白日蘭 陳耐飛 崔久嵬
表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者最常見的驅(qū)動(dòng)基因之一[1]。近年來,EGFR酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)已被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO),歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology,ESMO)和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦作為EGFR基因敏感突變且不存在耐藥的晚期NSCLC一線治療藥物[2],但患者通常在使用此類藥物9個(gè)月-13個(gè)月發(fā)生獲得性耐藥[3,4],因此亟待開發(fā)新的療法以應(yīng)對(duì)耐藥的發(fā)生。最近,免疫檢查點(diǎn)程序死亡受體(programmed death-1,PD-1)及其配體(PD-1 ligand,PD-L1)抑制劑在肺癌治療中取得突破性進(jìn)展[5,6],但其在EGFR突變NSCLC患者,特別是已耐藥患者的療效應(yīng)答情況尚不清楚。研究者正不斷探索其在這一領(lǐng)域的應(yīng)用,但相關(guān)實(shí)驗(yàn)治療結(jié)果報(bào)道不一。目前的證據(jù)顯示,EGFR突變患者PD-L1表達(dá)情況、腫瘤微環(huán)境中免疫狀態(tài)及腫瘤突變負(fù)荷等為影響其療效的主要因素,本文將就這三個(gè)方面內(nèi)容逐一詳述。
近年來,人們對(duì)EGFR突變患者PD-L1表達(dá)情況進(jìn)行了多項(xiàng)研究,但結(jié)果間存在爭(zhēng)議,EGFR突變腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)水平為39.5%-71%[7-10],而Gainor等[11]評(píng)估表達(dá)水平僅為11%。一些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)顯示EGFR突變可上調(diào)PD-L1表達(dá),從而促進(jìn)免疫抑制型腫瘤微環(huán)境形成。例如,Chen等[12]的研究證實(shí)表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor,EGF)的刺激、19外顯子缺失和20外顯子點(diǎn)突變等可激活EGFR基因,隨后通過特異性通路(p-ERK1/2/p-c-Jun通路)上調(diào)PD-L1表達(dá),誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡,而加入到共培養(yǎng)體系中的TKI藥物可通過下調(diào)PD-L1表達(dá)間接提高腫瘤細(xì)胞免疫狀態(tài)。同樣,Lin等[20]的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示,與EGFR野生型相比,EGFR突變細(xì)胞系表達(dá)更高水平的PD-L1,而用EGF刺激野生型NSCLC后觀察到PD-L1表達(dá)增加。研究[13]還證實(shí),吉非替尼(gefitinib)可通過核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)信號(hào)通路下調(diào)PD-L1表達(dá),可能成為TKI藥物治療腫瘤患者的機(jī)制之一。Zhang等[14]證明激活的EGFR基因可通過白細(xì)胞介素6/Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和非小細(xì)胞肺中轉(zhuǎn)錄激活因子3(IL-6/JAK/STAT3)信號(hào)通路上調(diào)腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)。Akbay等[7]在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)EGFR突變細(xì)胞系表達(dá)PD-L1,并且在使用PD-1/PD-L1抑制劑后腫瘤減小,小鼠存活時(shí)間延長(zhǎng),提示免疫治療在EGFR突變腫瘤中可能存在潛在作用。
然而,最近多項(xiàng)臨床研究顯示EGFR突變對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑反應(yīng)率較低,對(duì)PD-L1表達(dá)存在負(fù)向調(diào)控作用[11,15,16]。Li等[15]對(duì)4,857例肺癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的meta分析顯示,EGFR野生型與突變型腫瘤PD-L1+表達(dá)率具有顯著差異(44.1%vs36.7%,P<0.05)。Dong等[16]對(duì)15項(xiàng)研究3,283例肺癌患者進(jìn)行的分析也顯示出相同結(jié)果(P=0.02)。