浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

宋恩邸 劉 擎 陳霞波1△

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和高代謝亢進(jìn)為主的臨床綜合征，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病之一，以煩躁、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)等為主要臨床表現(xiàn)。[1]隨著日益增長的生活壓力，甲亢的患病率呈逐年增長的趨勢。目前，西醫(yī)治療甲亢主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘以及手術(shù)治療為主，然而三者均不能對甲亢進(jìn)行有效的病因治療，以致于甲亢治療后往往存在復(fù)發(fā)率高、副作用多、手術(shù)創(chuàng)傷大等不良反應(yīng)[2]。與之相比，中醫(yī)秉承“辨證施治、治病求本”的治療原則往往取得較好的治療效果，現(xiàn)筆者將近5年中醫(yī)藥治療本病的進(jìn)展作如下綜述。

病因病機(jī)

1.情志失調(diào)，肝郁為主

中醫(yī)本無甲亢病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可隸屬于祖國醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。對于其病因病機(jī)歷代醫(yī)家各有闡述。《三國志·魏書》有“發(fā)憤生癭”之言，《集驗(yàn)方》亦有“息氣結(jié)癭”之語，《諸病源候論》記載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！笨梢姡糯t(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到憂郁惱怒等情志失調(diào)易導(dǎo)致癭病的發(fā)生。及至近代，景錄先[3]與李賽美[4]均認(rèn)為情志不調(diào)是促使本病發(fā)生的重要因素。悲哀惱怒，郁傷肝氣，肝失條達(dá)，郁結(jié)于內(nèi)，易致水液輸布失常，加之肝氣郁久化火，灼液成痰，結(jié)于頸前而發(fā)此病。

2.飲食失宜，脾傷為先

沈金鰲云：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，……往往生結(jié)囊如癭?！敝斓は嘣啤鞍`氣先須斷濃味”，指出飲食失宜是引起癭病發(fā)生的重要因素之一。脾為后天之本，氣血生化之源，主一身水液之運(yùn)化。飲食不潔，嗜食膏粱厚味、刺激辛辣之品，易致脾氣受損，脾失健運(yùn)，水液停聚，郁結(jié)成痰，阻滯氣血，痰氣瘀交結(jié)于頸前，發(fā)為癭病[5]。

3.素體陰虧，肝腎為本

甲亢是一種虛實(shí)夾雜的疾病，先天不足，素體陰虛，加之情志、外感等致病因素，易致肝腎功能失調(diào)，發(fā)為本病[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家錢秋海[7]認(rèn)為甲亢的基本病機(jī)為氣陰兩虛、肝失條達(dá)，肝脾腎為主要病變臟腑，痰濁、濕熱、瘀血等致病因素共見乃成虛實(shí)夾雜之證。魏子孝[8]和王立琴[9]均認(rèn)為甲亢是一個(gè)多臟腑病變的疾病，其中尤以心、肝、腎陰虛為本。心陰不足，肝陰虧虛，腎陰虛耗，臟腑、機(jī)體失于濡養(yǎng)，復(fù)因情志不遂，氣機(jī)不暢，痰氣瘀阻，結(jié)于頸前，發(fā)為癭病。

綜上所述，歷代醫(yī)家對于甲亢病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖各有側(cè)重，但總體認(rèn)為甲亢病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，病位多及心肝脾腎，情志不遂、痰氣瘀互結(jié)等致病因素貫穿于疾病發(fā)展始終。

治法治則

《外科正宗·癭瘤論》記載“癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，故設(shè)理氣化痰、活血行氣之法?！度驑O一病證方論》指出“夫血?dú)饽郎?，結(jié)癭瘤者”，故多用理氣化痰消癭之藥?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上又提出新的論點(diǎn)。劉尚義[10]認(rèn)為癭病日久，兼夾失治誤治，皆可傷陰，故臨證堅(jiān)持“陰虛為本，養(yǎng)陰為先”的治療思想。謝鳴[11]強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，重視補(bǔ)養(yǎng)脾胃，調(diào)燮陰陽，主張臨證診療應(yīng)當(dāng)慎用苦寒或陰柔的藥物。樸春麗[12]基于“久病入絡(luò)學(xué)說”提出“毒損癭絡(luò)”的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，以解毒通絡(luò)消癭為基本治則。故針對癭病的治療應(yīng)始終堅(jiān)持化痰、消癭、散結(jié)的基本原則，根據(jù)病情，或攻，或補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正有機(jī)結(jié)合，以期標(biāo)本同治。

