李建國 謝興文 李寧 宋敏 柴利軍 蘇積亮

1.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種骨量降低，骨小梁變薄，骨的微觀結(jié)構(gòu)破壞及易于并發(fā)骨折為特征的代謝性骨病。原發(fā)性骨質(zhì)疏松主要包括老年骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)[1]。近年來隨著我國老齡化速度加快，OP發(fā)病率明顯增加，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生活水平，目前臨床治療主要以西藥為主，但尚存在一定的毒副作用及經(jīng)濟花費較大。近年研究表明運用中醫(yī)治療效果顯著，尤其中醫(yī)外治法逐漸成為理想的治療手段，研究表明中醫(yī)非藥物治療效果明顯，能夠顯著的改善患者的臨床癥狀，增加患者的骨密度(bone mineral density BMD)，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量及生活水平，同時顯著的降低社會及經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。本文基于文獻及臨床研究資料整理，對中醫(yī)非藥物治療OP的研究進展進行歸納綜述，有望為OP的治療提供新的思路，同時為中醫(yī)非藥物治療OP的臨床推廣提供參考。

1 OP的中醫(yī)認識

中醫(yī)根據(jù)癥狀、體征等將OP歸屬于“骨痿”，“骨枯”等范疇。《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》云: “腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。表明腎精虧虛，骨枯髓空為OP發(fā)病的主要原因。《臨證指南醫(yī)案·痿·鄒滋九按》曰：“夫痿證之旨，……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”[2]，肝藏血，精血同源，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則肢體動作遲緩，進而病發(fā)骨痿?！夺t(yī)宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋弛縱則帶脈不能收引，故足痿不用”[3]，《諸病源候論·卷二十四注諸病諸注候骨注候》“凡人血氣虛，……令人氣血減耗，肌肉消盡，……柴瘦骨立”[4]，《壽世保元·戊集五卷》中所述：“痿者，……此癥屬血虛。……步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛”，表明氣血虧虛，不能充養(yǎng)骨髓而誘發(fā)骨痿。黃桂成認為臟腑虧虛導(dǎo)致絡(luò)脈虛損，絡(luò)虛不行，進而氣血淤滯絡(luò)脈不通在OP的發(fā)病中十分關(guān)鍵[5]，由此認為，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)不通等為誘發(fā)骨痿的重要因素[6]。總之，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與肝脾腎臟腑虛弱，氣血虧虛引起的血瘀及經(jīng)絡(luò)淤滯密切相關(guān)。但目前臨床上對OP的病機及辯證尚無統(tǒng)一的標準，臨床中當根據(jù)個體差異辯證施治。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)外治法

傳統(tǒng)中醫(yī)外治法為防治OP的重要措施，主要有針灸療法，穴位注射療法，埋線療法，艾灸療法，傳統(tǒng)健身功法，小針刀療法等。主要具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，益腎健骨等作用，能夠顯著的緩解OP患者全身骨痛的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，進而有效的發(fā)揮防治OP的作用，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率。

2.1 針灸治療

2.1.1針灸

針灸為目前臨床上常用治療方法，能夠?qū)C體從整體多臟腑多靶點進行全面調(diào)整，治療效果肯定，同時具有安全，無毒副作用，費用低等優(yōu)點，值得臨床研究推廣[7]。羅成斌等[8]將72例原發(fā)性O(shè)P隨機分為治療組36例及對照組36例，分別予以針灸及降鈣素治療治療3月，結(jié)果顯示治療組癥候積分、疼痛視覺評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)明顯降低，BMD顯著的增加，由此表明，針灸治療能夠有效的改善患者的骨痛的臨床癥狀及增加患者的BMD，提高患者的生活治療及生活水平，值得臨床推廣。柴忠等[9]對PMOP患者運用針灸治療，3月后患者的外周血清維生素D(VitD)水平及BMD均顯著的增加，由此推斷針灸能夠有效的防治PMOP。黃剛[10]隨機將68例OP患者分為治療組及對照組，治療組及對照組分別采用針灸及鈣片和連續(xù)治療6月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組腰椎生物力學(xué)指標顯著的改善，臨床癥狀明顯緩解，BMD顯著的增加，由此認為針灸療法值得在臨床中大力推廣使用。同時研究表明[11,12]，針灸治療OP能夠有效的改善患者的血生化指標，此外Ⅰ型膠原氨基端延長肽水平顯著的增加，β-Ⅰ型膠原羧基端肽顯著的下降，同時患者的BMD明顯增加，臨床癥狀顯著的改善，VAS評分顯著的降低。由此得出針灸能夠有效的改善患者的骨代謝水平及全身骨痛等臨床癥狀，顯著提高患者的生活質(zhì)量及生活水平，降低并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的風險，值得臨床推廣使用。

