廣東省中醫(yī)院（廣州，510120） 老膺榮 賓 煒 吳新明

許叔微，字知可，約生活于公元1080-1154年，宋代真州白沙（今江蘇儀征）人，一說毗陵（今江蘇武進(jìn)人），曾任翰林集賢院學(xué)士，后世多以“許學(xué)士”稱之。他不僅是宋代研究傷寒的著名大家，而且在雜病證治方面的見解對(duì)后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展也產(chǎn)生了極大影響。其《傷寒九十論》，載有90則傷寒醫(yī)案，被譽(yù)為我國第一部醫(yī)案學(xué)專著［1］。五運(yùn)六氣在宋代是顯學(xué)，許氏亦精通五運(yùn)六氣。在《傷寒九十論》中，許氏結(jié)合具體醫(yī)案，對(duì)其臨床應(yīng)用五運(yùn)六氣理論的心得體會(huì)進(jìn)行了論述，對(duì)后人啟發(fā)甚大。筆者選擇其中“傷寒暴死證（十一）”一案，從運(yùn)氣理論對(duì)診療經(jīng)過及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行解讀分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了不成熟的思考，以求斧正于同道。

傷寒暴死證（十一）醫(yī)案選取上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1990年出版的《中國醫(yī)學(xué)大成》中所載《傷寒九十論》原文及其斷句格式［2］，內(nèi)容如下。

己未歲。一時(shí)官病傷寒。發(fā)熱狂言煩躁。無他惡證。四日死?；蛘咭詾閮筛?。然其證初無兩感證候。是歲得此疾。三日四日死者甚多。人竊怪之。予嘆曰。是運(yùn)使然也。己為土運(yùn)。土運(yùn)之歲。上見太陰。蓋太乙天符為貴人。中執(zhí)法者。其病速而危。中行令者。其病徐而持。中貴人者。其病暴而死。謂之異也。又曰臣為（筆者注，“為”當(dāng)做“位”，詳見下文分析）君則逆。逆則其病危。其害速。是年少宮土運(yùn)。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死。氣運(yùn)當(dāng)然。何足怪也。

基于五運(yùn)六氣理論的解讀

1．病情及診治過程分析

患者病后出現(xiàn)“發(fā)熱，狂言煩躁，無他惡證，”許叔微診斷其病屬傷寒。然僅憑此，似乎難以判斷何經(jīng)之病，其傳變特征也不明顯，惟雖“初無兩感證候”，卻發(fā)展迅速，短短“四日”即“死”。大概因?yàn)橹委煙o效，故此案并未記錄治療過程及方藥措施。當(dāng)年罹患這種傷寒暴死證后“三日四日死者甚多”，人們（此處當(dāng)是指醫(yī)生）暗暗奇怪。許叔微則不然，他不但精通傷寒，更熟讀《內(nèi)經(jīng)》，且對(duì)五運(yùn)六氣研究深入。對(duì)于這一現(xiàn)象，他敏銳地認(rèn)識(shí)到這是由于當(dāng)年為己未年，屬于運(yùn)氣學(xué)說中叫做“太乙天符”的一種特殊年份，在遇到這種運(yùn)氣特點(diǎn)的年份，出現(xiàn)部分暴死的病例并不意外（“何足怪也”）。許氏此案的討論重點(diǎn)不在治療，而在疾病的診斷與預(yù)后判斷。

2．五運(yùn)六氣相關(guān)分析

是年常位運(yùn)氣 己未年，己為年干，運(yùn)屬陰土，未為歲支，五行也屬土；未年太陰濕土司天，故是年中運(yùn)、歲支、司天三氣會(huì)合，為太乙天符。此年土氣純而亢盛，如人為此土邪所傷，或?yàn)橐蛲林畡購?fù)而次生的其他邪氣所傷，則會(huì)有較其他年份更多的疾病暴發(fā)、癥狀嚴(yán)重、病死風(fēng)險(xiǎn)極高的病例出現(xiàn)（詳見下文解釋）。

相關(guān)運(yùn)氣理論知識(shí)點(diǎn) 參考任應(yīng)秋先生著作《運(yùn)氣學(xué)說》［3］并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》［4］原文，對(duì)本案涉及的五運(yùn)六氣知識(shí)介紹如下。

