顏世昌 王鑫強 成婷婷

[摘要] 目的 觀察發(fā)散式體外沖擊波治療跖筋膜炎的臨床效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)方式。 方法 將2016年7月～2017年3月在南京明基醫(yī)院骨科門診連續(xù)治療的符合納入標準的60例患者依照隨機數(shù)字表法隨機分為沖擊波治療組和傳統(tǒng)治療組（對照組），每組30例。沖擊波組采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，沖擊波壓強2.5～4.0 bar，每次治療2000次沖擊，每周1次，共3次。對照組外敷氟比洛芬巴布膏聯(lián)合跖筋膜拉伸鍛煉。比較兩組治療前、治療后1、4、12、24周的視覺模擬評分（VAS），治療前和末次隨訪時美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）足功能評分，并比較兩組治療結束后24周的優(yōu)良率。 結果 在治療結束后1、4、12、24周時沖擊波組VAS評分均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。在治療結束24周后沖擊波組功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。沖擊波組整體優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 兩種治療方式對跖筋膜炎的疼痛及功能改善均有效果，但發(fā)散式體外沖擊波治療跖筋膜炎的效果優(yōu)于外用非甾體鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合跖筋膜拉伸訓練的傳統(tǒng)治療方式，是一種治療跖筋膜炎的新選擇。

[關鍵詞] 發(fā)散式體外沖擊波；跖筋膜炎；視覺模擬評分

[中圖分類號] R686 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0066-04

[Abstract] Objective To observe whether the clinical effect of radial extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis is better than conventional treatment therapy. Methods A total of 60 patients underwent treatment continuously from July 2016 to March 2017 were included in this study. All patients were randomly divided into radial extracorporeal shock wave group and traditional treatment group （control group）， with 30 cases in each group. Patients in radial extracorporeal shock wave group underwent radial extracorporeal shock wave， with pressure of 2.5-4.0 bar， 2000 impacts each time， one time per week and 3 times totally. The control group was treated with topical solution for Flurbiprofen Cataplasms combined with plantar fascia stretching exercise. The visual analogue scale （VAS） of the two groups was compared before treatment， and 1， 4， 12 and 24 weeks after treatment. The AOFAS scores before treatment and at the end of follow-up were compared between the two groups. The overall superior rate were compared between the two groups after treatment for 24 weeks. Results The VAS scores in the shock wave group were all lower than those in the control group after treatment for 1， 4， 12， and 24 weeks， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The function score of shock wave group was higher than that of the control group at 24 weeks′ follow-up， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment for 24 weeks， the overall superior rate of the shock wave group was also higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both therapies can reduce pain and improve the ankle functions for plantar fasciitis patients， but the effect of radial extracorporeal shock wave is significantly better than the traditional treatment of non steroidal anti-inflammatory drugs combined with plantar fascia stretching training， is a new choice for the treatment of plantar fasciitis.

[Key words] Radial extracorporeal shock wave； Plantar fasciopathy； Visual analogue scale

跖筋膜炎是一種足底的無菌性炎癥，又稱之為足底筋膜炎，典型表現(xiàn)為足跟疼痛，嚴重時站立甚或休息也有疼痛感[1-2]，疼痛位置通常較固定，絕大多數(shù)位于足跟正中或偏內(nèi)側(cè)，少部分伴有足跟周圍疼痛，是一種常見的疾病，受累人群占11%～15%[3]。引起跖筋膜炎的原因并未完全明確，可能與體重增加、行走及爬樓梯的次數(shù)增加、硬性地面接觸過多或鞋底偏硬、女性長期穿高跟鞋、足部畸形及足病有一定關聯(lián)。跖筋膜炎給患者日常生活帶來困擾，在長期遷延不愈時更易給患者帶來較重的心理負擔。

近年來，發(fā)散式體外沖擊波在治療跖筋膜炎的應用愈加廣泛，許多的研究都證實其行之有效[4-7]，而臨床中更常用的是非甾體抗炎藥聯(lián)合拉伸訓練等傳統(tǒng)方式。目前關于發(fā)散式?jīng)_擊波與傳統(tǒng)方式治療跖筋膜炎效果比較的報道較少，本研究比較了兩者之間的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年3月于南京明基醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科門診就診的符合納入標準的患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表分為沖擊波組和傳統(tǒng)治療組（對照組），每組各30例。納入患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批。其中男31例，女29例；年齡20～76歲，平均（45.22±13.68）歲；病程1～24個月，平均（5.8±4.9）月；體重指數(shù)（BMI）為（25.7±2.1）kg/m2。兩組年齡、性別、病程、BMI等差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：主訴為足跟疼痛尤其是行走痛，在骨科門診確診為跖筋膜炎；年齡20～76歲；BMI為18.5～30.1 kg/m2，病程≥1個月，患者同意配合研究且簽署知情同意書，具備配合完成相關調(diào)查表格和評分的能力。

