上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

姜永紅

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于咳嗽的論述很多，對于慢性咳嗽，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多認(rèn)為應(yīng)屬“久咳”、“久嗽”、“頑咳”、“風(fēng)咳”、“痙咳”等范疇?！端貑枴た日摗吩?“五臟之久咳，乃移于六腑?！庇种赋?，“久咳不已，則三焦受之?！睂τ谛壕每?，歷代醫(yī)家論治的思路和角度也有諸多不同。錢乙提出：“治嗽大法：盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損?！敝贫丝人缘挠盟幏▌t。喻嘉言曰∶“內(nèi)傷之咳，治各不同?；鹕鯄阉?，金虛崇土，郁甚舒肝，氣逆理肺，食積和中?！睆牟煌K腑進(jìn)行了論治?！豆沤衩t(yī)薈萃·咳嗽門》載：“大抵治表者藥不宜靜，靜則流連不解，變生他病，故忌寒涼收斂，如《五臟生成》篇所謂‘肺欲辛’是也；治內(nèi)者藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱，如《宣明五氣》篇所謂‘辛走氣，氣病無多食辛’是也。”形象地描述了藥物的動與靜在不同情況下的運(yùn)用宜忌。

培土生金

脾土為肺金之母臟，“虛則補(bǔ)其母”，故肺虛可補(bǔ)脾。對于咳嗽日久，咳聲無力，痰稀易咯，氣短懶言，乏力納呆，動則汗出，舌淡苔薄白，脈細(xì)無力的患兒，需給予補(bǔ)肺益氣，健脾化痰的方法。葉天士提出：“從來久病，后天脾胃為要?？人跃?，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！睂τ诜翁摼每?，喜用建中湯。如“久嗽不已……病咳而氣急，脈得虛數(shù)”，葉氏認(rèn)為很多醫(yī)生治療咳嗽，投以散邪清熱，極易損傷脾胃，導(dǎo)致肺脾虛寒，指出“久嗽背寒”，形瘦食減，治當(dāng)甘溫健脾，予黃芪建中湯。對于“久嗽痰多，午前為甚”者，則予異功散加減[1]。

然對肺熱未清，脾虛已見之證, 先清肺熱還是先補(bǔ)脾虛？錢乙提出先補(bǔ)脾虛,后瀉肺熱。如《肺熱咳嗽變證案》：“東都張氏孫九歲，病肺熱，他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。其證嗽喘悶亂，飲水不止，全不能食?！卞X乙先以使君子丸、益黃散補(bǔ)脾，再予瀉白散瀉其肺熱，遂痊愈。錢乙指出，肺熱時醫(yī)多投以寒涼，但“涼藥久則寒不能食”，涼藥損傷脾胃, 此其一，病久耗傷肺脾之氣，“小兒虛不能食”，此其二。故該病“當(dāng)補(bǔ)脾, 候飲食如故, 即瀉肺經(jīng)，病必愈矣”[2]。此脾胃損傷較重，不能耐受瀉肺者，當(dāng)先補(bǔ)脾胃后瀉肺熱。

對于久咳肺脾兩虛不著者，萬全選用人參五味子丸(人參、白術(shù)、白茯苓、炙甘草、桑白皮、地骨皮、熟地黃、當(dāng)歸、五味子、桔梗、枳殼、黃芪、陳皮、前胡、柴胡)。方以四君子合瀉白化裁而成，四君子健脾益氣，瀉白瀉肺清熱，合用則補(bǔ)脾瀉肺并舉，同時再予景岳金水六君煎之熟地、當(dāng)歸，辛潤養(yǎng)陰，補(bǔ)益氣血。

養(yǎng)陰潤肺

《小兒藥證直訣·肺病虛實(shí)證治》謂：“久嗽者，肺亡津液，阿膠散補(bǔ)之?！敝赋鲂嚎人匀站茫瑩p傷肺陰，出現(xiàn)干咳少痰，痰黏難咯，或痰中帶血絲，口干欲飲，聲音嘶啞，手足心熱，低熱盜汗，舌紅苔花剝，脈細(xì)數(shù)，治療當(dāng)以補(bǔ)肺養(yǎng)陰為主。阿膠散為錢氏自創(chuàng)方，又名補(bǔ)肺散，方中阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)肺、潤燥養(yǎng)血，馬兜鈴清肺降氣，牛蒡子利腑滑痰，杏仁下氣潤燥，糯米、甘草補(bǔ)益脾胃，用于熱傷肺陰，此方清補(bǔ)同施，使邪熱去而肺自安。然馬兜鈴因其毒性，目前已不用于臨床，而阿膠也因過于滋膩而少用。

