明葛東，朱鴻喜，陳 晨，戴文文，孟德誠(chéng)，張圣祥，李 炳

(1.鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城，224002；2.淮安市婦幼保健院)

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒常見(jiàn)的消化道畸形，臨床表現(xiàn)為嬰兒期食奶后出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，可危及患兒生命，一旦明確診斷，需及時(shí)手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)曾是治療CHPS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，此術(shù)式自開(kāi)展以來(lái)，不斷發(fā)生變化，最先經(jīng)右上腹橫切口，后改進(jìn)為臍上小切口，但此手術(shù)入路創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)腹腔臟器生理性干擾明顯，術(shù)后切口容易形成瘢痕且并發(fā)癥較多。自Alain等[2]1991年報(bào)道首例腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)以來(lái)，腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用于CHPS，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，但安全性、臨床療效仍缺乏足夠認(rèn)證。2013年6月至2016年12月我們收治43例CHPS，分別行腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)(laparoscopic pyloromyotomy，LP)及經(jīng)臍上小切口幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)(open pyloromyotomy，OP)，現(xiàn)對(duì)比分析兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2016年12月共收治診斷明確的43例CHPS患兒，按家長(zhǎng)意愿分為L(zhǎng)P組與OP組。其中LP組18例患兒中男14例，女4例，14～42 d，平均(29±2.34) d；體重3.1～4.9 kg，平均(3.61±1.39) kg；OP組25例患兒中男18例，女7例；15～40 d，平均(28±2.69) d；體重3.0～5.2 kg，平均(3.82±1.24) kg。兩組患兒臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。43例患兒中39例有典型CHPS表現(xiàn)，表現(xiàn)為出生后2～3周食奶后出現(xiàn)嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物不含膽汁，吐后患兒求食欲強(qiáng)烈。其中18例合并營(yíng)養(yǎng)不良，25例合并低鈉、低鉀性堿中毒，4例合并吸入性肺炎，1例合并先天性心臟病。術(shù)前患兒均行B超檢查，4周以上足月兒B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：幽門(mén)管長(zhǎng)>15 mm，幽門(mén)肌厚度≥4 mm[1]；對(duì)于4周以下的新生兒、早產(chǎn)兒，尤其3周以下，B超檢查幽門(mén)肌厚度>3 mm，幽門(mén)管長(zhǎng)度>14 mm，且幽門(mén)狹窄指數(shù)>0.5，即可診斷為肥厚性幽門(mén)狹窄[5]。本組3例新生兒術(shù)前超聲檢查不能明確診斷，改行上消化道造影檢查，提示幽門(mén)管呈鳥(niǎo)嘴征，同時(shí)伴有胃擴(kuò)張。術(shù)前水合氯醛糖漿鎮(zhèn)靜后觸診，37例患兒右上腹可觸及橄欖樣包塊。

1.2 手術(shù)方法 兩組患兒入院后行胃腸減壓、禁食、肌注維生素K1、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療，以糾正因長(zhǎng)期嘔吐導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前有吸入性肺炎的患兒，予以抗感染治療。術(shù)前臍部備皮、開(kāi)塞露通便，氣管插管全身麻醉。LP組:患兒取仰臥位，胸部略墊高，顯示器置于患兒頭端，術(shù)者立于患兒右側(cè)，助手立于左側(cè)。臍窩做縱行5 mm切口，開(kāi)放入腹，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg。確診后直視下分別于雙側(cè)腹直肌外緣平臍位置穿刺3 mm Trocar，右側(cè)置入幽門(mén)切開(kāi)刀，左側(cè)置入無(wú)損傷抓鉗(圖1)。助手用無(wú)損傷抓鉗鉗夾胃竇前壁近幽門(mén)處無(wú)血管區(qū)固定幽門(mén)，向外旋轉(zhuǎn)，充分暴露幽門(mén)前無(wú)血管區(qū)，術(shù)者由右側(cè)Trocar置入幽門(mén)切開(kāi)刀，自幽門(mén)管胃端向十二指腸端切開(kāi)部分肌層(圖2)，幽門(mén)鉗分離至黏膜層(圖3)，使黏膜膨出(圖4)，自胃管內(nèi)注入40～60 ml空氣，腹腔鏡下見(jiàn)氣體通過(guò)順利，無(wú)漏氣，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后排出CO2氣體，解除氣腹，縫合皮下組織，用醫(yī)用膠粘合皮膚切口。OP組：患兒取仰臥位，墊高胸部，臍上做小切口，逐層入腹，將幽門(mén)管提出切口，于前壁無(wú)血管區(qū)縱行切開(kāi)漿肌層，用幽門(mén)分離鉗充分撐開(kāi)肌層使黏膜膨出，檢查黏膜無(wú)破損后將幽門(mén)還納腹腔，逐層關(guān)腹。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況及復(fù)發(fā)等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

兩組患兒術(shù)后均痊愈，無(wú)死亡病例。與OP組相比，LP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LP組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，而OP組術(shù)后3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例切口裂開(kāi)，1例應(yīng)急性潰瘍，經(jīng)治療后均恢復(fù)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均恢復(fù)良好，食奶正常，無(wú)復(fù)發(fā)。LP組腹壁瘢痕細(xì)微，其中10例術(shù)后腹壁無(wú)可視性疤痕，OP組術(shù)后疤痕明顯。

圖1 臍窩、雙側(cè)腹直肌外緣平臍位置穿刺Trocar 圖2 幽門(mén)前無(wú)血管區(qū)切開(kāi)幽門(mén)肌

圖3 幽門(mén)鉗分離至黏膜層 圖4 黏膜充分膨出

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(d)體重(kg)LP組1814429.0±2.343.61±1.39OP組2518728.0±2.693.82±1.24t值0.181.2680.496P值0.670.2120.623