為進(jìn)一步證實(shí),研究人員檢測(cè)了癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas,TCGA)和廣東肺癌協(xié)會(huì)(Guangdong Lung Cancer Institute,GLCI)數(shù)據(jù)庫(kù)中NSCLC患者腫瘤樣本的mRNA譜、PD-L1蛋白免疫組化檢測(cè)和反相蛋白陣列(reverse phase protein arrays,RPPA),并對(duì)255例NSCLC手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了免疫組化和Sanger測(cè)序,同樣發(fā)現(xiàn)EGFR突變組患者PD-L1表達(dá)呈現(xiàn)低水平,EGFR野生組PD-L1表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性比例顯著高于突變組(P<0.05)[16]。最近,Haratani等[17]分析了TKI治療期間疾病進(jìn)展后用納武單抗(nivolumab)治療的患者的PD-L1表達(dá)情況及其與T790M狀態(tài)之間的關(guān)系,結(jié)果顯示T790M陰性患者較T790M陽(yáng)性更能從PD-1抑制劑治療中獲益(中位PFS分別為2.1個(gè)月和1.3個(gè)月),而PD-L1水平≥10%或≥50%的腫瘤細(xì)胞比例也更高于T790M陽(yáng)性患者。這一研究為T790M陰性NSCLC耐藥患者,特別是同時(shí)伴PD-L1陽(yáng)性表達(dá)的患者的免疫治療決策提供一定幫助。
不同試驗(yàn)研究結(jié)果相互矛盾可能與以下因素有關(guān):PD-L1檢測(cè)技術(shù)及樣本來源的異質(zhì)性[18-22];除腫瘤細(xì)胞外,TIL上亦可檢測(cè)出PD-L1的表達(dá)[23];此外,使用TKI藥物期間及耐藥后腫瘤患者免疫狀態(tài)發(fā)生動(dòng)態(tài)改變。Gainor等[11]的研究報(bào)道了TKI使用前后PD-L1的變化情況,顯示TKI治療前PD-L1表達(dá)≥1%、≥5%和≥50%的患者分別占24%、16%和11%,而TKI治療耐藥后分別占31%、29%和14%。28%(16/57)患者在TKI耐藥后PD-L1表達(dá)水平發(fā)生動(dòng)態(tài)改變,其中21%(12/57)表達(dá)上調(diào),7%(4/57)表達(dá)下調(diào)。此外,PD-L1+(表達(dá)≥5%)與高CD8+TILs浸潤(rùn)(≥2級(jí))同時(shí)出現(xiàn)的患者在治療后也明顯增加(11.6%和2.1%)。Han等[24]的研究也顯示EGFR突變NSCLC患者吉非替尼耐藥后導(dǎo)致38.9%(7/18)腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)顯著增加。這與Jiang等[25]的研究結(jié)果一致,在鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌性同源體B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)基因抑制劑治療黑色素瘤耐藥后的活檢組織中發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)增加,考慮可能與TKI耐藥后腫瘤組織發(fā)生間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化(mesenchyal epithelial transition,MET)以及表達(dá)PD-L1免疫細(xì)胞,例如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)數(shù)量的增加有關(guān)[24]。EGFR突變NSCLC患者在使用TKI耐藥前后PD-L1表達(dá)水平和TIL浸潤(rùn)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化,部分呈現(xiàn)PD-L1表達(dá)和/或TIL浸潤(rùn)顯著增加現(xiàn)象,可能解釋一些患者耐藥后二線免疫治療療效較好。
此外,一些試驗(yàn)僅在研究EGFR狀態(tài)與PD-L1表達(dá)之間的相關(guān)性,并沒有涉及腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden,TMB),腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞及其他分子的表達(dá)分析。因此,綜合考慮EGFR突變患者免疫狀態(tài),并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)耐藥后的免疫微環(huán)境變化對(duì)下步治療決策至關(guān)重要。