中醫(yī)藥治療

1.分型論治

辨證論治是中醫(yī)的獨(dú)特診斷方法，通過“望聞問切”對疾病進(jìn)行綜合的歸納、分析，確定相應(yīng)的治療方法，是對疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)。目前，中醫(yī)藥治療甲亢的辨證分型尚無統(tǒng)一的論述標(biāo)準(zhǔn)，近代醫(yī)家在不斷的臨床實(shí)踐中，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出了不同的辨證分型原則。林蘭[13]首次將甲狀腺歸屬奇恒之腑的范疇，并認(rèn)為本病是由于甲狀腺“助肝疏泄”功能失調(diào)而引起的虛實(shí)夾雜之證，故將本病辨證為“疏泄失調(diào)，肝郁化熱；火熾風(fēng)動(dòng)，乘土侮心；灼津傷氣，氣陰兩虛；肝郁氣滯，痰聚血瘀；氣隨津脫，真陽衰微”五型。高益民[14]將甲亢辨證分為“氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型”四型，分別予“理氣化痰、清利濕熱、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰”之法。黃仰模[15]將甲亢辨證分為以下四型：(1)陰虛氣郁化火證，治擬疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱，方用柴胡舒肝散或四逆散合消瘰丸加減；(2)陰虛陽亢痰氣交結(jié)，治擬清熱養(yǎng)陰，行氣化痰，方用半夏厚樸湯合消瘰丸加減；(3)痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)證，治擬消痰散結(jié)，活血通經(jīng)，方用桂枝茯苓丸合黃連溫膽湯加減；(4)氣陰兩虛頑痰阻絡(luò)證，治擬益氣養(yǎng)陰，祛痰通絡(luò)，方用麥門冬湯合生脈散加減。

綜上可知，現(xiàn)代醫(yī)家對于甲亢的臨床辨證分型雖各有專屬，但總體不離氣滯、痰濁、血瘀、陰虛。治療上，在以疏肝理氣化痰、益氣養(yǎng)陰活血為主的同時(shí)，不忘標(biāo)本兼治，注重局部與整體的有機(jī)結(jié)合。

2.分期論治

甲亢的病情演變是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過程，初期以氣郁為主，情志不遂，憂郁惱怒，以致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯化火，灼液成痰，結(jié)于頸前，發(fā)為癭?。患爸林衅?，火熱之象漸甚，上灼心陰，下劫肝腎，陰虛之癥盡顯；病程遷延至后期，素體正氣不足、氣陰兩虛于內(nèi)，氣滯、痰凝、血瘀等實(shí)邪交阻于外，共成虛實(shí)夾雜之病。故前期治擬清肝瀉火之法，中期以滋陰降火為主，后期偏重益氣養(yǎng)陰，由于氣滯、痰凝、血瘀貫穿于疾病發(fā)展始終，全程不忘輔以理氣化痰、消癭散結(jié)[16]。卜獻(xiàn)春[17]將甲亢按照初期和后期辨證論治，初期以肝郁化火，痰氣相搏為主，故首要治肝，次則治痰，其中清肝化痰用龍膽瀉肝湯加減，疏肝化痰用逍遙散合二陳湯加減，平肝化痰用天麻鉤藤飲合半夏白術(shù)天麻湯加減。后期以脾腎虧虛為主，其中以氣陰不足較為多見，故治擬健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰，同時(shí)兼顧痰瘀火毒，其中補(bǔ)腎健脾、益氣化痰用補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)腎養(yǎng)陰、化痰祛瘀用參麥地黃湯加減。董振華[18]認(rèn)為甲亢早期多為肝郁氣滯、氣陰兩虛，故治擬疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰，常用四逆散合生脈散加減治療；中期以陰虛火旺、肝陽上亢為主，治宜滋陰降火、平肝潛陽，常用當(dāng)歸六黃湯加減；晚期多傷及心脾腎，以心脾兩虛、脾腎不足最為明顯，治擬補(bǔ)益心脾，溫陽育陰，常用歸脾湯、保元湯合四逆湯加減治療。

綜合各醫(yī)家針對甲亢的分期治療經(jīng)驗(yàn)可知，一般認(rèn)為甲亢前期多為肝氣郁滯，中、后期以氣郁化火、肝脾腎陰虛為主。故治療上前期多以理氣疏肝解郁為主，后期則以清肝化火、益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)化痰消癭貫穿于治療始終。