（1）天符：一年的中運(yùn)（又稱“歲運(yùn)”，俗稱“大運(yùn)”）之氣，與司天之氣相符而同化的，叫做“天符”。即《素問·六微旨大論》所言：“土運(yùn)之歲，上見太陰；火運(yùn)之歲，上見少陽、少陰；木運(yùn)之歲，上見厥陰；水運(yùn)之歲，上見太陽。奈何？曰：天之會(huì)也，故《天寶玉冊(cè)》曰天符?！北景讣礊橥吝\(yùn)之歲，上見太陰。

（2）歲會(huì)：通主一年的中運(yùn)之氣，與歲支之氣相同，這叫“歲運(yùn)”［2］。即《素問·六微旨大論》所言：“木運(yùn)臨卯，火運(yùn)臨午，土運(yùn)臨四季（筆者注：即“辰、戌、丑、未”），金運(yùn)臨酉，水運(yùn)臨子，所謂‘歲會(huì)’，氣之平也?！北景讣礊橥吝\(yùn)臨四季。

（3）太乙天符：既是天符，又是歲會(huì)，便叫做“太乙天符”，又稱為“太一天符”。即《素問·六微旨大論》所言：“天符歲會(huì)何如？曰：太乙天符之會(huì)也。”

（4）貴人、執(zhí)法、行令：《素問·六微旨大論》言：“天符為執(zhí)法，歲會(huì)為行令，太乙天符為貴人。邪之中也，奈何？曰：中執(zhí)法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中貴人者，其病暴而死?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，天符、歲會(huì)、太乙天符這三者，由于運(yùn)氣同化，其純一之氣容易亢盛致病，或與其他運(yùn)氣因素形成勝復(fù)關(guān)系時(shí)容易化生出暴戾的病邪，造成嚴(yán)重的后果。如本案之己未年，即為太乙天符，因土氣大旺，可能成為獨(dú)亢的土邪，亦可能次生其他邪氣，從而出現(xiàn)不少的傷寒暴死癥。

方藥中先生［5］曾提到：“凡屬太一天符（筆者注：即太乙天符）之年，一般認(rèn)為，在氣候變化上特別猛烈，在人體疾病上也就特別兇猛危險(xiǎn)?！碑?dāng)然，方先生的看法與“一般認(rèn)為”者不盡相同，但就本案而言，許叔微應(yīng)持此“一般認(rèn)為”的觀點(diǎn)。

3．句讀與解讀

使用不同的句讀方式，將對(duì)古代醫(yī)案的文義產(chǎn)生不同的理解，本案就是一個(gè)典型的例子。醫(yī)案前面記述部分的句讀并無特別需要注意之處，關(guān)鍵是后面許氏的議論部分，不同的讀者可能由于句讀不同而產(chǎn)生不同的文義理解。

六己年的常與變 筆者認(rèn)為文中“是年少宮土運(yùn)。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死”一句，應(yīng)斷作：“是年少宮土運(yùn)，木氣大旺。邪中貴人，故多暴死。”其中“少宮土運(yùn)，木氣大旺”，這是六己年（除己未年外，還有己丑年、己卯年、己巳年、己酉年、己亥年）的共同特點(diǎn)，因甲己化土，甲為陽土有余，己為陰土不足，故這六年的歲運(yùn)均為歲土不足，風(fēng)乃大行，是為六己年之常。第二句“邪中貴人，故多暴死”，指的是己丑、己未兩年，這兩年的地支均屬土，且司天之氣為太陰濕土，故為“太乙天符”，乃有“邪中貴人”的情況出現(xiàn)。而己卯年、己巳年、己酉年、己亥年則非如此，此乃有常有變也。也就是說，許叔微的這18個(gè)字，前一部分講的是常（一般），后一部分講的是變（特殊）。筆者認(rèn)為，后文中許叔微的原話“謂之異也”足以證之！

可能有人將“是年少宮土運(yùn)。木氣大旺。邪中貴人。故多暴死”斷為“是年少宮土運(yùn)；木氣大旺，邪中貴人，故多暴死”。這樣只強(qiáng)調(diào)了歲運(yùn)在疾病中的主導(dǎo)作用，而未分析太乙天符三氣合治同化純一的特殊作用，似乎未能領(lǐng)會(huì)許叔微的原意。

