劉萍 霍青

[摘要] 帕金森病病機以虛為主，虛可生痰生瘀，故痰瘀為其重要病理因素。痰瘀為臟腑虛損的病理產(chǎn)物，痰瘀形成阻于經(jīng)絡，致肝風內(nèi)動，腦髓、筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)運動障礙、肢體震顫等癥。因虛生瘀，因瘀益虛，瘀濁不去，則虛損難補。故祛瘀化痰法在帕金森病的治療中至關重要，臨床治療帕金森病應重視祛瘀化痰藥的應用。

[關鍵詞] 帕金森?。徊C；痰瘀；病理因素；祛瘀化痰

[中圖分類號] R277.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0135-04

[Abstract] The pathogenesis of Parkinson′s disease is deficiency， and viscera weak can produce the phlegm and blood stasis， so phlegm and blood stasis is the important pathologic factor. The phlegm and blood stasis is the pathological production of the viscera， and the phlegm and blood stasis are blocked in the meridians， the brain and muscles can't be nourished， then lead to movement disorder， body tremor and so on. Because of the deficiency， blood stasis appears， because of the blood stasis， the deficiency is more serious， if the blood stasis can't be moved， the deficiency is difficult to repair. Therefore， removing blood stasis and eliminating phlegm is very important in the treatment of Parkinson′s disease， and the application of removing blood stasis and eliminating phlegm medicine in treatment of Parkinson′s disease should be taken seriously in clinic.

[Key words] Parkinson′s disease； Pathogenesis； Phlegm and stasis； Pathological factors； Removing blood stasis and eliminating phlegm

帕金森病是臨床常見的一種嚴重危害中老年人健康的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，研究表明[1]，隨著我國人口老齡化及日益嚴重的環(huán)境污染，其發(fā)病率逐年增高。帕金森病一旦發(fā)生，呈進展性加重，尚無藥物可阻止病情進展，致殘率高，其癥狀尤其是非運動癥狀嚴重影響患者的行為、精神、日常生活能力及生活質(zhì)量[2]。至今，西醫(yī)對癥治療僅能控制其部分運動癥狀，對其非運動癥狀幾乎無效，且存在長期應用副作用大及藥效減退等問題[3]。中醫(yī)學對帕金森病的認識和治療源遠流長，歷代醫(yī)家對其多有闡述，積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)代研究表明[4]中藥聯(lián)合西藥應用，可提高臨床療效，減少西藥的毒副作用，延緩病程進展，尤其對帕金森病的非運動癥狀具有較好的改善作用。依據(jù)帕金森病的癥狀特點，中醫(yī)學將其歸為“振掉”“顫振”等范疇，病機以虛為主，虛則生痰生瘀，且帕金森病病程漫長，臨床癥狀復雜紛繁，治療起來極為困難，符合中醫(yī)“頑病多痰”“久病多瘀”的特點，故痰瘀是其常見的病理因素。本文就痰瘀在帕金森病中的致病作用及祛瘀化痰法在臨床中的應用進行探討。

1 痰瘀阻絡致帕金森病的理論淵源

中醫(yī)古代文獻中未明確提出帕金森病病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有震顫、強直、步態(tài)慌張等類似帕金森病的癥狀記載?！鹅`樞·邪客》曰“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)機關，不得屈伸，故拘攣也”，提出瘀血阻滯脈絡可致肢體僵硬、不得屈伸?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T痙項強，皆屬于濕”，“痙”“強”為僵硬、強直之意，痰濕同類，認為痰濕阻滯為肢體僵硬、強直的重要原因。在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上，后世醫(yī)家對顫證的病因病機進行了一定的研究。宋代《太平惠民和劑局方》一書中記載有“……或少力顫掉，血脈凝澀，肌肉頑痹，遍身疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，筋脈拘攣，不得屈伸”“顫掉”“轉(zhuǎn)側(cè)不利”“拘攣”，與帕金森病癥狀類似，并指出血脈凝澀即瘀血可致顫掉。金元醫(yī)家危亦林于《世醫(yī)得效方》中曰“風痰壅盛，四體重著……或拘攣，麻痹顫掉”，其認為風痰阻滯于內(nèi)，可致肢體重著、拘攣、震顫。后至明清時期，對顫證的研究進入高峰期，對其病因病機進行了深入探討。明代孫一奎認為顫振與痰火、腎虛有關，其在《赤水玄珠》中提出顫振病機為“上實下虛，實為痰火，虛則腎虧”。明代汪機認為顫證為痰火阻滯、氣血不能濡養(yǎng)筋脈所致，其在《醫(yī)學原理》中曰“有因痰火塞窒經(jīng)隧，有氣血不能引導，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈”。清代趙獻可認為風邪挾痰阻于脈絡，絡脈不暢可出現(xiàn)震顫等類似帕金森病的癥狀。清代張璐亦指出痰濕結(jié)滯于中為顫振的重要發(fā)病原因之一。以上論述均指出痰瘀阻絡為帕金森病的重要病理機制，痰濁、瘀血阻于脈絡，阻滯氣機，氣血運行不暢，筋脈骨節(jié)失其濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)肢體僵硬，筋脈拘攣、震顫等癥。