排除標準：治療前3個月內(nèi)接受過抗炎止痛藥物治療，接受過跖筋膜拉伸訓練、針灸、小針刀等任何理療及藥物治療者；足部結構異常如扁平足、高弓足等；治療部位破潰或有糖尿病足患者，凝血功能障礙患者。

1.3 治療方法

沖擊波組采用發(fā)散式體外沖擊波治療儀（深圳龍之杰公司，型號L2510）進行治療。治療前先進行體檢確定壓痛點并記號筆標記大體位置，消毒皮膚后涂抹耦合劑，調(diào)整模式為單次沖擊并根據(jù)患者反饋確定治療靶點。然后調(diào)節(jié)參數(shù)為頻率7 Hz，單次治療總沖擊次數(shù)為2000次，初始壓強為2.5 bar，根據(jù)患者反饋逐步上調(diào)至其能接受的最大壓強。一共治療3次，治療間隔1周。治療后當天根據(jù)患者個人有無灼痛感等予以冰敷措施，除此不做其他任何特殊處理。

對照組為外敷氟比洛芬巴布膏（北京泰德，規(guī)格40 mg，生產(chǎn)批號：602233-02），每天2貼，每帖使用12 h，持續(xù)9 d。同時從治療開始第1天即進行跖筋膜拉伸訓練，方法如下：①熱身訓練：將網(wǎng)球放在足底施加一定壓力后前后左右反復滾動30 s，每組10次，每天3組；②跖筋膜拉伸訓練：坐位，下肢伸直，雙手持一繃帶繞過足趾后盡力背伸踝關節(jié)。持續(xù)10 s后放松5 s，每組10次，每天3組；③跟腱拉伸訓練：在有扶手的臺階站立，以前足立于臺階，中后足盡力下沉，持續(xù)10 s，每組10次，每天3組。上述拉伸訓練持續(xù)時間3周。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者在治療結束后第1、4、12、24周隨訪時視覺模擬評分（VAS）[4]以及末次隨訪時美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）足功能評分[7]。疼痛評分是在長度為10 cm的VAS評分尺上患者根據(jù)自我評估劃記號標記疼痛程度讀取長度得到，0記為無痛，10記為劇痛。功能評分以量表形式勾選各項后計算總分。在統(tǒng)計AOFAS踝后足功能評分優(yōu)良率時，分為優(yōu)（90～100）、良（75～89）、可（50～74）、差（<50），優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/（優(yōu)+良+可+差）×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。病程非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評分比較

兩組每個隨訪時間點的VAS評分，沖擊波組均低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 AOFAS踝后足功能評分比較

在末次隨訪時，AOFAS踝后足評分，沖擊波組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 AOFAS踝后足功能評分優(yōu)良率比較

在末次隨訪時，沖擊波組AOFAS踝后足功能評分優(yōu)12例、良15例、可3例；對照組優(yōu)5例、良12例、可13例。沖擊波組優(yōu)良率高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表4。

2.4 不良反應比較

所有患者均完成療程并獲得隨訪，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

跖筋膜炎是骨科常見的慢性疼痛性疾病，在癥狀初起時往往不能引起足夠重視，很多患者因而病情遷延數(shù)月甚至數(shù)年，疼痛越來越明顯，功能障礙也越來越嚴重[8]。其典型的疼痛通常發(fā)生在起床后下地行走或從休息位站立時，而運動一段時間后疼痛反而有所減輕。考慮其與休息狀態(tài)時跖筋膜放松呈松弛狀態(tài)，而負重時筋膜為維持足弓形態(tài)呈緊張狀態(tài)而受到牽拉有關，在適應從休息到工作狀態(tài)的轉(zhuǎn)變后，疼痛反而會有所減輕[1]。