3.專方專用

于志強(qiáng)[19]認(rèn)為甲亢的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系最為密切，因此臨床診療中將“調(diào)肝”作為診療甲亢的關(guān)鍵，并自擬經(jīng)驗(yàn)方“甲亢煎”，該方由白芍、木瓜、烏梅、茯苓、白術(shù)等15味藥物組成，縱觀全方，謹(jǐn)守病機(jī)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以“酸泄肝木”為主，融強(qiáng)金制木、培土榮木、理氣化痰、平肝熄風(fēng)為一爐，用于臨床，常取得可喜療效。張?jiān)s[20]認(rèn)為本病發(fā)于“精明失養(yǎng)”，首次提出“甲亢之本在于腦”，自擬純中藥制劑“甲安合劑”，該方可有效抑制甲狀腺素的分泌，降低血清中T3、T4的水平及腦組織、心肌細(xì)胞的耗氧量，以多靶向治療為特色，體現(xiàn)健腦寧心、柔肝滋腎法的治療法則，臨床有效率達(dá)90%。侯淑芳[21]等將80例甲亢患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各40例，對照組予甲巰咪唑口服治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰消甲方，治療8周后發(fā)現(xiàn)治療組在改善患者心悸不寧、煩躁易怒、消瘦、寐差等癥狀，以及提高患者生活水平方面，優(yōu)于對照組(P<0.01)。

4.中西醫(yī)結(jié)合

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。張曉輝等[22]按照數(shù)字表隨機(jī)法將90例甲亢患者分為研究組和對照組各45例。研究組予甲巰咪唑片口服治療，觀察組在研究組的基礎(chǔ)上加用酸棗仁湯合小柴胡湯加減治療，8周為一療程，治療3個(gè)療程。結(jié)果顯示：觀察組45例甲亢患者中，治愈23例，有效18例，無效4例，總有效率為91.1%，明顯高于對照組的71.1%(P<0.05)。同時(shí)，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組的發(fā)生率為4.4%，明顯低于對照組的20%(P<0.05)。郭立東[23]用海藻消癭湯聯(lián)合甲巰咪唑片治療甲亢患者56例，與單純口服甲巰咪唑片的對照組56例相比，治療組總有效率為94.6%，明顯高于對照組的73.2%。易佳佳[24]等將78例甲亢患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各39例，對照組予他巴唑治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方甲亢湯，療程為3個(gè)月。治療后發(fā)現(xiàn)，治療組與觀察組相比，觀察組患者治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組的71.79%(P<0.05)。張曉軍[25]將112例痰火內(nèi)擾、肝郁脾虛型甲亢患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各56例，對照組予甲巰咪唑片治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減治療。治療8周后發(fā)現(xiàn)，觀察組在改善血FT3、FT4、TSH程度方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組的總有效率為89.3%，明顯高于對照組的73.2%(P<0.05)。

由此可見，遵照多種途徑所采用的中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面已經(jīng)取得理想效果，二者在相互協(xié)同的基礎(chǔ)上彌補(bǔ)了單一治療的不足，同時(shí)也為中醫(yī)藥治療甲亢拓展新思路。

其他療法

1.針灸治療

劉晶巖等[26]選用主穴中脘、氣海、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、水突等治療甲亢患者34例，并根據(jù)辨證分型選取配穴，采用毫針瀉法，隔日1次，20 次為一療程，連續(xù)治療4～5個(gè)療程，治療后發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺腫大及眼部癥狀都有一定好轉(zhuǎn)。付曉敏[27]基于經(jīng)絡(luò)理論選取“氣癭穴”作為治療甲亢的主穴，予以顫針圍刺法，同時(shí)選取配穴(內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、太沖)，并佐以耳穴壓豆(神門、心、肝、腎、脾、胃、內(nèi)分泌)，臨證治療中，對于改善甲亢患者的甲狀腺功能、提高機(jī)體免疫功能、緩解癥狀、改善體征方面常取得較好療效。

2.穴位敷貼

穴位敷貼是通過藥物直接刺激穴位的一種治療方法，因其“簡、便、廉、效”等優(yōu)勢，逐漸用于臨床診療。曾艷麗[28]等將100例甲亢患者隨機(jī)分為兩組，對照組予西藥甲巰咪唑治療，觀察組予甲巰咪唑聯(lián)合穴位敷貼(足三里、三陰交、神門、太沖、內(nèi)關(guān))，療程為2個(gè)月。治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者的血激素水平較治療前均有所改善,且觀察組的總有效率為98%，明顯高于對照組的78%(P<0.05)。

3.中藥外敷

王世紅[29]將50例甲亢患者分為觀察組和對照組，對照組26例予丙硫氧嘧啶治療，觀察組24例予自擬中藥外敷方聯(lián)合中醫(yī)辨證分型中藥內(nèi)服治療，療程為6個(gè)月。研究顯示：觀察組療程短且有效率達(dá)87. 5% ，而對照組有效率 46.2%，兩組間有顯著差異性(P<0.05)。