痰濁、瘀血雖是帕金森病單獨的致病因素，但二者常相兼為患，所謂“痰挾瘀血，遂成窠囊”。中醫(yī)理論認為，精微物質(zhì)滯留體內(nèi)日久則為痰為瘀，為五臟虛損不能運化的結(jié)果。從現(xiàn)代醫(yī)學看，細胞的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常，產(chǎn)生有形的病理性產(chǎn)物，如破損的細胞器、異常聚集的蛋白質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，皆屬于中醫(yī)中的痰濁瘀血之邪。帕金森病中路易小體的形成即是蛋白代謝的異常，錯誤折疊的α-突觸核蛋白大量堆積形成了路易小體，導致線粒體功能障礙和氧化應激，激活小膠質(zhì)細胞，引發(fā)免疫炎性反應，局部缺血缺氧，血流障礙，最終導致多巴胺神經(jīng)元的死亡，此與中醫(yī)痰瘀證的現(xiàn)代生物學研究相一致[5-6]。因此將痰瘀阻絡認為是帕金森病的重要發(fā)病機制，不僅有古代文獻的支持，亦與現(xiàn)代研究帕金森病的局部病理表現(xiàn)相一致。

2 帕金森病責之本虛，諸虛皆可生痰瘀

帕金森病多發(fā)于中老年人，隨著年齡的增長，腎氣漸衰，腎為五臟陰陽之根本，腎虛則各個臟腑的生理功能皆會衰退，運化不足，累及氣血陰陽出現(xiàn)虧虛。帕金森病發(fā)病以虛為本，而以肝、脾、腎及氣、血、陰、陽的虧虛為主[7]。諸虛動力不足，無力推動津血運行、化生，血與津液的運行失常，致痰瘀形成。痰瘀形成后會進一步加重諸臟氣血虧損，因虛致瘀，因瘀益虛，虛實夾雜，病情纏綿難愈。

腎為元氣之根，氣血運行的動力在于腎氣的推動，腎精虧虛，元氣不足，津血運行無力，停而為痰為瘀。精少不能化血，五臟六腑不得濡養(yǎng)，血脈滯澀，津虧血枯而成瘀。脾腎虧虛，氣血化生無源，氣血虧虛，血行不暢而為瘀；脾腎虧虛，津液不歸正化，代謝失常，停留體內(nèi)則為痰。脾虛精微物質(zhì)不化，瘀積體內(nèi)則為痰瘀。腎虛不能滋養(yǎng)肝血，肝之陰血虧虛，疏泄失常，氣機不暢，津血不行而為痰瘀。腎為陰陽之根本，脾為氣血生化之源，脾腎既虛，則氣血陰陽俱虛。氣虛推動無力，則血與津液不能正常運行輸布，氣虛則血瘀痰凝。陽虛為氣虛之甚，血得溫則行，津得溫則化，陽氣虛衰，無力溫煦、推動，津血運行遲緩，最終成為痰瘀。陰血對臟腑、經(jīng)脈有濡養(yǎng)的作用，陰血不足，津液虛少，血液濃縮，脈道滯澀，血行不利而為瘀。故帕金森病雖以虛為主，但諸虛皆可生痰瘀，痰瘀阻絡是帕金森病發(fā)生發(fā)展的重要病機之一。