筆者認(rèn)為，許叔微對(duì)本案的論述要點(diǎn)在于以下文字：“是運(yùn)使然也……蓋太乙天符為貴人，……中貴人者，其病暴而死，謂之異也……邪中貴人，故多暴死。氣運(yùn)當(dāng)然，何足怪也?！蔽闹械钠渌淖?，都是為了論證上述這個(gè)核心觀點(diǎn)。

同樣，文中 “又曰臣為君則逆。逆則其病危。其害速。是年少宮土運(yùn)。木氣大旺……”筆者認(rèn)為應(yīng)斷為：“又曰臣為君則逆，逆則其病危，其害速。是年少宮土運(yùn)，木氣大旺……”何故？下文詳述。

“臣位君則逆”的解讀 “臣為君則逆”中，“為”字當(dāng)作“位”?？急揪渫瑯映鲎浴端貑枴ち⒅即笳摗?，位置正在“中貴人者，其病暴而死”緊接著的下文中，雖論述的仍為常變問題，但指的是另一種具體的情況。

原文為：“帝曰：位之易也何如？岐伯曰：君位臣則順，臣位君則逆，逆則其病近，其害速；順則其病遠(yuǎn)，其害微，所謂二火也?！笨梢?，“為”當(dāng)為“位”之通假字。按方藥中先生的解釋［5］，這段文字討論的是君相二火之間的主客關(guān)系，這里的“位”字，指客主加臨，即客氣加在主氣之上的位置?！熬怀肌?，指客氣是君火，加臨于主氣相火之上；“臣位君”則相反，是指客氣是相火，加于主氣君火之上?！熬怀紕t順”，是說少陽相火主時(shí)之時(shí)（在三之氣，即小滿至大暑這一段時(shí)間），而該時(shí)客氣值少陰君火，也就是說這個(gè)季節(jié)天應(yīng)炎熱而實(shí)際并不太熱，問題不大，所以稱之為“順”，對(duì)人而言，則其病遠(yuǎn)，其害微?！俺嘉痪齽t逆，”是說少陰君火主時(shí)之時(shí)（在二之氣，即春分至小滿這一段時(shí)間），而該時(shí)客氣值少陽相火，也就是說這個(gè)季節(jié)天應(yīng)溫而反大熱，屬于太過，這種反常的氣候變化，影響就很大，所以稱之為“逆”。對(duì)人而言，則其病危，其害速。

而2017年丁酉年二之氣，正是客氣少陽相火加臨主氣少陰君火，屬于“臣位君”。宋陳言《三因極一病證方論》卷之五“六氣時(shí)行民病證治”中言：“卯酉之歲，陽明司天，少陰在泉，氣化運(yùn)行后天，……二之氣，少陽相火加少陰君火，此臣居君位。民病癘大至，善暴死。”其所制治療卯酉年燥金司天的審平湯，在二之氣時(shí)，需要“加玄參、白薇各半兩”［6］71。對(duì)此，清代龍砂醫(yī)家繆問解析道：“二之氣，少陽加少陰，主春分后六十日有奇，疫大至。”“民病寒熱，善暴死，加白薇之苦咸，以治寒熱，元參之苦寒，以泄三焦之火?！保?］240-241可見，“臣為君”的另一種說法是“臣居君位”，古人發(fā)現(xiàn)這種運(yùn)氣條件下，暴死病例也較多，值得重視。

又考，己未年二之氣主氣為少陰君火，客氣為少陰君火；三之氣主氣為少陽相火，客氣為太陰濕土，并不存在“君位臣”和“臣位君”的情況，故筆者認(rèn)為許氏“又曰臣位君則逆……其害速”15個(gè)字與“是年少宮土運(yùn)，木氣大旺”10個(gè)字應(yīng)各斷為一句。即“臣位君”這部分是繼續(xù)舉例論述“謂之異也”的，屬于倒裝。許氏在解釋了“太乙天符、中貴人”這種特殊情況后，另舉了“臣位君”的例子，以進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)者需重視各種特殊運(yùn)氣情況對(duì)疾病的影響。

也許會(huì)有同道指出，許氏此處所引者為“君、臣”而非“君、相”，或《內(nèi)經(jīng)》原意非指君相二火。不過，無論如何，許氏下文并未再提到“臣位君”，推想其意更重視“太乙天符”及“中貴人”，筆者在討論中還將結(jié)合史料分析其觀點(diǎn)。