2.1EGFR突變影響CD8+T細(xì)胞 腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞和炎性細(xì)胞已證實(shí)與NSCLC患者生存率相關(guān)[26,27],可能成為預(yù)測(cè)免疫治療效果的重要生物標(biāo)志物[28]。多項(xiàng)研究顯示EGFR突變基因與腫瘤微環(huán)境中TIL低度浸潤(rùn)相關(guān)。Mazzaschi等[29]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變者CD8+和PD-1+TIL細(xì)胞在腫瘤內(nèi)的密度顯著減少。Dong等[16]通過匯聚GLCI數(shù)據(jù)庫(kù)中mRNA表達(dá)情況證實(shí)EGFR突變型腫瘤CD8+TIL明顯低于野生型患者(P=0.031),隨后在255例NSCLC手術(shù)標(biāo)本中也發(fā)現(xiàn)相同結(jié)果(P=0.003)。不僅如此,對(duì)GLCI數(shù)據(jù)庫(kù)PD-L1和CD8+TIL進(jìn)行的聯(lián)合檢測(cè)顯示,與EGFR野生組相比,EGFR突變體組雙陰性(PD-L1-/CD8-TIL)比例顯著高于雙陽(yáng)性(PD-L1+/CD8+TIL)比例(P<0.001);同樣,雙陽(yáng)性組中EGFR突變情況呈低水平,雙陰性組EGFR突變呈顯著高水平(P=0.005)[16],表明EGFR突變患者腫瘤微環(huán)境可能為非炎癥型。Gainor等[11]的回顧性研究也證實(shí)了這一點(diǎn):EGFR突變患者PD-L1表達(dá)量及T細(xì)胞浸潤(rùn)程度均較低,且?guī)缀鯖]有CD8+TIL浸潤(rùn)和PD-L1高表達(dá)共同出現(xiàn)的病例。Haratani等[17]的結(jié)果顯示,EGFR突變患者中對(duì)納武單抗有反應(yīng)者體內(nèi)CD8+TIL密度更高;另外,T790M陽(yáng)性組和陰性組患者的CD8+TILs數(shù)量相似,但T790M陰性組PD-L1高表達(dá)(≥10%)和高CD8+TIL浸潤(rùn)(≥中值)共存現(xiàn)象多于陽(yáng)性組[20%(5/25)和4%(1/24);12%(3/25)和4%(1/24)],T790M陰性組患者的FOXP3+TIL計(jì)數(shù)顯著低于陽(yáng)性組,提示免疫治療可能是T790M陰性者的潛在二線選擇。
2.2EGFR突變影響Treg細(xì)胞 Treg是一類對(duì)自身免疫反應(yīng)起負(fù)調(diào)控作用的細(xì)胞群,可以分泌白介素-10(interleukin-10,IL-10)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor β,TGFβ)幫助腫瘤產(chǎn)生免疫抑制環(huán)境,減弱CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及NK細(xì)胞產(chǎn)生的抗腫瘤效應(yīng)[30],所以腫瘤患者Treg細(xì)胞的數(shù)量通常會(huì)明顯增加[31,32]。Huang等[33]的研究證實(shí),腫瘤中EGFR突變基因可上調(diào)Treg細(xì)胞的生成,下調(diào)腫瘤特異性殺傷細(xì)胞的表達(dá),從而影響抗腫瘤療效。研究[34]表明,核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子Foxp3是Treg細(xì)胞功能性的特異性標(biāo)志。Wang等[35]研究發(fā)現(xiàn),糖原合酶激酶-3β(glycogen synthase kinase 3β,GSK-3β)可直接或通過β-連環(huán)蛋白(β-catenin)和白細(xì)胞淋巴瘤/白血病xL(Bcl-xL)的表達(dá)間接下調(diào)Foxp3蛋白的表達(dá),進(jìn)而抑制Treg細(xì)胞功能。而在多種腫瘤細(xì)胞中表達(dá)均上調(diào)的雙調(diào)蛋白(amphiregulin,AREG)[39],可通過EGFR信號(hào)下調(diào)GSK-3β蛋白的活性,促進(jìn)Foxp3蛋白翻譯后的修飾過程,進(jìn)而維持Treg細(xì)胞的抑制功能。Haratani等[17]發(fā)現(xiàn)T790M陰性患者的Foxp3+Treg細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于陽(yáng)性患者。在肺鱗癌的小鼠模型研究中[36,37],觀察到敲除EGFR基因后腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的Foxp3+Treg細(xì)胞較少。因此EGFR突變可以改變腫瘤微環(huán)境Treg細(xì)胞免疫狀態(tài),促進(jìn)肺癌的生長(zhǎng)。