2.1.2埋線治療

基于針灸治療的原理，埋線作為微創(chuàng)的治療方式更具有操作簡便，持續(xù)的刺激穴位，費用低，毒副作用小等優(yōu)勢。劉保新等[13]對臨床135例PMOP患者隨機分為治療組、對照A組及對照B組各45例，治療組采用埋線聯(lián)合碳酸鈣D3治療6月后患者的VAS積分、生活質(zhì)量評分、中醫(yī)證候積分等得到顯著的改善，同時治療組血清雌二醇(E2)含量及BMD得到顯著的提高，相比較對照組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此表明辯證埋線能夠發(fā)揮雌激素樣作用，進而起到治療PMOP的作用。周雪雷等[14]臨床對30例PMOP患者采用埋線治療3月后行療效評價，結(jié)果顯示埋線患者的雌二醇(E2)水平顯著提高，白介素6(IL-6)、堿性磷酸酶(ALP)及尿鈣/肌酐(Ca/Cr)顯著的降低，由此認為埋線能夠有效的改善患者的骨代謝水平，治療PMOP的效果明確。嘉士健等[15]應(yīng)用偶刺穴位埋線法對OP高危人群進行干預(yù)治療，結(jié)果顯示偶刺穴位埋線能夠顯著的增加人群的BMD，顯著的延緩OP的發(fā)病，是種有效的非藥物治療手段。

2.1.3穴位注射

穴位注射療法是將中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)腧穴理論與西醫(yī)藥物封閉結(jié)合而成的治療方法，具有持久發(fā)揮治療作用的優(yōu)勢。李鵬鳥等[16]將78例PMOP痛患者隨機分為治療組對照組各39例，分別予以鮭魚降鈣素肌肉注射及雙側(cè)脾俞、腎俞穴位注射治療，結(jié)果治療組疼痛緩解時間縮短，生理功能、社會功能、生理職能等均顯著的提高，由此得出穴位注射能有效的緩解疼痛癥狀，提高生活水平，進而有效的發(fā)揮治療OP的作用。周志華等[17]應(yīng)用鮭魚降鈣素進行腎俞、足三里注射治療PMOP，治療2月后，患者的骨源性堿性磷酸酶(NBAP)、腰椎BMD顯著的提高，Ⅰ型膠原C末端肽(CTX)下降，進而得出穴位注射能夠增強成骨的活性，抑制破骨細胞的活性，從而有效的維持骨代謝，進而發(fā)揮治療PMOP的作用。同時研究證實[18]，穴位注射骨肽治療OP疼痛等臨床癥狀效果明顯。大量文獻研究表明，穴位注射能夠有效的改善患者的骨代謝，減輕患者疼痛等臨床癥狀，有效防治OP的同時明顯降低了并發(fā)骨折的風險，改善患者生活質(zhì)量及生活水平。