建議采用的句讀 基于以上的分析，筆者認(rèn)為，此案采用以下句讀，似乎能更方便理解許叔微的原意。

己未歲，一時(shí)官病傷寒，發(fā)熱，狂言煩躁，無他惡證。四日死?；蛘咭詾閮筛?，然其證初無兩感證候。是歲得此疾，三日四日死者甚多，人竊怪之。予嘆曰：“是運(yùn)使然也：己為土運(yùn)，土運(yùn)之歲，上見太陰，蓋太乙天符為貴人。中執(zhí)法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持；中貴人者，其病暴而死，謂之異也。又曰臣位君則逆，逆則其病危，其害速。是年少宮土運(yùn)，木氣大旺。邪中貴人，故多暴死。氣運(yùn)當(dāng)然，何足怪也！”

綜上所述，許氏記述本案的主要目的在于提醒后人辨別運(yùn)氣的常變，尤其需要重視特殊運(yùn)氣情況對(duì)疾病的影響作用。同時(shí)，本案也引起筆者進(jìn)一步的思考，下文與同道分享。

基于醫(yī)案的進(jìn)一步思考

1．南宋己未年濕疫

出現(xiàn)暴發(fā)死亡病例，一般理解可能是出現(xiàn)了疫病，然當(dāng)年是否確實(shí)出現(xiàn)了疫病，抑或僅是時(shí)病，需檢索史料予以明確?？坚t(yī)案之己未年，乃南宋高宗紹興九年，公元1139年。據(jù)張志斌撰寫的《中國古代疫病流行年表》所載，“1139年陳言《三因極一病證方論》卷6《料簡諸疫證治》［北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：74］；（紹興九年）‘京師大疫’”［7］?？梢姰?dāng)年至少在局部地區(qū)確實(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重疫情。

比許叔微年少，但也共同經(jīng)歷過當(dāng)年疫情的陳言在其著作中提到此事時(shí)深有體會(huì)地說道：“既有寒溫二疫，風(fēng)濕亦宜備論，如己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此無他，濕疫是也?！保?］77由此可證，己未年發(fā)生太乙天符，確因土氣大旺，成為獨(dú)亢濕邪，產(chǎn)生了大疫。病者除了使用通陽利氣、運(yùn)脾除濕的五苓散能治愈外，誤為寒溫二疫，而作汗下，導(dǎo)致的暴死癥當(dāng)不在少數(shù)（另外，四庫本中陳言原話中“風(fēng)濕”作“風(fēng)溫”，“濕疫”作“溫癘”，筆者認(rèn)為病性明顯與治方不符，當(dāng)為誤字，不足采信）。

醫(yī)案原文未提及“傷寒暴死證”多發(fā)于年中何時(shí)。但考當(dāng)年歲運(yùn)，土運(yùn)不及，風(fēng)乃大行，土木之局存焉。又太乙天符，土氣偏亢，然初運(yùn)少角，初之氣，厥陰風(fēng)木加臨厥陰風(fēng)木，木氣亦亢，土氣受制，初運(yùn)后期，木氣漸衰，土氣郁發(fā)，因而發(fā)病，又中貴人，故“其病暴而死”。

2．疫病預(yù)測(cè)與時(shí)病治療

運(yùn)氣因素只是疫病發(fā)生流行的條件之一，疫情的形成還需要具備其他條件。誠如顧植山教授指出的：中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病病因的認(rèn)識(shí)是“三虛”致疫，致疫三虛中的“天虛”，主要是指“五運(yùn)六氣”的失常［8］。具有特殊運(yùn)氣格局的太乙天符之年（如1139己未年），或者“臣位君”之時(shí)（如2017年二之氣）是否均可能產(chǎn)生疫病，或者說出現(xiàn)疫情的概率明顯高于其他年份，這尚待回顧性的資料分析以及前瞻性的科研數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