3 痰瘀阻滯，可致肝風內(nèi)動

帕金森病之顫、痙、強皆為風動之象，風為“肝本木氣所化”，多責之于肝的功能失調(diào)，臨床稱之為肝風內(nèi)動，“諸風掉眩，皆屬于肝”，故歷代醫(yī)家多從肝風治療本病。瘀血和內(nèi)風的產(chǎn)生密切相關，瘀血生風的理論由來已久。《素問·調(diào)經(jīng)論》即有血行不暢、經(jīng)絡痹阻、筋脈失養(yǎng)而致內(nèi)風的描述，朱丹溪認為中風證為瘀血、痰熱所致，虞摶、楊仁齋等分則別提出“血瘀致?！焙汀梆鰷恍校阅苎灐钡恼擖c。何紹奇[8]明確提出了“血瘀生風”的概念，認為其主要表現(xiàn)為手足顫動，屈伸不利。劉昭純等[9]則進一步發(fā)展了“瘀血生風”的理論，認為其是帕金森病的重要病理機制之一。以上論述皆說明了瘀血是導致風氣內(nèi)動的重要病理因素，其根本病機在于瘀血阻塞經(jīng)絡，腦髓失充，筋脈失潤而動風?！肚Ы鹨健わL眩》中云：“痰熱相感而動風?！敝斓はJ為“半身不遂，大率多痰”，痰可致中風。《丹溪心法·中風》中亦有“濕土生痰，痰生熱，熱生風”之謂。以上論述皆提示痰濁和內(nèi)風的產(chǎn)生密切相關，痰濁能夠?qū)е嘛L氣內(nèi)動[10]。肝風內(nèi)動，風木乘克脾土，脾虛不能運化津液而成痰，痰形成后與風兼夾為患，或痰濁內(nèi)蘊，郁而化熱，熱而生風，風火痰熱阻于經(jīng)絡，遂發(fā)震顫?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者雖多以震顫為主要表現(xiàn)，但運動遲緩、活動笨拙是其診斷標準，若僅有震顫則不能診斷為帕金森病。因此肝風為本病之標，并不是主要病機，痰瘀內(nèi)阻，致肢體僵硬、屈伸不利為其主要病機之一。

4 痰瘀阻滯，可致腦髓、筋脈失養(yǎng)

《素問·痿論》曰“宗筋束骨而利機關也”，筋脈為肝之所主，喜柔不喜剛，分布廣泛，維絡周身，約束骨骼，滑利關節(jié)，在人體運動中起重要作用。腦為人身之主宰，人體的一切思維知覺運動皆由腦所主。腦高居于上，自腦發(fā)出的腦氣筋遍布全身，與腦共同主持人體感覺運動等活動[11]。帕金森病主癥為運動笨拙、遲緩、肢體拘攣、屈伸不利，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要病理表現(xiàn)為中腦黑質(zhì)的病變，故其病位在于腦與筋脈。筋稟肝氣而為用，賴于肝血的濡養(yǎng)。腦為髓海，腎主骨生髓，腦髓賴于腎精充養(yǎng)。腦髓、筋脈得腎精、肝血濡養(yǎng)，則腦之功能正常，伎巧可出[12]，筋脈柔和，肢體柔軟而不僵硬，則運動自如，輕勁有力。

痰瘀是肝腎虧虛、五臟虛損的病理產(chǎn)物，痰瘀形成后阻于肢體、筋脈、腦絡。腦絡受阻，肝腎之精及氣血難以上達，腦髓不得濡養(yǎng)，其主司運動、思維、神志功能失常，則會出現(xiàn)肢體震顫、運動笨拙、遲緩、表情呆滯、反應遲鈍等表現(xiàn)。痰瘀阻于體內(nèi)，經(jīng)絡不通，筋脈不得肝之氣血濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)拘攣、僵硬、震顫的癥狀。同時肝腎兩臟亦需氣血源源不斷的供給，才能保持其精血的充足，痰瘀阻滯于內(nèi)，氣血不能歸于肝腎，肝腎虧虛，即使應用大量滋補肝腎之品，亦難化為氣血精微補養(yǎng)肝腎，所謂“瘀濁不去，新血難生”，甚至滋膩之品可能加重氣滯，致痰瘀益重。因此帕金森病雖以肝腎虧虛為發(fā)病基礎，但痰瘀為其關鍵病理因素，痰瘀不除，肝腎精血難補，腦髓、筋脈不得濡養(yǎng)，則震顫、拘攣、運動遲緩笨拙之癥難除。