含碘中藥的討論

運(yùn)用含碘中藥治療癭病最早可追溯到戰(zhàn)國時(shí)代，及至明清時(shí)期已經(jīng)形成了相對完善的治療體系，同時(shí)大量含碘復(fù)方在臨床實(shí)踐中得以運(yùn)用。直至近代，有學(xué)者[30]將含碘中藥大致分為兩類：一類是含碘量較多的中藥，如海藻、昆布等 ；另一類是含碘量較少的藥物，如浙貝、夏枯草、木通、黃藥子、玄參等。與此同時(shí)，隨著對甲亢生理病理認(rèn)識(shí)的不斷深入以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，代芳[31]提出癭病并不僅僅等同于甲亢，還應(yīng)包括單純性甲狀腺腫大、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。因此，對于是否繼續(xù)使用含碘中藥治療甲亢，現(xiàn)代學(xué)者主要存在以下幾種意見：一是依然采用含碘量較高的中藥當(dāng)作主要藥物；二是不再對其加以使用；三是只采用含碘量較低的中藥；四是依據(jù)病情，合理選用含碘藥物[32]。何麗莎[33]等認(rèn)為由碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫、良性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以使用富碘中藥進(jìn)行治療；而對于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘中藥。黃淑玲[34]認(rèn)為Graves甲亢并非由碘缺乏而引起，大量使用含碘中藥會(huì)加重甲亢病情，因此在臨證治療中應(yīng)盡量避免使用昆布、海藻等含碘豐富的“消癭”中藥，但可適當(dāng)選用生牡蠣、浙貝母、香附等含碘量少的中藥。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在治療由缺碘引起的甲狀腺疾患中，含碘中藥在緩解患者臨床癥狀方面確有療效，但在臨證治療中也應(yīng)根據(jù)病情的輕重、病程的長短合理選用?；疾〕跗?，可適當(dāng)選用含碘中藥以消癭散結(jié)、化痰軟堅(jiān)；及至后期，患者火熱之征已顯，陰虛之象已露，應(yīng)以清熱養(yǎng)陰益氣為主，此時(shí)應(yīng)少用，或者不用含碘中藥[35]。

總結(jié)與展望

甲狀腺功能亢進(jìn)可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。近年來，中醫(yī)藥治療甲亢已經(jīng)取得了長足進(jìn)展，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對甲亢病因病機(jī)的研究得到了不斷豐富，各類專方驗(yàn)方在臨證治療中也取得了可喜療效，尤其是在改善甲亢癥狀、提高人體免疫力、降低并發(fā)癥等方面取得了預(yù)想的效果。與此同時(shí)，針灸、中藥外敷等中醫(yī)特色治法在臨證診療中也得到廣泛的應(yīng)用，使得中醫(yī)藥治療甲亢不僅僅局限于中藥內(nèi)服，拓寬了中醫(yī)藥的治療方法。但是，針對甲亢的中醫(yī)藥治療仍存在許多亟待解決的問題：(1)對于本病的診治，缺乏統(tǒng)一的臨床辨證分型及治療原則。同時(shí)，對于甲亢治療后療效的評判也缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)。(2)各醫(yī)家針對本病的自擬方，對于其藥物組成及用量過分依賴醫(yī)家自身臨床經(jīng)驗(yàn)，使臨床缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)。(3)對于含碘中藥的使用，尤其對于毒副作用較大的中藥，缺乏相關(guān)的藥理毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)，故而難以界定有效劑量的使用范圍，這使臨床用藥存在著極大的不便。

對于上述問題，筆者作出以下展望：(1)應(yīng)盡快商榷出符合臨床實(shí)際的統(tǒng)一辨證分型，建立統(tǒng)一的療效評價(jià)及用藥標(biāo)準(zhǔn)，使臨床診療更加規(guī)范化、科學(xué)化。(2)加快對于含碘中藥的藥理學(xué)研究，尤其是毒副作用較大的中藥，應(yīng)當(dāng)盡快界定其有效治療的范圍，使臨床用藥更加合理、安全?？傊?，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高以及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的日趨完善，中醫(yī)藥治療甲亢也應(yīng)該朝著科學(xué)化、規(guī)范化、合理化的方向發(fā)展。此外，加大對本病預(yù)防、調(diào)護(hù)的宣傳工作，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，都應(yīng)成為中醫(yī)藥治療甲亢的關(guān)鍵突破口。