2.3EGFR突變影響腫瘤微環(huán)境其他因素 由腫瘤特異的T細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)可識(shí)別腫瘤細(xì)胞或抗原遞呈細(xì)胞上相應(yīng)受體、招募其他免疫細(xì)胞或直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖,從而發(fā)揮有效的抗腫瘤免疫效應(yīng)[38]。Chen等[12]的研究顯示使用TKIs后可提高IFN-γ的產(chǎn)生,證實(shí)EGFR突變對(duì)腫瘤微環(huán)境中IFN-γ有一定的抑制作用。CD73可促進(jìn)ATP生成腺苷,通過腺苷旁路上調(diào)Treg細(xì)胞的表達(dá),改變腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能,使機(jī)體呈現(xiàn)免疫抑制微環(huán)境。同時(shí),CD73的表達(dá)可被EGF誘導(dǎo),應(yīng)用TKIs后CD73也會(huì)減少。2017年ASCO報(bào)道的一項(xiàng)研究探索分析了TCGA和CP1108數(shù)據(jù)庫(kù),發(fā)現(xiàn)EGFR突變NSCLC患者PD-1/PD-L1抑制劑療效較差。研究者對(duì)患者標(biāo)本mRNA測(cè)序結(jié)果顯示此類患者存在CD73高表達(dá)和IFN-γ表達(dá)下調(diào)現(xiàn)象,揭示了其免疫抑制治療效果不佳的相關(guān)機(jī)制。研究者還提出了將CD73抑制劑與TKIs或PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合使用的可能性,為靶向治療耐藥患者的治療提供了新思路。
不論是CD8+TIL細(xì)胞和IFN-γ的下調(diào),還是Treg細(xì)胞和CD73表達(dá)的上調(diào),都表明EGFR突變基因?qū)SCLC患者腫瘤微環(huán)境免疫狀態(tài)有重要影響,非炎癥型免疫微環(huán)境是此類患者腫瘤發(fā)生的重要因素,也是其無法從免疫治療中獲益的部分原因。針對(duì)這些因素改善腫瘤患者微環(huán)境免疫狀態(tài)或可成為該類患者的治療途徑,如抑制Treg細(xì)胞、CD73抑制劑或過繼CD8+TIL細(xì)胞后再聯(lián)合免疫抑制劑等。
腫瘤基因組的突變是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過程,包括DNA修復(fù)酶、抑癌基因失活及癌基因激活等,促進(jìn)腫瘤發(fā)生、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[39]。最近試驗(yàn)[40]顯示TMB是免疫抑制劑療效預(yù)測(cè)的良好生物標(biāo)志,可定量估計(jì)腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)。研究表明TMB越高,腫瘤產(chǎn)生的新抗原越多,越易被免疫細(xì)胞識(shí)別,因此對(duì)免疫治療有更強(qiáng)的應(yīng)答。單個(gè)點(diǎn)突變?nèi)鏓GFR、BRAF和TP53突變通常是NSCLC早期克隆驅(qū)動(dòng)事件,目前研究顯示這類特定基因突變患者多數(shù)對(duì)免疫治療反應(yīng)不理想,而減少的TMB可能是另一種重要的影響因素。
Haratani等[17]為研究EGFR突變NSCLC耐藥后使用納武單抗治療療效與患者TMB之間的關(guān)系,對(duì)隊(duì)列A中9例患者(包括3例對(duì)治療有反應(yīng)者和6例無反應(yīng)者)進(jìn)行了全外顯子組測(cè)序,結(jié)果顯示每個(gè)腫瘤患者的中位TMB為101,且對(duì)藥物有應(yīng)答的患者的TMB顯著高于無反應(yīng)患者,但T790M突變陰性與陽(yáng)性患者之間沒明顯差異。同樣,Spigel的研究[41]也顯示EGFR突變患者具有低TMB。由此推測(cè),部分患者PD-L1高表達(dá)和TIL高浸潤(rùn)但免疫抑制劑反應(yīng)差可能與低TMB導(dǎo)致的低腫瘤新抗原密切相關(guān),隨后TMB在EGFR突變NSCLC免疫抑制劑反應(yīng)中的影響不斷引起了研究者的關(guān)注。Dong等[16]分析了TCGA和Broad數(shù)據(jù)庫(kù)的患者,發(fā)現(xiàn)TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中EGFR突變型(外顯子19Del、L858R、L861Q、G719X、S768I;突變負(fù)荷中位值為56)與野生型TMB(突變負(fù)荷中位值為181)間存在明顯差異;Broad數(shù)據(jù)庫(kù)顯示EGFR野生型突變負(fù)荷中位數(shù)明顯高于突變型(209:59)。為證實(shí)這一觀點(diǎn),研究人員接著對(duì)GLCI數(shù)據(jù)庫(kù)的85個(gè)肺腺癌進(jìn)行全基因組測(cè)序,仍得出相同結(jié)論(EGFR基因野生型與突變型的突變負(fù)荷中值比為197:162)。
目前關(guān)于EGFR突變與TMB的相關(guān)性研究還在進(jìn)行中,而微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(microsatellite instability-high,MSI-H)、錯(cuò)配修復(fù)基因缺失(mismatch-repair deficiency,dMMR)在免疫治療中的作用也是未來研究中需要不斷探索的部分。此外,免疫療效預(yù)測(cè)其他潛在的生物標(biāo)志物,如T細(xì)胞庫(kù)克隆性、外周血細(xì)胞因子和多重免疫組化(multiplex immunochemistry)等尚需在EGFR突變NSCLC患者中進(jìn)行深入探索。