誠然，無論是否產(chǎn)生疫情，這種運(yùn)氣情況的出現(xiàn)，都可能對(duì)某部分人群的健康帶來嚴(yán)重的威脅。可能臨床上可以見到一些中醫(yī)癥征相同，但無明顯西醫(yī)傳染病學(xué)證據(jù)的嚴(yán)重病例。筆者以為出現(xiàn)這種情況時(shí)，此類疾病當(dāng)屬中醫(yī)“時(shí)病”范疇；如能明確致病微生物、傳染源、傳播途徑以及易感人群時(shí)，則當(dāng)屬于中醫(yī)“疫病”，即西醫(yī)傳染病范疇無疑。

今人讀此案時(shí)，可獲得這樣的提示：太乙天符之年，臣位君之時(shí)，臨床上均應(yīng)重視運(yùn)氣因素對(duì)疾病的影響，并做好疫情的預(yù)警以及時(shí)病的防治工作。

3．時(shí)有常位而氣無必

自古醫(yī)學(xué)界對(duì)運(yùn)氣學(xué)說的學(xué)術(shù)價(jià)值與臨床實(shí)用性爭(zhēng)議不斷。持反對(duì)觀點(diǎn)者，往往認(rèn)為運(yùn)氣推算過于機(jī)械刻板，理論推算與運(yùn)氣實(shí)情往往并不相符。誠然，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，其中，一個(gè)重要的方面是對(duì)運(yùn)氣常變的認(rèn)識(shí)不足，另一方面是缺乏對(duì)運(yùn)氣實(shí)情的監(jiān)測(cè)，第三是忽略了各地不同固有氣候特點(diǎn)對(duì)運(yùn)氣的疊加因素或拮抗作用。

五運(yùn)六氣學(xué)說從來反對(duì)將機(jī)械的理論推算結(jié)果直接套用在臨床診療決策中。《至真要大論》提出了“時(shí)有常位而氣無必也”的原則，雖然原文是為六氣勝復(fù)而設(shè)，但其科學(xué)精神卻是統(tǒng)領(lǐng)整個(gè)運(yùn)氣學(xué)說的。需要指出的是，沒有理論推算的知識(shí)，是無法知常達(dá)變的。實(shí)際上，五運(yùn)六氣理論以及推算規(guī)則并不深?yuàn)W，掌握其基本原理與方法并不需要花費(fèi)太多的時(shí)間和精力。在《傷寒九十論》傷寒暴死證醫(yī)案中，經(jīng)方大家的許叔微以淵博的學(xué)識(shí)，結(jié)合鮮活的事實(shí)，強(qiáng)調(diào)了學(xué)懂用好五運(yùn)六氣的重要性。

顧植山教授指出，要充分理解和靈活應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說，必須熟練把握運(yùn)氣常變的知識(shí)；更重要的是在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)氣實(shí)情的監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持理論推算與現(xiàn)象實(shí)情的互參，無論對(duì)于疫病預(yù)測(cè)還是時(shí)病防治，均必須堅(jiān)持從運(yùn)氣實(shí)情出發(fā)。筆者以為，這一觀點(diǎn)，中醫(yī)臨床工作者和科研人員應(yīng)該理解和堅(jiān)持。

筆者有幸?guī)煶旋埳搬t(yī)學(xué)流派的顧植山教授，學(xué)用五運(yùn)六氣理論及三因司天方開展文獻(xiàn)研究、疫病預(yù)測(cè)、臨床實(shí)踐，積累了少許經(jīng)驗(yàn)心得，也遇到了很多困惑。由于很多問題理解還很不到位，難免存在錯(cuò)謬之處，期待同道給予無私的指導(dǎo)。

［1］ 許叔微．許叔微醫(yī)學(xué)全書［M］．劉景超，主編．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：169-171．

［2］ 許叔微．傷寒九十論［M］／／曹炳章．中國醫(yī)學(xué)大成（四）．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1990：11．

［3］ 任應(yīng)秋．運(yùn)氣學(xué)說（修訂版）［M］．第二版．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1982：81-89．

［4］ 黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．田代華，整理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：135．

［5］ 方藥中．黃帝內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣七篇講解［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：161-162．

［6］ 陳無擇．陳無擇醫(yī)學(xué)全書［M］．王象禮，主編．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：71，77，240-241．

［7］ 張志斌．中國古代疫病流行年表［M］．福州：福建科技出版社，2007：168．

［8］ 顧植山．“三虛”致疫——中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病病因的認(rèn)識(shí)［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（5）：350-351．