì)照組U-FMA評(píng)分、WMFT評(píng)分、MBI評(píng)分及SF-36評(píng)分均明顯提高,上肢功能改善更顯著;3個(gè)月后隨訪,治療組仍優(yōu)于對(duì)照組,提示循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療是一種有效的康復(fù)措施,可顯著改善上肢功能障礙,且作用持續(xù)存在。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕微且無明顯差異。夏雋暉等[16]報(bào)道針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后抑郁具有安全、有效、費(fèi)用低廉的特點(diǎn),是較好康復(fù)策略。Chen X等[17]發(fā)現(xiàn)針刺增加了肢體與腦部的聯(lián)系,減少無關(guān)運(yùn)動(dòng)皮層和同側(cè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的代償,顯著促進(jìn)偏癱的恢復(fù)。LiL等[18]的循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為采用針刺治療中風(fēng)具有比不針刺或常規(guī)治療更好的臨床療效,值得推薦,但仍需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。針刺治療作用機(jī)制包括改善大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)的血液循環(huán);減少凋亡,促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù);改善腦部能量代謝;促進(jìn)腦功能重塑等。近期研究[19]發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)控大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層環(huán)路,誘導(dǎo)大腦內(nèi)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),廣泛抑制邊緣葉系統(tǒng)腦功能的活動(dòng),從而對(duì)全身多系統(tǒng)多器官進(jìn)行調(diào)節(jié)。

綜上所述,循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療有助于中風(fēng)后上肢功能的恢復(fù),能改善患者日常生活能力,提高生存質(zhì)量,值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性,沒有進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究,也未采用fMRI或PET等技術(shù)檢測(cè)大腦功能性的改變。因此,神經(jīng)影像學(xué)指導(dǎo)下的循經(jīng)辨證針刺多中心臨床研究是下一步的研究方向。

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-1,-1,-2,1,1,-1.

1.,430015,; 2.’,432300,

To investigate the effect of acupuncture plus rehabilitation training on upper limb functional recovery in convalescent stroke patients.One hundred and three convalescent stroke patients with upper limb motor dysfunction were randomized to a treatment group (54 cases) and a control groups (49 cases). Both group received conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group received along-meridian syndrome differentiation-based acupuncture and the control group, sham acupuncture. Upper limb Fugl-Meyer Assessment (U-FMA) score, the Wolf Motor Function Test (WMFT) score, the modified Barthel Index (MBI) score and the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) score were recorded in the two groups of patients before and at the end of treatment and at the 3-month follow-up.In the two groups there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before (＞0.05 or＜0.01). At the end of treatment and the 3-month follow-up there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score between the treatment and control groups (＜0.05 or＜0.01). The scores of SF-36 items except social functioning and bodily pain had statistically significant differences within the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before and between the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up (＜0.01 or＜0.05).Acupuncture plus rehabilitation training can markedly improve upper limb function in stroke patients.

Acupuncture therapy; Cerebral stroke; Upper limb function; Rehabilitation training; Upper limb Fugl-Meyer motor function; The Wolf Motor Function Test; The modified Barthel Index; The Short Form Health Survey

1005-0957(2018)01-0011-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0011

湖北省武漢中青年醫(yī)學(xué)骨干人才基金項(xiàng)目(武衛(wèi)計(jì)201363);人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助(2015192)

鄭嬋娟(1976—),女,副主任醫(yī)師

夏文廣(1974—),男,主任醫(yī)師

2017-09-28