4.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究進(jìn)展EGFR突變基因可影響NSCLC免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效反應(yīng),基于上述EGFR突變基因造成的PD-L1低表達(dá)、抑制性免疫微環(huán)境及低TMB等的免疫現(xiàn)狀,最近的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示,此類患者無法從免疫治療中獲益,甚至療效更差。CheckMate057試驗(yàn)[42]和KEYNOTE010試驗(yàn)[43]對(duì)二線PD-1/PD-L1抑制劑與多西他賽(docetaxel)治療NSCLC的療效進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,具有EGFR突變的患者在總生存期(overall survival,OS)上無法從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益,在無疾病進(jìn)展時(shí)間(progression free survival,PFS)上甚至差于多西他賽,而EGFR野生型患者在OS和PFS上均顯示明顯受益。最近發(fā)表的一項(xiàng)納入28例PD-1/PD-L1抑制劑治療晚期肺腺癌的回顧性分析[44]顯示,伴EGFR突變的患者客觀緩解率(objective response rate,ORR)僅為5%。Gainor等[11]在納入58例患者的回顧性分析中,重點(diǎn)關(guān)注了使用PD-1/PD-L1抑制劑的EGFR突變患者,發(fā)現(xiàn)與EGFR野生組相比,突變組患者的PFS和ORR顯著降低。對(duì)療效的研究不僅可從納入多項(xiàng)病例的臨床試驗(yàn)的綜合分析出發(fā),還可以在單個(gè)病例報(bào)道中得到啟示。例如,Dong等[16]試驗(yàn)介紹了用派姆單抗(pembrolizumab)治療EGFR突變NSCLC患者的典型病例。1例是EGFR-L858R突變肺腺癌患者,重度吸煙,PD-L1陰性,CD8+TIL呈低密度,經(jīng)治療2個(gè)周期后病情急劇進(jìn)展;另1例是EGFR基因19外顯子缺失的肺鱗癌患者,不吸煙,PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性,CD8+TIL呈高密度,在治療3個(gè)周期后,該患者幾乎沒獲益且疾病很快進(jìn)展。這些臨床試驗(yàn)和單個(gè)病例報(bào)道均顯示EGFR突變NSCLC患者的免疫療效遠(yuǎn)不如之前報(bào)道的那么樂觀。
然而,Garassino等[45]進(jìn)行的ATLANTIC研究顯示,PD-L1表達(dá)超過25%、伴有EGFR+/ALK+的患者,也可從免疫治療中獲益。該研究對(duì)2014年-2015年期間444例局部晚期不可手術(shù)的III期NSCLC患者進(jìn)行了PD-L1抑制劑(durvalumab)治療,結(jié)果顯示與安慰劑相比,durvalumab可延長(zhǎng)患者PFS超過11個(gè)月。但意外的是,對(duì)于EGFR+/ALK+且PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的NSCLC組,三線使用durvalumab的治療應(yīng)答率可達(dá)12.2%(9/74),并且其安全性與其他PD-1/PD-L1抑制劑一致。該研究還顯示,在使用durvalumab 21個(gè)月后,PD-L1表達(dá)超過25%的EGFR+/ALK+患者中,之前療效應(yīng)答者有56%(5/9)仍為無進(jìn)展生存,而PD-L1表達(dá)低于25%者在獲得PR后疾病均發(fā)生進(jìn)展[40]。這提示,根據(jù)PD-L1表達(dá)情況可能在免疫治療前選擇可受益的適合人群,成為EGFR突變患者進(jìn)行免疫治療療效預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物,但仍需進(jìn)一步探索以確認(rèn)PD-L1閾值以及與其他標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用。盡管如此,該研究仍有幾點(diǎn)值得注意。首先,實(shí)驗(yàn)并沒有設(shè)立獨(dú)立對(duì)照組,組間實(shí)驗(yàn)患者的差異(如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和疾病特征)可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果,因此應(yīng)進(jìn)一步對(duì)EGFR+/ALK+亞組進(jìn)行獨(dú)立對(duì)照分析;其次,各隊(duì)列隨訪持續(xù)時(shí)間不一致,需對(duì)后續(xù)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,以明確EGFR+/ALK+與EGFR-/ALKNSCLC組反應(yīng)持續(xù)時(shí)間是否相似;最后,該研究并沒有分析durvalumab治療EGFR+/ALK+患者的療效與TMB的相關(guān)性,以及EGFR+患者疾病進(jìn)展與T790M的相關(guān)性[45]。
