田 嘉 金 潔 郭 莉 張魯峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

左心輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)利用泵血裝置驅(qū)動(dòng)左心室血液流入主動(dòng)脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[1]，通常用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復(fù)以及心力衰竭的永久治療[2、3]。我院2018年2月行冠脈旁路移植加左室輔助裝置植入術(shù)1例，為我院心外科和“久安心”人工心臟項(xiàng)目專家共同完成的我國具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的首例人工心臟臨床試驗(yàn)[經(jīng)我院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批(D2017117)]?，F(xiàn)就手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，體重70 kg?；颊?年半前因勞累后胸悶憋氣、伴夜間陣發(fā)性呼吸困難進(jìn)行冠脈造影檢查，提示“冠心病，左主干+三支病變”，心功能Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%，選擇保守治療，此后每半年復(fù)查超聲心動(dòng)圖，提示左心室持續(xù)增大[左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)從59 mm升高到72.8 mm]，LVEF降低(從32%降至23%)，心功能Ⅲ級(jí)，為手術(shù)收入院。心肌代謝顯像提示：①左心室心腔明顯擴(kuò)大，心尖段、部分前壁心尖段、后側(cè)壁中段及部分前側(cè)壁中段、后側(cè)壁基底段、小部分前側(cè)壁基底段心肌血流灌注嚴(yán)重受損，心肌代謝正常，提示為冬眠心肌，約占左心室面積40%，約占血流灌注減低總面積的93%。心尖部血流灌注與心肌代謝嚴(yán)重受損，提示透壁性梗死心肌，約占左心室面積3%。②左心室整體收縮功能嚴(yán)重受損。③左心室機(jī)械收縮同步性差，考慮缺血性心肌病。術(shù)前診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，不穩(wěn)定心絞痛，竇性心律，左右心房、左心室增大，心功能Ⅲ級(jí)(NHYA分級(jí))；②高血壓2級(jí)(很高危)；③2型糖尿病。

2018年2月12日手術(shù)。連接監(jiān)護(hù)，右上肢16G靜脈通路連接加溫輸液裝置，右側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，右鎖骨下靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管。經(jīng)食道超聲進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，提示LVEF 17%，左房及左室未探及血栓，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低?；颊呷∑脚P位，全身麻醉。體外循環(huán)準(zhǔn)備。經(jīng)胸骨正中切口鋸開胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，肝素化后遠(yuǎn)端離斷待用。固定器局部固定心臟，切開前降支，置入1.75 mm分流栓，7-0 Prolene線端側(cè)吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)遠(yuǎn)端于前降支(LAD)，檢查乳內(nèi)動(dòng)脈逆向血流完好，6-0 Prolene線局部固定乳內(nèi)動(dòng)脈，搏動(dòng)良好。切開左室后支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側(cè)吻合于左室后支。切開后降支，置入2.0 mm分流栓，將大隱靜脈側(cè)側(cè)吻合于后降支。切開回旋支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側(cè)吻合于回旋支。升主動(dòng)脈應(yīng)用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動(dòng)脈。經(jīng)升主動(dòng)脈及腔房管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管至左室。放置左室輔助裝置。心表降溫后，選心尖薄弱部切開，將左室輔助泵帶氈片縫合至心尖部切口，升主動(dòng)脈使用側(cè)壁鉗，將連接輔助泵的人工血管縫合至升主動(dòng)脈，人工血管壁以生物補(bǔ)片包裹止血，撤除側(cè)壁鉗。復(fù)溫，左心引流，輔助泵轉(zhuǎn)速8000次/min，20 J除顫一次心臟復(fù)跳，竇性心律，循環(huán)穩(wěn)定，逐步減體外循環(huán)流量至停機(jī)。停機(jī)后輔助泵轉(zhuǎn)速調(diào)至980次/min，漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)(CI)4.4 L/min，血氧飽和度(SvO2)91%，體外循環(huán)血壓92/68 mm Hg，肺動(dòng)脈壓40/15 mm Hg。檢查旁路血管血流充盈良好，魚精蛋白中和肝素。充分止血后，留置引流管，逐層縫合傷口，帶氣管插管返回ICU。手術(shù)時(shí)間393 min，總出量2420 ml(出血1500 ml，尿量920 ml)，總?cè)肓?500 ml(晶體液1700 ml，膠體液500 ml，自體血回輸500 ml，紅細(xì)胞2800 ml，血漿1000 ml)。

