張斌杰，張永奎，樂涵波，陳志軍，陳 城，李武軍

浙江省舟山醫(yī)院，浙江大學(xué)舟山醫(yī)院胸心外科，浙江 舟山，316000

隨著早期肺癌的發(fā)病率逐漸升高，胸腔鏡下小肺癌的精準(zhǔn)治療是目前的大趨勢，因此，對需行胸腔鏡下肺部分切除的患者，肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位尤為重要。目前以Hook-wire穿刺定位法為代表的諸多定位方法正在廣泛應(yīng)用及研究中，但各種定位方法有其優(yōu)缺點及局限性。近3年來，我們對肺部小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodules，SPN)胸腔鏡下需行肺部分切除的患者，采用術(shù)中即時的體表定位法定位，取得了比較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2012年7月—2016年6月收治的患者中，把病灶邊緣與胸膜最短距離小于等于3 cm，體表定位點可遠離肩胛骨、胸膜頂、膈肌，需要行亞肺葉切除的病灶(性質(zhì)考慮原位腺癌或微浸潤腺癌)，納入體表定位組。共56例患者納入本院，其中男性5例，女性51例；患者年齡28～77歲，平均(53±9)歲。

1.2 定位技術(shù)

1.2.1 術(shù)前定位

在CT影像上，測量肺結(jié)節(jié)在胸壁表面的定位點，胸壁表面定位點選擇與肺結(jié)節(jié)最短的垂直距離，根據(jù)患者腫瘤的位置依據(jù)“垂直就近”的原則確定進針部位，盡量避開葉裂。且避開肋骨，測量選擇胸壁表面定位點所在的肋間，與前(后)正中線的體表距離，并記錄。

1.2.2 術(shù)中定位

取一根塑料靜脈套管針，頭、尾端露出金屬內(nèi)芯。全身麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位90度，患側(cè)向上。根據(jù)術(shù)前測量并記錄的體表定位位置做標(biāo)記。胸部手術(shù)野消毒、鋪巾后，先做腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，腔鏡下觀察用預(yù)先準(zhǔn)備的套管針由定位點刺入胸腔內(nèi)1 cm，退出胸腔鏡，囑麻醉師鼓肺屏住，用電凝燒灼套管針上尾部的金屬內(nèi)芯針，使刺入肺組織中的金屬針頭在肺表明燒灼。然后置入胸腔鏡，查找電凝燒灼點，就是肺結(jié)節(jié)的定位點，根據(jù)術(shù)前計劃的術(shù)式給予切除病灶。

圖 1 右下肺結(jié)節(jié)的術(shù)中體表定位示意圖Fig. 1 Intraoperative surface localization of right inferior pulmonary nodules

位于近第8、9后肋肋間的結(jié)節(jié)，術(shù)前在電腦影像系統(tǒng)CT片上，測量脊柱后正中線至第8、9后肋間的結(jié)節(jié)與胸壁皮膚最短距離點，作體表定位點(紅箭頭所指的紅圓點)，術(shù)中體位擺好后，在患者體表作標(biāo)記，穿刺針(黃色箭頭線所示的)向肺綠圈內(nèi)的結(jié)節(jié)作套管針穿刺，與皮膚垂直進針，穿刺針尾端(相當(dāng)于黃箭頭尾端處)作電凝，使針頭(相當(dāng)于黃箭頭)在肺表面留下燒灼痕跡。

2 結(jié) 果

從定位準(zhǔn)確性來統(tǒng)計該胸壁體表定位法肺小結(jié)節(jié)定位點與結(jié)節(jié)的距離。準(zhǔn)確定位的成功率為94.6%，3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)與定位點出現(xiàn)較大偏差，其中大于1.5 cm有3例，1.1～1.5 cm有5例，0.6～1.0 cm有37例，0～0.5 cm有11例。有2例(3.6%)出現(xiàn)胸壁內(nèi)穿刺點活動性出血，無其他并發(fā)癥。

全組患者都在術(shù)中腔鏡結(jié)合直視下完成操作，不增加患者的費用，也不增加患者的心理負擔(dān)，而且操作簡便，操作中一旦出現(xiàn)出血等情況時，都在第一時間得到處理。

3 討 論

近年來，隨著肺癌發(fā)病率的逐漸升高，CT診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的肺小結(jié)節(jié)得以精確診斷。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺部分切除活檢術(shù)不但安全、微創(chuàng)，而且能完整切除病灶，并獲得病理診斷，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)的診斷和治療中［1］。但是在胸腔鏡下很多肺小結(jié)節(jié)肉眼不能發(fā)現(xiàn)，且難以用手觸知，有時觸及肺表面亦不敢確認是否與CT顯示結(jié)節(jié)一致，影響手術(shù)的成功率。肺結(jié)節(jié)越小，距離臟層胸膜越遠，術(shù)中的準(zhǔn)確定位率越低。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)成功的關(guān)鍵因素之一是能否快速、有效地確定SPN的位置并完整切除病灶，因此如何在胸腔鏡下對病灶進行精準(zhǔn)的定位是困擾胸外科醫(yī)師的一大難題［2］。