EGFR突變NSCLC患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效反應(yīng)的諸多研究結(jié)果存在矛盾,雖然目前多數(shù)研究仍認(rèn)為EGFR突變NSCLC患者免疫檢查點(diǎn)治療效果不佳,但基于一些有效病例的出現(xiàn),免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)于EGFR突變患者的療效,以及在可能的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物PD-L1的輔助下是否可以幫助更多患者受益等問題仍值得繼續(xù)考量。
4.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合TKI治療的研究進(jìn)展 TKI可誘導(dǎo)晚期EGFR突變NSCLC的快速應(yīng)答,但通常在9個(gè)月-13個(gè)月發(fā)生獲得性耐藥現(xiàn)象[3,4]。相比而言,免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有改善腫瘤患者免疫狀態(tài)的特殊作用,可使疾病得到持續(xù)控制。如前所述,EGFR突變患者可出現(xiàn)PD-L1表達(dá)下調(diào)、低TIL浸潤(rùn)等抑制性免疫微環(huán)境,對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)答率較低。一些研究表明TKI可調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境,優(yōu)化機(jī)體抗腫瘤活性,從而增強(qiáng)患者PD-1/PD-L1抑制劑獲益幾率[46-49]。機(jī)制可能有:①TKI可增強(qiáng)主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)I和II的表達(dá),提高免疫提呈作用[47];②TKI可通過促使Foxp3降解來減弱Treg細(xì)胞的抑制功能[50],體內(nèi)研究[48]也驗(yàn)證了TKI可抑制腫瘤生長(zhǎng)并降低腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞浸潤(rùn);③TKI可增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic lymphocyte,CTL)介導(dǎo)的的抗腫瘤活性,減少T細(xì)胞凋亡,增加IFN-γ產(chǎn)生[51,52]。因此,近期多項(xiàng)相關(guān)研究正不斷開展,探索聯(lián)合應(yīng)用TKI和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效及毒性情況。
Ib期TATTON研究[53]評(píng)估了奧希替尼聯(lián)合durvalumab治療EGFR突變NSCLC的療效。該研究將患者分為TKI初治組(劑量擴(kuò)增療法)和耐藥組(劑量爬坡療法),結(jié)果顯示,在21例已經(jīng)TKI治療的患者中,12例達(dá)PR,9例達(dá)疾病穩(wěn)定(stable disease,SD);在10例TKI初治患者中,8例達(dá)PR,2例達(dá)SD。Gettinger等[54]評(píng)估了納武單抗聯(lián)合厄洛替尼治療EGFR突變、化療初治的晚期NSCLC患者的療效和安全性,同樣將患者分為TKI初治組(1例)和治療后耐藥組(20例)。結(jié)果顯示,患者ORR為19%(4/21),中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間(median duration of response,DOR)未達(dá)到,24周PFS為51%,1年總生存率為73%。其中TKI初治的1例患者達(dá)PR,DOR大于72.3周;厄洛替尼耐藥患者組的20例患者中,15%(3/20)達(dá)PR,45%(9/20)最佳療效反應(yīng)為SD。此外,不良反應(yīng)(adverse events,AE)在可接受范圍內(nèi),沒有治療相關(guān)肺炎出現(xiàn),3級(jí)-4級(jí)治療相關(guān)AE為23.8%(5/24),19%(4/21)的患者由于AE中止治療。盡管該試驗(yàn)獲得令人滿意的效果,但考慮到隨訪期較短,納入患者數(shù)較少,需要進(jìn)一步隨訪并持續(xù)觀察來評(píng)估這種聯(lián)合治療的真正效益。很多研究者仍不建議EGFR突變患者聯(lián)合應(yīng)用TKI靶向藥物與免疫檢查點(diǎn)抑制劑,認(rèn)為其有效率遠(yuǎn)低于一線TKI靶向藥物,并且有可能導(dǎo)致爆發(fā)進(jìn)展。