2.2 艾灸治療

灸法結(jié)合藥物能夠有效的發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)補虛，行氣活血散瘀之功，顯著的改善患者的骨代謝指標，進而增加成骨細胞的活性及抑制破骨細胞的活性來改善PMOP的癥狀[19]。吳啟梅等[20]觀察中藥灸療對PMOP的治療效果，治療16周后患者的疼痛程度評分明顯下降，BMD及E2顯著的增加，得出中藥灸療能夠通過增加E2的分泌來促進骨的形成，抑制骨的吸收，進而有效的發(fā)揮治療PMOP的作用。曾宇晴等[21]將60例老年性骨質(zhì)疏松(Senile osteoporosis SOP)患隨機分為治療組及對照組各30例，在西藥治療基礎(chǔ)上分別采用隔藥餅及隔面餅灸治療，6月后治療組癥狀評分及β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)顯著下降，BMD、血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)顯著的增加，進而得出灸法治療老年性骨質(zhì)疏松效果明顯。廖方容等[22]研究發(fā)現(xiàn)艾灸能夠有效的緩解緩疼痛的臨床癥狀，增加患者的BMD，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用，同時文獻分析[23]，艾灸常用選穴位以辯證循經(jīng)選穴為基礎(chǔ)，臨床用穴位以脾俞、腎俞、足三里為基礎(chǔ)穴。

2.3 傳統(tǒng)健身功法

傳統(tǒng)健身功法有歷史悠久，為傳統(tǒng)的保健治并方法，《呂氏春秋·盡數(shù)篇》認為：“形不動則精不流，……處足則為痿?！睂O思邈云：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不堪耳。且流水不腐，戶樞不蠹，以其運動故也”。指出傳統(tǒng)功法對機體的健康的重要性，同時動作簡單節(jié)奏舒緩等特點便于患者隨時隨地練習。李靜偉等[24]臨床研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲能降低PMOP患者PINP、S-CTX表達水平，有效的改善骨代謝，同時顯著的改善患者疼痛的臨床癥狀，提高患者的生活水平。沈茂榮等[25,26]臨床中對200名老年骨質(zhì)疏松患者隨機分組治療，結(jié)果現(xiàn)顯示五禽戲功法能夠顯著的提高S-ALP及血清骨鈣素(BGP)，有效的改善患者的骨代謝水平，增加患者的BMD，及降低患者腰背痛評分，由此推斷五禽戲能夠有效的防治OP。成磊等[27]對80例圍絕經(jīng)期女性練習八段錦功法，結(jié)果訓(xùn)練者雙側(cè)股骨頭及腰椎BMD顯著的增加，同時鍛煉者的生活質(zhì)量得到明顯的改善。根據(jù)中醫(yī)骨傷“動靜結(jié)合”為指導(dǎo)的治療原則，大量文獻報道，適當?shù)牧W(xué)刺能夠有效的改善骨代謝，促進骨的再生，進而到達防治OP 的目的，同時有降低或延緩骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

2.4 小針刀

田和炳等[28]在臨床對120例SOP患者研究發(fā)現(xiàn)，小針刀治療SOP臨床效果顯著，能夠有效的緩解及改善患者疼痛等臨床癥狀，顯著的縮短患者疼痛緩解及癥候改善的時間，同時還具有創(chuàng)傷小，操作簡單及副作用小等優(yōu)點，值得在臨床中推廣應(yīng)用。梁健[29]在臨床上對46例SOP患者隨機分為治療組(23例)及對照組(23例)，并應(yīng)用小針刀對治療組進行干預(yù)治療，2周后(VAS)評分顯示患者疼痛度顯著的緩解，日常生活能力得到顯著的提高，同時癥候的到改善。張洪杰等[30]對41例OP患者采用小針刀治療，結(jié)果治療9天后患者的疼痛癥狀得到顯著的緩解，同時具有操作簡單，費用低，安全性好等特點，應(yīng)當進一步的研究及臨床推廣。