目前肺結(jié)節(jié)的定位，有些利用CT引導(dǎo)注射亞甲藍、硬化劑來定位，也可達到胸腔鏡手術(shù)定位的目的。但部分患者感覺不適，如刺激性的咳嗽等。亞甲藍染色對年齡較大或長期吸煙的患者，由于其肺泡內(nèi)炭末的沉積使得肺表面顏色較深，導(dǎo)致識別困難；注射亞甲藍后如不能即刻手術(shù)則易引起亞甲藍在肺表面彌散過快而無法識別注射點［3］。這些都對精準(zhǔn)定位帶來影響。20世紀90年代開始，隨著胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，有研究者先開始將Hook-wire用于肺部病變定位［4-5］。國內(nèi)近幾年廣泛應(yīng)用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)［6-7］，但也出現(xiàn)各種各樣的弊端，如出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等。也有報道，術(shù)前定位簡單易行，但容易移位脫落導(dǎo)致定位失敗，甚至可出現(xiàn)斷針殘留。浙江省舟山醫(yī)院也曾出現(xiàn)定位針脫鉤后難以找到的情況，且術(shù)前定位需要放射科給予配合才能得以完成。目前在臨床上采用的其他定位方法有：術(shù)中超聲、術(shù)前CT引導(dǎo)下其他各種材料的植入、電磁導(dǎo)航及CT引導(dǎo)下染色劑定位等方法［8-10］，但有許多不確定的因素，操作比較復(fù)雜、繁瑣，影響定位的成功率等。

我們的體表定位法的優(yōu)勢主要有：① 術(shù)中即時定位不存在氣胸、血胸等對患者帶來的傷害。本研究中2例發(fā)生胸壁內(nèi)的活動性出血，因為術(shù)中結(jié)合胸腔鏡直視下定位，給與及時止血處理，若在放射科的定位，易導(dǎo)致胸內(nèi)活動性出血，可能會有不良后果。② 定位針是用電凝燒灼，且即時操作，也不會引起腫瘤播散和種植等危害。③ 結(jié)合術(shù)前CT掃描時肺結(jié)節(jié)的位置，在麻醉師鼓肺狀態(tài)下定位與CT檢查時患者深吸氣憋氣處于同一狀況，利于準(zhǔn)確定位。④ 不需要放射科醫(yī)師的配合，無需長時間在放射線下暴露。⑤ 定位在麻醉后進行。⑥ 操作簡便、安全、經(jīng)濟實用，很容易被手術(shù)醫(yī)師掌握。

但對于特殊部位的定位，比如肩胛骨受擋部位、近膈肌部位、近葉裂處、女性近乳腺部位等，在定位時要計算得更精準(zhǔn)，可結(jié)合結(jié)節(jié)的臨近部位做定位，再根據(jù)定位點與結(jié)節(jié)的大致距離來測算出結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確位置。本組發(fā)生的定位點偏移，1例在近膈肌處，2例近葉裂處，因為這些部位肺葉的活動度大，容易導(dǎo)致移位。

總之，該體表定位法是一種簡便、安全、經(jīng)濟、精準(zhǔn)的胸腔鏡肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法，值得推廣。但對病灶處于特殊部位時，該方法容易出現(xiàn)偏差，應(yīng)結(jié)合胸膜重建、體表標(biāo)志等綜合定位來提高術(shù)中體表定位的準(zhǔn)確性。

［1］ 董澤清，魏 斐. 結(jié)合胸部CT行胸腔鏡肺段切除解決術(shù)中孤立性肺結(jié)節(jié)定位難的問題［J］. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014, 22(20): 59-60．

［2］ LAZARUS D R, OST D E. The solitary pulmonary nodu1edeciding when to act ?［J］. Semin Respir Crit Care Med,2013, 34(6): 748-761．

［3］ 方漢貞. 高分辨率CT最大密度投影在肺彌漫性微小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014, 12(10): 71-72．

［4］ CHEN Y R, YEOW K M, LEE J Y, et al. CT-guided hook wire localization of subpleural lung lesion for video-assisted thoracoseopic surgery (VATS)［J］. J Formos Med Assoc,2007, 106: 911．

［5］ PI TTET O, CHRISTODOULOU M, PEZZETTA E, et al.Video-assisted thoracoscopic resection of a small pulmonary nodule after computed tomography-guided localization with a Hook-wire system: experience in 45 consecutive patients［J］. World J Surg, 2007, 31: 575.

［6］ 顧勤花，沈琦斌，李 冬，等. CT引導(dǎo)Hookwire定位對胸腔鏡治療孤立性肺結(jié)節(jié)的影響［J］. 浙江刨傷外科，2015, 20(3): 556-557.

［7］ 賈春神，陳海泉，王啟文，等. CT引導(dǎo)Hookwire定位下電視胸腔鏡手術(shù)對孤立性肺小結(jié)節(jié)的診療價值［J］. 中國癌癥雜志，2013，23(11): 917-920．

［8］ 何 鋒，林鏗強，許德新，等. 醫(yī)用ZT膠在肺部結(jié)節(jié)病灶胸腔鏡術(shù)前定位的應(yīng)用［J］. 臨床肺科雜志，2014,19(10): 1880-1882．

［9］ ALPERT J B, LOWRY C M, KO J P. Imaging the solitary pulmonary nodule［J］. Clin Chest Med, 2015, 36(2): 161-178.

［10］ SHI C Z, ZHAO Q, LUO L P, et al. Size of solitary pulmonary nodule was the risk factor of malignancy［J］. J Thorac Dis,2014, 6(6): 668-676.