術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，LVEF升至39%，撤除心室輔助裝置，術(shù)后第6天拔除氣管插管，7天拔除引流管，10天拔除漂浮導(dǎo)管，21天轉(zhuǎn)回普通病房。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天對(duì)患者及其家屬進(jìn)行訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境及注意事項(xiàng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并與病房護(hù)士進(jìn)行協(xié)作下的回訪與訪視提升工作效率，減少訪視工作重復(fù)性和對(duì)病患的打擾，對(duì)整體護(hù)理水平與手術(shù)效果有顯著提升。加強(qiáng)護(hù)護(hù)之間的溝通交流，并對(duì)圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)有更深入的掌握。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 安排業(yè)務(wù)熟練，對(duì)心臟手術(shù)配合極為嫻熟的巡回和器械護(hù)士。此例手術(shù)為新開展術(shù)式，要與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，熟悉手術(shù)步驟和解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況做到心中有數(shù)，隨機(jī)應(yīng)變。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備 根據(jù)麻醉醫(yī)生的麻醉計(jì)劃，準(zhǔn)備全麻藥物、麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、尼卡地平等血管活性藥，碳酸氫鈉、氯化鉀、硫酸鎂、鹽酸利多卡因等體外循環(huán)用藥，配制臺(tái)上的血管保護(hù)液，尼卡地平、硝酸甘油、肝素鹽水，注意與器械護(hù)士核對(duì)劑量、名稱。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)給予抗生素，手術(shù)進(jìn)行3 h后給第二組抗生素。

2.1.4 器械準(zhǔn)備 器械護(hù)士備齊常規(guī)心臟器械，胸骨鋸、心臟基礎(chǔ)器械、旁路移植器械，特殊物品如側(cè)壁鉗、氈片、墊片、各種型號(hào)Prolene縫線、無菌冰屑、滌綸編織線。常規(guī)心臟手術(shù)需要擺放2輛無菌車，此例另備1輛無菌車放置心室輔助系統(tǒng)，做好植入前準(zhǔn)備。

2.1.5 體位擺放與皮膚護(hù)理 患者取仰臥位，后背墊薄胸枕以便暴露術(shù)野，頭部墊頭圈，防止頸部過伸，雙上肢用布單包裹自然貼于體側(cè)。注意管路、接頭的保護(hù)，防止術(shù)中打折脫落，不可讓其直接接觸患者皮膚，身下墊體位墊和變溫毯。

2.1.6 心室輔助裝置的準(zhǔn)備 巡回護(hù)士將導(dǎo)線連接到控制器，檢查控制器泵的轉(zhuǎn)速框顯示為“0”，代表正常；將泵完全浸泡于5%的葡萄糖溶液中，使其充滿血泵，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)血泵入口使其殘余氣體排盡；接通電源，根據(jù)預(yù)設(shè)值啟動(dòng)血泵，運(yùn)轉(zhuǎn)3 min，試運(yùn)行正常。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 合理使用靜脈通路 輸血時(shí)避免從此通路給藥，及時(shí)更換輸血器，防止濾網(wǎng)堵塞影響使用；泵入血管活性藥物如多巴胺等時(shí)要盡量從中心靜脈給藥，因其對(duì)血管刺激較大，如果從外周靜脈給藥要定時(shí)觀察血管，避免藥液外滲，刺激血管[4]。

2.2.2 留置尿管并監(jiān)測(cè)尿量 導(dǎo)尿管一端置于透明瓶里，放在容易觀察的位置，準(zhǔn)確記錄尿量并作為轉(zhuǎn)機(jī)前、中、后的依據(jù)。

2.2.3 注意室溫調(diào)節(jié)，安置直腸測(cè)溫探頭 經(jīng)肛門插入體溫探頭，連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。體外循環(huán)開始后室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至19 ℃，復(fù)溫時(shí)調(diào)至22～24 ℃，調(diào)節(jié)水箱溫度至38 ℃。

2.2.4 連接人造血管 器械護(hù)士將無菌人造血管置于準(zhǔn)備車上，用7號(hào)慕絲線打結(jié)固定，用固定環(huán)將人造血管卡在血泵的出口上，并縫針固定，從人造血管向泵內(nèi)注入肝素鹽水，邊注入邊拍打泵體，使氣體排出，直至充滿血泵，并用無損傷鉗夾閉人造血管，確保無空氣。注意人造血管易被夾壞，要使用無損傷鉗，且張力不可過大，浸泡在生理鹽水中不得超過5 min。

2.2.5 泵的植入 器械護(hù)士遞側(cè)壁鉗夾升主動(dòng)脈，在心包腔內(nèi)墊入濕紗布抬高心臟，充分暴露心尖部，在距心尖部1 cm處的四周做間斷褥式縫合，遞2-0帶墊片Prolene線縫6～8針，縫線分為3組，遞11號(hào)尖刀在心尖部切一小口，血管鉗擴(kuò)張，遞套有旋切刀的球囊導(dǎo)尿管，通過心尖部切口插入左心室，遞12 ml生理鹽水，旋切刀切除心尖部肌肉，可見膨出的球囊，抽出6 ml鹽水，將血泵的心室置入部分插入左心室，分別將心尖四周的縫線縫在血泵的吻合環(huán)上，做升主動(dòng)脈切口，將人造血管與升主動(dòng)脈左端側(cè)吻合，遞4-0 Prolene線做連續(xù)縫合，吻合完畢遞排氣針頭排氣。