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)LP組27.12±4.918.21±1.323.35±0.860OP組38.26±2.2112.01±1.036.15±1.223χ2/F值8.992-10.6108.3460.841P值0.0000.0000.0000.360

3 討 論

CHPS是新生兒常見(jiàn)消化道畸形之一，由于幽門(mén)肌肥厚增生，導(dǎo)致胃出口梗阻，其發(fā)病率為0.15%～0.4%[6]，男女發(fā)病率約為4∶1[7]，發(fā)病年齡為2～6周，尤以生后2～5周[8]最為明顯，其最佳治療方式是行幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)典方式是經(jīng)右上腹橫切口或臍上小切口施術(shù)，但因其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔臟器生理性干擾明顯，術(shù)后常因患兒哭鬧、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致切口裂開(kāi)等，目前腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越被廣泛接受。本研究中，18例行腹腔鏡手術(shù)，安全可靠，療效確切，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、術(shù)中出血少、損傷小、術(shù)后疤痕小、康復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更容易被患兒家長(zhǎng)接受。因此，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高與普及，尤其新型兒童專(zhuān)用器械的不斷研發(fā)，腹腔鏡手術(shù)已成為治療肥厚性幽門(mén)狹窄的首選術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)外許多小兒外科診療中心已將腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)作為治療肥厚性幽門(mén)狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。

本研究中，腹腔鏡組打開(kāi)臍孔后，僅需在雙側(cè)腹直肌外緣穿刺兩枚3 mm Trocar，手術(shù)結(jié)束后只需縫合臍環(huán)，其余切口無(wú)需縫合，用醫(yī)用膠粘合，縮短了開(kāi)、關(guān)腹時(shí)間，同時(shí)也減少了術(shù)中對(duì)患兒的打擊。腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，無(wú)需將幽門(mén)提出切口外操作，對(duì)腹腔臟器干擾小，因此LP組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于OP組。LP組術(shù)后無(wú)切口裂開(kāi)及嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，而OP組切口較大，術(shù)前許多患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良，腹壁較薄，術(shù)后又因疼痛、饑餓等原因引起哭鬧，導(dǎo)致腹壓增高，容易出現(xiàn)切口裂開(kāi)，不利于術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究OP組25例中2例出現(xiàn)術(shù)后切口裂開(kāi)，裂開(kāi)率為8.0%；文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)放手術(shù)后切口裂開(kāi)率為3.3%～14.8%[12-14]，本組患兒均行抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)、疊形膠布固定后好轉(zhuǎn)。OP組中1例患兒幽門(mén)肌肥厚明顯，包塊較大，經(jīng)幽門(mén)鉗多次反復(fù)鉗夾才將包塊提出腹腔外，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后第2天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，量多，予以胃腸減壓、禁食、靜脈輸注奧美拉唑及止血藥等治療3 d后好轉(zhuǎn)。而在腔鏡下操作，則可完全避免此情況的發(fā)生。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，但腹腔鏡組患兒術(shù)后切口美觀，恢復(fù)明顯優(yōu)于臍上小切口組，更容易被患兒家長(zhǎng)接受。

通過(guò)回顧分析18例腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)的臨床資料，我們體會(huì)：(1)患兒入院即行胃腸減壓、禁食，以防止嘔吐窒息及吸入性肺炎的發(fā)生。術(shù)前靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂；(2)術(shù)中患兒取仰臥位，胸部略墊高，以利暴露幽門(mén)，顯示器置于患兒頭端；(3)新生兒腹壁較薄，Trocar易滑脫，可采用縫扎法將其固定于腹壁，防止反復(fù)脫出，影響手術(shù)操作；(4)助手應(yīng)鉗夾胃竇前壁近幽門(mén)處無(wú)血管區(qū)，并適當(dāng)向外旋轉(zhuǎn)，以固定幽門(mén)，以利幽門(mén)管無(wú)血管區(qū)的充分暴露；(5)切開(kāi)幽門(mén)肌時(shí)建議采用點(diǎn)切法，防止操作時(shí)誤傷，將幽門(mén)刀外露2 mm，沿幽門(mén)管縱軸方向點(diǎn)狀連續(xù)做2～3個(gè)切口，再用幽門(mén)撐開(kāi)器插入點(diǎn)狀切口內(nèi)，先輕微旋轉(zhuǎn)，再分離，分離肌層時(shí)用力一定要均勻；(6)幽門(mén)肌分離是否充分的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ostlie等[15]建議術(shù)中幽門(mén)肌切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)2 cm。術(shù)中我們首先將幽門(mén)肌肥厚最嚴(yán)重部位完全切開(kāi)，充分分離黏膜層，直至黏膜膨出平切口，見(jiàn)切口兩端肌層逐漸變薄，漿膜層切口近幽門(mén)塊邊緣，則表明肌層已完全分離；(7)術(shù)中分離幽門(mén)肌時(shí)，雖然選擇無(wú)血管區(qū)，但難免會(huì)有少許出血，一般無(wú)需特殊處理；(8)判斷黏膜有無(wú)損傷：方法一，腹腔鏡直視下察看黏膜，如果黏膜層充分膨出，一般無(wú)損傷；如果黏膜層塌陷，則表明黏膜有損傷；方法二，胃管常規(guī)注入40～60 ml空氣，進(jìn)行鼓氣試驗(yàn)，腹腔鏡下見(jiàn)氣體通過(guò)順利，無(wú)溢氣，則表明黏膜無(wú)損傷。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)治療CHPS安全、有效，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)安全、可行，值得臨床推廣。

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