5 痰瘀阻絡致帕金森病的臨床研究

帕金森病的震顫為固定位置的震顫，肌強直為錐體外系齒輪樣肌張力增高，同時可引起關節(jié)運動困難、遲緩，隨意運動減少。此外患者常見頑固性的麻木、疼痛，思維意識失常，出現(xiàn)抑郁、焦慮、反應遲鈍、記憶減弱，甚則愚笨呆傻之癥，同時多見自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)口角流涎、口中黏膩、頭暈、嗜睡等癥，兼見面色晦暗，惡心納差，舌質(zhì)紫黯苔厚膩、脈弦澀，這皆為中醫(yī)中痰瘀阻絡的表現(xiàn)。帕金森病發(fā)病機制復雜，且隨著病情進展，其臨床癥狀愈加繁多，目前關于其證型分布的研究較多，各家觀點各不相同，尚無統(tǒng)一的辨證分型。《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準》及《中醫(yī)內(nèi)科學》中均提到了痰瘀致病的證型。盛慧敏等[13]對帕金森病證候的現(xiàn)代文獻進行分析，結(jié)果顯示痰濕阻絡型及血瘀阻絡型的出現(xiàn)頻次僅次于肝腎陰虛型及氣血兩虛型。楊寧等[14]對300例帕金森病患者病機證素分布規(guī)律進行分析，認為肝腎陰虛是該病發(fā)生的病理基礎，風痰瘀阻為中心病理環(huán)節(jié)，疾病的早、中、晚期皆可見到風、痰、瘀之象。黃健庭[15]對僵直少動型帕金森病患者進行研究，認為其證候類型主要分脾腎氣虛、水濕瘀阻型、肝腎陰血虧虛、瘀血阻絡型、脾腎陽虛、痰濕瘀阻型，病性要素以痰濕、血瘀、氣虛、陽虛為主。羅瑞靜等[16]通過對帕金森病古今文獻的分析，認為其病性要素虛以陰虛、氣虛、血虛為主，實則以風、痰、瘀為主。張永超等[17]以“虛氣留滯”論述帕金森病的病因病機，虛氣為諸氣虧損、肝腎虧虛，留滯為氣滯、痰濁、瘀血、內(nèi)風毒損?；羟嗟萚18]認為肝腎虧虛、痰瘀阻絡為帕金森病的重要發(fā)病機制，且痰瘀阻絡型出現(xiàn)的頻次僅次于肝腎陰虛型。帕金森病為老年性疾病，《中醫(yī)老年病學》提出“老年病病機特點除多虛，多臟受損外，多痰、多瘀、多風是使老年病病機復雜多變的重要原因，也是老年病虛實夾雜的病機變化中的重要方面”。由此可見，盡管帕金森病有不同的臨床分型，但痰瘀阻絡是其重要的發(fā)病類型，痰瘀互結(jié)是帕金森病發(fā)生、發(fā)展和加重的重要根源，是本病的病機核心之一。

6 祛瘀化痰法治療帕金森病的臨床應用

《金匱要略》中治療手足顫掉之方劑再甦丹即以活血化瘀藥為主，孫思邈以三石澤蘭丸通血脈、熄肝風，李中梓認為“治風先治血，血行風自滅”，《醫(yī)學入門》中以活血通經(jīng)湯治療手足攣急之顫證，皆提出了活血化瘀法可治療顫證?！额櫴厢t(yī)案》提出了“化痰熄風”法治療內(nèi)風挾痰證，《醫(yī)學綱目》中以治痰茯苓丸治人常抽掣戰(zhàn)掉，至于盞物不舉，《證治準繩·雜病》中以導痰湯夾竹瀝治顫振因痰而作者，此皆以化痰祛風法而治顫。由于痰瘀內(nèi)阻是促進病情發(fā)展變化的中心環(huán)節(jié)，因此祛瘀化痰法應為貫穿本病治療始末的治療大法。痰瘀得除，血行暢通，內(nèi)風自滅，腦髓、筋脈得以濡養(yǎng)，腦髓充盈，筋脈柔和，則風熄顫止，肢體運動靈活自如。