2.2.6 冠脈旁路移植配合 游離乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，器械護(hù)士遞蚊式鉗、靜脈剪刀、7號(hào)線結(jié)扎，遞浸濕尼卡地平與肝素鹽水的小紗布包裹乳內(nèi)動(dòng)脈，血管夾夾住乳內(nèi)動(dòng)脈末端。注射乳內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)液，防止動(dòng)脈痙攣。遞前向剪刀將游離好的乳內(nèi)動(dòng)脈斷端與前降支吻合，遞7-0 Prolene縫做連續(xù)端側(cè)吻合。將取好的大隱靜脈放入肝素水中備用，在靜脈遠(yuǎn)心端套上靜脈沖洗頭做標(biāo)志。協(xié)助醫(yī)生包扎下肢，遞彈力繃帶，注意肢端血運(yùn)松緊適宜。遞冠狀動(dòng)脈固定器，巡回護(hù)士另外準(zhǔn)備一吸引器連接固定器。遞靜脈剪游離動(dòng)脈，剝離出動(dòng)脈壁，選定狹窄段遠(yuǎn)端部位，遞15號(hào)圓刀、冠脈尖刀切開動(dòng)脈，再遞前向剪刀擴(kuò)大動(dòng)脈切口，1.5號(hào)探條探查遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的通暢度，將備好型號(hào)的血管分流栓置入吻合口，遞一助手肝素鹽水澆注，使手術(shù)野清晰。將大隱靜脈分別與后降支、回旋支用7-0 Prolene線做端側(cè)吻合。用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動(dòng)脈，遞2-0滌綸編織線做荷包縫合，硅膠管導(dǎo)鉤固定，遞穿刺針穿刺，用鑰匙鎖緊ENCLOSE裝置，遞11號(hào)尖刀及打孔器在主動(dòng)脈壁上打孔，遞6-0 Prolene線做端側(cè)吻合。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) 專人專車專梯，及時(shí)有效安全地將病人轉(zhuǎn)入ICU。管道固定穩(wěn)妥，監(jiān)測(cè)設(shè)備完善且電源充足，備好搶救設(shè)備，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。做好詳細(xì)的交接記錄并確認(rèn)簽字。做好家屬的溝通工作，減少意外的發(fā)生。減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中等待時(shí)間，清除通道中的垃圾和障礙物，減少搬動(dòng)次數(shù)及顛簸。

2.3.2 監(jiān)測(cè) 除常規(guī)心電監(jiān)測(cè)觀察生命體征外，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)改變及心排血量的變化。通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓來評(píng)價(jià)右心室功能，及早發(fā)現(xiàn)由于有效循環(huán)血量不足或右心室功能不全而引起的左心室前負(fù)荷不足導(dǎo)致的軸流泵無法正常工作[2,3]。確保搶救設(shè)備到位，一旦輔助裝置工作出現(xiàn)問題立即采用人工裝置。

2.3.3 嚴(yán)密觀察泵的各種參數(shù) 包括泵率、泵量及泵的波形及工作模式，每小時(shí)記錄導(dǎo)管壓力、泵電流數(shù)值、泵流速、凈化液流速。若發(fā)現(xiàn)異常即刻告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3.4 防止術(shù)后感染 術(shù)后預(yù)防性滴注抗生素。嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換導(dǎo)管及敷料，如有紅腫、分泌物多，病人主訴疼痛等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

2.3.5 術(shù)后活動(dòng) 因留置深靜脈置管、漂浮導(dǎo)管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管，患者取平臥位或床頭抬高<30°，患側(cè)下肢制動(dòng)，不能彎曲。每2小時(shí)被動(dòng)按摩，指導(dǎo)患者做曲趾運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。定時(shí)評(píng)估雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色。妥善固定穿刺處導(dǎo)管，并記錄管路外露長(zhǎng)度。

3 討論

本例心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作精細(xì)復(fù)雜，沒有以往經(jīng)驗(yàn)借鑒，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求較高，需要護(hù)理人員具備較強(qiáng)的專業(yè)技能，熟練掌握心臟手術(shù)的配合要點(diǎn)，了解麻醉體外循環(huán)相關(guān)知識(shí)，熟悉掌握各類藥物藥理特性、劑量、使用方法、不良反應(yīng)。對(duì)一些特殊用藥如肝素、魚精蛋白的給藥時(shí)機(jī)和方法要特別注意[4]。尤其是魚精蛋白，其作用是中和肝素，臨床上常會(huì)引起不良反應(yīng)，如血壓下降、氣道壓升高、心率減慢，一旦出現(xiàn)要迅速停止注射及對(duì)癥處理，備好腎上腺素，必要時(shí)重新建立體外循環(huán)。體外循環(huán)期間要維持灌注壓，防止血流動(dòng)力學(xué)改變影響臟器灌注。降溫后皮膚溫度快速下降，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加，要特別注意防護(hù)。手術(shù)過程中，需密切觀察病情變化情況，及時(shí)清點(diǎn)用物，做好相應(yīng)的記錄。此外，護(hù)理人員要具備良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出不足，不斷提高配合水平。