此外,毒性作用的疊加是一個(gè)不容忽視的重要問題。一項(xiàng)研究評(píng)估了厄洛替尼聯(lián)合阿特珠單抗(atezolizumab)的安全性[55],結(jié)果顯示最常見的3級(jí)-4級(jí)AE為發(fā)熱和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)升高,該研究無肺炎和5級(jí)AE發(fā)生。而TATTON研究[53]顯示聯(lián)合奧希替尼與durvalumab用藥時(shí)有38%(13/34)的患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾?。燮浒l(fā)生頻率遠(yuǎn)高于單藥奧希替尼(2.9%)或durvalumab(2%)],且15%(5/34)為3級(jí)-4級(jí),59%患者由于AE而終止治療。一項(xiàng)研究總結(jié)了2015年4月-2017年3月期間共20,000例EGFR突變NSCLC患者的資料[56],顯示間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生率在全部人群中占4.8%;在5,777例接受EGFR抑制劑的患者中占4.59%;在5,178例接受PD-1抑制劑治療的患者中占6.4%;然而在同時(shí)使用過EGFR抑制劑和PD-1抑制劑的患者中卻高達(dá)25.7%,可見,兩者聯(lián)合使用發(fā)生間質(zhì)性肺疾病的風(fēng)險(xiǎn)提高了5.09倍。因此該實(shí)驗(yàn)研究者認(rèn)為,EGFR突變晚期NSCLC患者應(yīng)盡量選擇靶向藥物、放化療以及貝伐單抗等抗血管生成藥物,PD-1抑制劑或者兩藥聯(lián)合應(yīng)用并不是其合適選擇。
目前多項(xiàng)聯(lián)合兩藥的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行,未來需要進(jìn)一步解決的難題主要有:①兩藥安全性和有效性問題的深入探討,以及如何區(qū)分免疫相關(guān)和TKI誘導(dǎo)的AE;②藥物相關(guān)間質(zhì)性肺疾病和肝毒性的發(fā)生無法避免,且發(fā)生人群無法預(yù)測(cè),仍需開展大量實(shí)驗(yàn)探究有效的療效和毒性預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物,為臨床決策提供有價(jià)值信息。
近幾年,針對(duì)EGFR突變靶向藥物TKI在NSCLC治療中雖取得一定成效,但多數(shù)患者在1年左右出現(xiàn)耐藥,新型治療方案的研發(fā)引起了人們的關(guān)注。然而,多項(xiàng)基礎(chǔ)研究與臨床研究結(jié)果相互矛盾,其單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用備受爭(zhēng)議。我們的系列綜述顯示,EGFR突變基因可能造成PD-L1低表達(dá)、抑制性免疫微環(huán)境及低TMB等免疫特征,成為機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)較弱的可能機(jī)制。未來的研究仍存在一些挑戰(zhàn)。首先,PD-L1檢測(cè)技術(shù)及免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物的研究尚不統(tǒng)一。針對(duì)EGFR突變NSCLC患者,ATLANTIC研究[45]提示PD-L1表達(dá)似乎可成為篩選適合免疫治療的生物標(biāo)志物,而表達(dá)量超過25%可能成為篩選閾值。但需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PD-L1表達(dá)隨治療發(fā)生的改變。另外,其他生物標(biāo)志物,如TIL、T細(xì)胞庫(kù)特征、腫瘤TMB和新抗原及機(jī)體整體狀態(tài)在療效預(yù)測(cè)方面都被認(rèn)為具有一定潛力,建議多種標(biāo)志物聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),最大限度地提高患者免疫治療效果。其次,盡管很多研究證實(shí)EGFR突變誘導(dǎo)的免疫抑制微環(huán)境與多種因素有關(guān),但我們無法估計(jì)這幾個(gè)連續(xù)變量的確切界值及他們之間的相關(guān)性。最后,TKI與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用雖取得一定成效,但治療相關(guān)AE的疊加卻使部分實(shí)驗(yàn)提前終止,對(duì)毒性反應(yīng)的提前預(yù)測(cè)至關(guān)重要。免疫治療應(yīng)用于EGFR突變NSCLC患者的證據(jù)尚不足,多數(shù)實(shí)驗(yàn)并不支持其單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,未來仍需開展大量隨機(jī)前瞻性研究,為耐藥患者尋找生存希望。