痰瘀可致衰老，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“五臟不堅”“脈不通”不能盡天年的論述，所謂脈不通即為內(nèi)生痰瘀所致。衰老是帕金森病的重要發(fā)病因素，帕金森發(fā)病機制中異常蛋白質(zhì)的聚集、氧化應激、細胞凋亡亦是衰老的表現(xiàn)，考慮帕金森病的發(fā)病機制說明帕金森病患者多有痰瘀的表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明[19]，祛瘀化痰中藥可通過調(diào)控細胞自噬、促進異常聚集蛋白質(zhì)的降解、抗氧化應激、抗凋亡等作用發(fā)揮神經(jīng)保護作用從而延緩衰老，因此在帕金森病的治療中應重視祛瘀化痰法的應用。

有研究[13]對帕金森病所用方劑的治法進行分析，結(jié)果顯示化痰散結(jié)法和活血化瘀法方劑的應用僅次于滋補肝腎法?；羟嗟萚20-22]、龐可心[23]認為肝腎虧虛、痰瘀阻絡為帕金森病的主要病機，以水木和寧方結(jié)合西藥治療，可較好地改善患者的僵直、震顫等運動癥狀及抑郁、失眠、便秘等多種非運動癥狀，且可減少西藥的用量，緩解西藥的不良反應。解冰川等[24]發(fā)現(xiàn)補腎祛瘀化痰之補腎益腦方能降低帕金森病患者血清白細胞介素-1β、白細胞介素-6、丙二醛水平，升高超氧化物歧化酶水平，具有抗氧化應激、減輕炎性反應的作用。石菖蒲主要成分β-細辛醚對帕金森病模型大鼠腦部多巴胺神經(jīng)元具有保護作用，可提高腦部多巴胺及酪氨酸羥化酶的含量，其作用可能是通過JNK/Bcl-2通路抑制自噬、促進中腦α-突觸核蛋白的降解、升高酪氨酸羥化酶的表達、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量實現(xiàn)的[25]。白芍為治療帕金森病的常用藥物，其主要成分芍藥苷可同時上調(diào)自噬和泛素蛋白酶體途徑，促進α-突觸核蛋白的降解，減輕氧化應激反應，增強細胞活力，從而發(fā)揮對PC12細胞的神經(jīng)保護作用[26]。滌痰湯可通過調(diào)控凋亡相關基因Bcl-2和Bax的表達，發(fā)揮抗凋亡作用，減少多巴胺能神經(jīng)元的丟失，從而發(fā)揮其治療帕金森病的作用[27]。大量臨床及實驗研究顯示，從痰瘀論治帕金森病，運用祛瘀化痰中藥改善帕金森病中醫(yī)證候，取得了良好的療效。

7 小結(jié)

綜上所述，痰瘀貫穿帕金森病發(fā)生、發(fā)展的各個階段，疾病初期，本虛之象并不突出，痰瘀等標實為主要的病理因素，疾病后期或年老體弱者，本虛之象逐漸明顯，虛實夾雜而致病情纏綿，漸進加重。痰瘀既是臟腑虧虛的病理產(chǎn)物，又是引起肢體拘攣、震顫，運動遲緩、笨拙的重要因素，痰瘀阻絡為發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。治療帕金森病在補益臟腑虧虛的同時重視祛瘀化痰之法可以取得更好的臨床療效，不僅可以改善患者的運動癥狀，還可以改善患者的非運動癥狀。臨床應用祛瘀化痰藥治療帕金森病亦有較強的藥理學證據(jù)支持。因此臨床應重視痰瘀在帕金森病中的致病作用及祛瘀化痰法的應用。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：張瑜杰）