葉天士對于燥傷肺胃陰分之“久咳”，以沙參麥冬湯加減治療，目前為臨床治療兒童陰虛久咳多用。如醫(yī)案“咽阻咳嗆，兩月來聲音漸低，按脈右堅，是冷熱傷肺”，用方選沙參麥冬湯去扁豆、花粉及甘草，加雞子白、甜杏仁以加強(qiáng)潤肺利咽、止咳化痰之功效。另案“久咳三年，痰多食少，身動必息鳴如喘，診脈左搏數(shù)，右小數(shù)，自覺內(nèi)火燔燎，乃五液內(nèi)耗，陽少制伏，非實(shí)火也”，方用沙參麥冬湯去桑葉、玉竹、甘草，加茯神、川石斛。茯神益氣健脾，寧心安神，既可斡旋中焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)以復(fù)肺氣宣降，又可健運(yùn)脾氣以防陰藥呆滯，適用于陰血耗傷、氣機(jī)上逆之陰虛咳嗽。川石斛能“專滋肺胃之氣液，氣液充旺，腎水自生”，既有清潤降氣之功，又有培土生金之意。

對肺陰虛而痰涎壅盛者，先下痰還是先補(bǔ)肺？補(bǔ)肺則痰涎更盛，而下痰又恐肺陰更傷。錢乙“病嗽咯血案”中記載，段齋郎子“病嗽，身熱，吐痰，數(shù)日而咯血”，錢氏先用褊銀丸下痰，后以補(bǔ)肺散補(bǔ)脾散治之?；騿?，咯血肺虛，為何用下法？錢氏指出，肺雖咯血，實(shí)乃肺熱，倘痰熱不除，“久則虛痿”，且易生驚發(fā)搐，“故依法只宜先下痰，而后補(bǔ)脾肺，必涎止而吐愈”，這是辨識疾病輕重先后為治。脾虛肺熱先補(bǔ)后下，陰虛痰盛先下后補(bǔ)，足見錢乙用藥策略之精妙。

制肝實(shí)肺

錢乙在《小兒藥證直訣·病嗽決死案》記錄了“東都藥鋪杜氏，有子五歲，自十一月病嗽，至三月未止……時醫(yī)以鐵粉丸、半夏丸、褊銀丸諸法下之”，患兒“面青而光，嗽而喘促哽氣”，錢氏謂：“痰困十已八九，所以然者，面青而光，肝氣旺也，春三月者肝之位也，肺衰之時也”，認(rèn)為“為肝所勝，急予瀉青丸, 瀉后與阿膠散實(shí)肺”。此為制肝實(shí)肺之法，是制肝有余而實(shí)肺不足，可用于肝火犯肺，癥見咳嗽面青，痰黃黏稠，癥狀可隨情緒波動而增減，急躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦者。瀉青丸原為清瀉肝火之方劑，方中龍膽直瀉肝火，大黃、梔子、竹葉引導(dǎo)肝經(jīng)實(shí)火從二便下行；肝火熾盛每易耗傷陰血，故用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血；另配羌活、防風(fēng)升散之品，以疏肝經(jīng)郁火。今人用此方常去龍膽、大黃，而予疏肝柔肝之柴胡、白芍，藥性更緩和，用于久咳而不勝苦寒直折之小兒。此類患兒或肝氣內(nèi)郁，或肝火熾盛，或冬令久咳至春不愈，土虛木旺，木盛侮金，臨床運(yùn)用瀉肝補(bǔ)肺法常能收到較好的效果。

吳鞠通提出久咳痛引脅肋，乃肝絡(luò)瘀滯，治當(dāng)疏肝理氣、活血通絡(luò)?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·咳嗽門》“某，十三歲，五更空咳，木叩金鳴，本用柔藥柔肝，茲兩脅痛，中有怒郁瘀滯，法當(dāng)活絡(luò)”，予新絳、旋覆花、郁金、青皮、香附、歸須、蘇子、陳皮、姜半夏。方取《金匱要略》肝著湯之意，新絳疏通肝絡(luò)、祛瘀通經(jīng)，旋覆花降氣消痰、行水止嘔。《證類本草》曰：“旋覆花補(bǔ)中下氣，消胸上痰結(jié)，唾如膠漆……利大腸，通血脈”。郁金、香附、青皮理肝氣，歸須活血，蘇子降氣化痰，半夏、陳皮祛濕化痰。

金水相生

《景岳全書》云：“內(nèi)傷之嗽，必起于陰分……水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?！庇种赋觥胺谓鹬摱嘤赡I水之涸，正以子令母虛故也”，張景岳認(rèn)為，治療內(nèi)傷久咳，應(yīng)壯水滋陰。如咳嗽口渴、五心煩熱、喉痛口瘡、潮熱便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，因其水虧火炎，火灼肺金，治當(dāng)滋養(yǎng)腎陰以制其火，宜加減一陰煎(生地、熟地、白芍、麥冬、知母、地骨皮、炙甘草)。熟地壯腎補(bǔ)陰，生地養(yǎng)陰涼血，麥冬既瀉肺中伏火，又益精強(qiáng)陰，白芍養(yǎng)血柔肝，知母、地骨皮清瀉腎火，甘草和中。