2.5 耳穴貼壓

耳穴貼壓作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治方法，其理論基礎(chǔ)為耳針療法，陳瑞云[31]臨床應(yīng)用王不留行耳穴貼壓發(fā)對30例OP患者進行治療，結(jié)果3個療程后18例患者疼痛癥狀消失，12例患者顯著緩解，治療總有效率100%，進而得出耳穴貼壓療法對于OP患者疼痛癥狀具有顯著的治療作用。范文云等[32]對80例OP患者隨機分為治療組(40例)及對照組(40例)，對照組采用太極功法鍛煉，治療組采用太極功法鍛煉的同時配合耳穴壓豆治療，結(jié)果得出耳穴壓豆治療OP具有明確的臨床療效，且無不良反應(yīng)，易于推廣。翁錢瑛等[33]應(yīng)用耳穴貼壓配合穴位敷貼治療PMOP，發(fā)現(xiàn)治療后患者的BMD、E2、BGP顯著的增加，CTX明顯降低，表明耳穴治療能夠有效的改善骨轉(zhuǎn)化標志物，從而有效的改善病理的骨代謝水平，發(fā)揮治療PMOP的作用。

2.6 推拿

推拿法作為一種物理治療，無毒副作用，受到廣大患者的接受，但一直以來被認為是治療OP的禁忌，目前對于其治療OP的研究不多，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高，推拿治療OP將成為研究的熱點。研究表明[34]，推拿能夠增強消化功能，促進鈣的吸收及維生素D的活化，有效的延緩OP的發(fā)病。黃義專等[35]臨床研究表明，推拿能夠顯著的改善患者的臨床癥狀，顯著的縮短療程，改善患者的生活質(zhì)量及生活水平，遠期效果肯定。劉步云等[36]運用推拿手法對治療OP進行治療，結(jié)果患者的VAS評分降低，同時患者的BMD及BGP顯著的增加，得出推拿治療OP能夠有效的改善骨代謝及患者的臨床癥狀，療效肯定。曲建鵬等[37]采用穴位手法刺激法治療能夠有效的緩解腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松患者的腰背痛等癥狀，作用明顯，效果肯定。

3 討論

OP具有全身骨痛及易于發(fā)生病理性骨折等特點，特別是髖部骨折，嚴重影響著患者的生活水平及生活質(zhì)量，甚至增加患者死亡的風險。中醫(yī)將OP歸屬“骨痿”，“骨痹”，認為其發(fā)病主要與腎、肝、脾及血淤密切相關(guān)，但臨床尚無統(tǒng)一的辯證分型。目前對于其治療主要以雌激素及雙膦酸鹽類等為主，但尚存在著一定的等毒副作用，不易長期服用，同時治療費用昂貴[38,39]。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)針對個體辯證施治，在治療OP上有獨特的優(yōu)勢，同時中醫(yī)治療方法多種多樣，有傳統(tǒng)的內(nèi)服藥物及外用，針灸，艾灸，針刀功法等，同時大量的臨床研究表明[40,41]，中醫(yī)能夠顯著的減輕患者的全身骨痛等臨床癥狀，促進骨的形成，抑制骨的吸收，增加患者的BMD，能夠有效的防治OP，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病。同時近年研究發(fā)現(xiàn)，針灸，艾灸、推拿等傳統(tǒng)療法對OP的治療效果確切，同時治療費用顯著降低，毒副作用小，患者的依存性高等獨特的優(yōu)勢，值得在臨床中大力的推廣應(yīng)用。

近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)研究對中醫(yī)非藥物治療手段治療OP的分子生物水平進行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法能夠顯著的改善患者的臨床癥狀的同時，明顯的改善患者的骨代謝指標，有效的維持平衡的骨代謝平衡，對OP的防治具有較大的開發(fā)潛力及臨床推廣的優(yōu)勢，前景廣闊。但現(xiàn)階段的研究中依然存在諸多的問題阻礙著其推廣，臨床研究主要以醫(yī)者自身經(jīng)驗為主，相對缺乏統(tǒng)一的評價標準，本量較小，數(shù)據(jù)可重復(fù)性差，同時臨床試驗未嚴格按照隨機、對照、盲法等原則進行等，有望今后的臨床研究中提高試驗的科學(xué)性及客觀性，提高試驗數(shù)據(jù)的可重復(fù)性，為今后中醫(yī)外治法的臨床推廣提供支持，為治療OP提供科學(xué)合理的治療方案，發(fā)揮中醫(yī)獨特的治療優(yōu)勢。