跖筋膜炎在臨床上常采用非甾體抗炎藥物聯(lián)合跖筋膜拉伸訓練等方法進行治療，但該方法效果并不盡如人意[3]。近些年，沖擊波因其在治療骨骼肌肉系統(tǒng)慢性疼痛的效果良好而引起關注，但其機制尚未完全明確。Ogden等[9]研究認為沖擊波的生物學效應主要有以下三個方面：機械效應、壓電效應、空化效應。它將能量傳遞到深部組織，通過造成組織微小創(chuàng)傷，誘導局部新生血管形成而改善局部微循環(huán)，刺激機體組織重啟及加速修復。并且還能通過高頻沖激局部組織而提高痛閾，減輕患者疼痛感受[10]。筆者也觀察到?jīng)_擊波治療后的患者在治療結束后多反饋行走時比治療前輕松，證實其有即時效果。相關研究報道，沖擊波介導炎性反應以促進組織修復[11-12]。沖擊波以上幾種機制，緩解疼痛癥狀治愈疾病，這為其治療跖筋膜炎提供了理論基礎。

體外沖擊波作為一種新興的無創(chuàng)治療方法，已獲得美國FDA的批準用于治療多種肌肉肌腱疾病。目前已有許多關于體外沖擊波治療岡上肌腱鈣化性肌腱炎、骨質(zhì)疏松癥、骨性關節(jié)炎、骨不愈合等疾病的文獻報道[12-14]，并有成為跖筋膜炎的常用治療方法及初始治療選擇的趨勢[15]。

體外沖擊波治療跖筋膜炎有良好效果，但是關于其與抗炎止痛藥物聯(lián)合跖筋膜拉伸訓練的效果比較的報道較少[15]。本試驗驗證了單獨應用發(fā)散式體外沖擊波治療跖筋膜炎的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。并且，在治療結束后1、4、12、24周時沖擊波組VAS評分低于對照組，在末次隨訪時AOFAS踝后足功能評分高于對照組，優(yōu)良率亦高于對照組，這證實了體外沖擊波治療跖筋膜炎能夠很好地緩解疼痛，促進功能恢復，提高生活質(zhì)量。但是其修復組織慢性損傷是一個緩慢的過程[16]，其癥狀的明顯緩解大多在治療后1～3個月，這在治療時需要和患者進行良好溝通。值得一提的是，本研究受試者一般資料的總體VAS評分為（4.48±1.03）分，遠低于國內(nèi)外文獻報道的均值（6～8分）[8]，這也許與受試者個人對VAS評分理解和主觀因素有較大關系。

雖然已證實體外沖擊波對許多肌肉骨骼系統(tǒng)疾病治療有效，但是其壓強參數(shù)設定，治療靶點選擇、頻次等均未有定論[13，17]。對跖筋膜炎而言，絕大多數(shù)患者痛點明確，容易定位。此外本研究根據(jù)單次沖擊時患者反饋來定位，沖擊至病變點位時患者常描述有明顯酸脹感。在研究中，沒有使用局部麻醉藥物。因為患者均能耐受治療，且有文獻報道在治療部位進行局部麻醉對治療效果有負面效應。據(jù)此，不建議在體外沖擊波治療前行局部麻醉[18]。基于之前的認知，認為提供足夠大的能量是提高體外沖擊波治療效果的有效方法，并且在病程早期開始進行治療會取得更好的療效[19]。本研究選擇從低能量開始，讓患者適應這一過程，并根據(jù)患者自身感受來逐步調(diào)整到患者能承受的最大值。足底部位因有較厚的脂肪墊，幾乎所有患者在適應后都能接受3.5 bar以上壓強。在本研究中，僅觀察到1例足底局部淤青，可能與其使用4.0 bar的較大壓強有關，但并未觀察到血腫、疼痛加劇等，說明其安全性較高。盡管體外沖擊波副作用少見且多不嚴重，但還是禁用于孕婦、惡性腫瘤及凝血功能障礙患者，選擇治療點時注意避開大神經(jīng)、大血管及脊髓部位?？傮w而言，關于頻率、壓強、單次沖擊次數(shù)、治療間隔時間等參數(shù)的最優(yōu)選擇，還需要設計多中心、大樣本、隨機對照試驗來進一步確定。

綜上所述，應用發(fā)散式體外沖擊波治療跖筋膜炎比臨床上常用的抗炎止痛藥物聯(lián)合跖筋膜拉伸訓練更為有效，功能恢復更佳，并且其治療方法簡便，使用安全，單次治療耗時短，較拉伸訓練而言患者更容易堅持完成療程，這為跖筋膜炎治療提供了新的選擇。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：金 虹）