對于肺腎虧虛，水泛為痰之久咳，景岳尚有一方金水六君煎，以貞元飲合二陳湯化裁而成[3]。方中熟地、當(dāng)歸滋腎陰而養(yǎng)血，二陳湯燥濕化痰。清代王孟英以熟地治療“久患痰嗽礙臥”者，一飲而睡，曰：“脈細(xì)痰咸，陰虛水泛，非此不為功”，將脈細(xì)痰咸作為辨證依據(jù)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“痰飲病輕則治肺脾，重則治腎。以虛痰之本源于腎，腎氣虛則閉藏失職，上見飲泛為痰，下呈不約為遺，故加熟地、當(dāng)歸使令腎氣得充，厚其閉藏之力，則水濕運(yùn)化，痰之本源清也。肺為水之上源，上源得清，金水相生，腎氣振復(fù)，固攝有權(quán)則遺漏自止?！迸R床用于久咳遺溺者，也常獲良效。

溫化痰飲

仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧岢鲇脺仃査幬镏委熖碉嫴?，代表性的方劑為小青龍湯。海派兒科的徐小圃、徐仲才先生推崇“扶陽抑陰”理論，徐小圃先生創(chuàng)制了六味小青龍湯治療痰飲留伏所致的咳嗽，癥見痰多清稀，色白有泡沫，舌淡苔白膩，脈弦滑者，在小青龍湯原方的基礎(chǔ)上，去桂枝、白芍，以溫肺化飲。尤其擅以干姜、細(xì)辛、五味子治療小兒頑咳[4]。細(xì)辛、干姜均性辛，細(xì)辛入少陰經(jīng)脈，外而解散表寒，內(nèi)而溫化痰飲；干姜能溫中散寒，回陽通脈。細(xì)辛合干姜一表一里，一走一守，共奏溫肺化飲之功。五味子取其酸溫收斂，止咳平喘，又可制干姜、細(xì)辛溫散之性，以防其耗散肺氣。三藥均入肺經(jīng)，味或辛或酸，辛能發(fā)散，酸能收澀，三藥相配，則一散一收，一開一合，相互制約，既不至發(fā)散太過，又防酸收太過而斂肺遏邪，從而使飲邪去而咳喘平。

祛瘀化痰

吳鞠通治療嗆咳難治，立論痰瘀，化裁葦莖；懸飲喘咳，通絡(luò)逐飲，法宗十棗[5]?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷三·咳嗽》載：“文，四歲。幼孩嗆咳，數(shù)十日不止，百藥不效。用《千金》葦莖湯加苦葶藶子二帖而愈?！鼻Ы鹑斍o湯，見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治·附方》，有清肺化痰、活血排膿之功，用于熱毒壅肺、痰瘀互結(jié)之肺癰，癥見“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯”，“以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽分之氣熱，桃仁瀉血分之結(jié)熱，薏苡下肺中之濕，瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁”。全方有升有降，雙解氣血之熱，化濕濁，散瘀結(jié)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，藥少力宏。對于久咳而見面色晦暗，胸中刺痛，或胸悶氣短，痰中血絲，舌質(zhì)紫黯，苔薄膩，脈弦或澀者，治當(dāng)活血通絡(luò)，祛瘀化痰。

酸澀鎮(zhèn)咳

對于久咳不已，刺激性干咳頻繁劇烈者，萬全在《育嬰家秘》中有一經(jīng)驗(yàn)方，名提金散[6]，由罌粟殼、烏梅、甘草、陳皮、薄荷葉組成，為蜜丸，臥時噙化一丸。該方具有較強(qiáng)的酸澀止咳之功，臨床用于長期痙攣性咳嗽。罌粟殼和烏梅配伍用于久咳不止出自《宣明論》，名曰百勞散。罌粟殼酸收，主入肺經(jīng)，具有較強(qiáng)的斂肺氣止咳逆的作用；烏梅味酸而澀，其性收斂，入肺經(jīng)能斂肺氣，止咳嗽。萬氏提示此為劫劑，宜選擇時機(jī)應(yīng)用，病初切不可用，且中病即止。其中，罌粟殼一藥，朱丹溪認(rèn)為“其治之功雖急，殺人如劍宜戒之”，兒科國醫(yī)大師王烈指出罌粟殼功過相半，要揚(yáng)長避短，發(fā)揮其治病如神的功效，并創(chuàng)制“殼梗湯”，治療兒童咳嗽。然其在兒童的運(yùn)用需慎之又慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和藥物配伍。

如今時代變遷，氣候環(huán)境、小兒體質(zhì)出現(xiàn)變化，有些古方用藥過于峻猛，已漸漸被淘汰棄用，然前賢臨證的思路，病機(jī)把握精準(zhǔn)，遣方巧妙精干，值得吾輩學(xué)習(xí)。