徐政
摘 要 病歷是反映門診醫(yī)療水平及管理水平的重要組成部分,在醫(yī)療糾紛中,病歷更是判定責任歸屬的重要依據(jù)。為了提高門診病歷質量監(jiān)控與管理水平,本文對病歷監(jiān)控與管理工作中存在的問題進行了簡要分析,并提出了相關解決措施,使門診病歷質量監(jiān)控與管理水平邁入一個全新的階段。
關鍵詞 門診 病歷 質量 監(jiān)控 管理
門診病歷是對診治過程的記錄與總結,是醫(yī)患雙方最基本、最全面的醫(yī)療信息。另外,病歷在提升醫(yī)療水平、開展醫(yī)學研究等方面都具有一定的參考價值。同時,在處理醫(yī)療糾紛的過程中,門診病歷是最具權威性的法律依據(jù),保障醫(yī)患雙方的合法權益不受侵害。但是,目前大多數(shù)醫(yī)院對門診病歷質量監(jiān)控與管理工作并沒有給予足夠的重視,給醫(yī)院的健康發(fā)展造成了極大的阻礙。今后,醫(yī)院門診務必將提升病歷質量監(jiān)控與管理水平作為一項重要課題。
一、門診病歷質量監(jiān)控與管理工作中存在的問題
(一)對門診病歷的重要性缺乏認識
目前,很多醫(yī)院門診對于病歷的重要作用缺乏足夠的認識。認為診療結束之后,病歷就不再具有留存價值了,忽略了它在醫(yī)院科研、醫(yī)療糾紛、加強管理等方面的重要作用,因此對于門診病歷的管理不重視。形成病歷之初,是患者在門診掛號時領取一本診療手冊,當醫(yī)師對患者完成診療之后,診療手冊便由患者自行管理了,而絕大多數(shù)醫(yī)生不會對其進行備份管理。即使有少數(shù)醫(yī)院對這本診療手冊進行了備份留存,但在管理上卻很混亂,缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標準,查閱起來難度很大。在這種情況下,一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛,在劃分法律責任時醫(yī)院將難以拿出有力證據(jù)。
(二)患者妥善保管門診病歷的意識淡薄
患者只要在門診掛號,便會得到一本診療手冊。在整個診療的過程中,這本手冊都由患者自行保存?;颊呙看尉驮\,醫(yī)生都會在診療手冊上記錄,形成患者病歷。但是,大多數(shù)患者在妥善保管病歷方面意識淡薄,隨著診療手冊的反復使用,極易發(fā)生丟失或損壞的情況。一旦發(fā)生上述情況,一方面在患者復診時醫(yī)生很難對其病情發(fā)展作出準確診斷,影響治療效果;另一方面,給醫(yī)療糾紛帶來了很大的風險隱患。
(三)尚未建立起規(guī)范的門診檔案管理體系
目前,醫(yī)院門診對于患者病歷尚未建立起科學有效的管理體系。在病歷管理工作中,只是簡單將其備份留存而已,存檔時缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作標準,無法形成分門別類的網(wǎng)絡化管理。這種混亂的管理局面,給病歷的查找工作帶來了極大的不便,使醫(yī)院門診的管理質量及工作效率深受影響。
二、加強門診病歷質量監(jiān)控與管理的具體措施
(一)強化對門診病歷質量監(jiān)控與管理的重視度
從醫(yī)院領導層面就要加強對門診病歷質量監(jiān)控與管理的重視度,將這項工作納入醫(yī)院日常管理工作當中。醫(yī)院領導要隨時掌控病歷管理工作中存在的各種問題,責令相關部門立即解決,并驗收改進效果。醫(yī)院領導要牽頭組織相關部門制定出一套切實可行、行之有效的門診病歷質量監(jiān)控與管理制度,使相關工作具有統(tǒng)一規(guī)范的操作標準;安排專職人員負責病歷檔案管理工作,并開展有針對性的崗位技能培訓,提高檔案管理人員的業(yè)務水平,明確自身的崗位職責,真正發(fā)揮病歷檔案管理的職能作用。
(二)增強患者對門診病歷的保管意識
在接受治療的過程中,患者是病歷的主要保管者。因此,醫(yī)生有責任、有義務加強患者對門診病歷的保管意識,幫助患者認識到妥善保管門診病歷的重要性,從根本上減少病歷丟失或損壞的可能性。目前,各家醫(yī)院都有屬于自己的診療手冊樣式,不同的醫(yī)院之間無法通用,這就加大了患者對病歷的管理難度。對此,建議各省、市統(tǒng)一印刷通用的門診手冊,這本手冊不妨采用那種可以永久使用的材質?;颊叩牟∏槭冀K處于變化當中,一份具有連接性的病情記錄可以幫助醫(yī)生充分了解患者的病情發(fā)展程度。在對病情作出診斷或者提出治療方案時,患者的這份病歷將成為最直觀、最全面、最可靠的參考依據(jù)。醫(yī)生可以通過復寫紙對病歷進行備份留存,醫(yī)師和患者人手一份。這樣一來,既有利于醫(yī)生不斷優(yōu)化治療方案,對鞏固治療效果非常有利,還降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的風險,保護了雙方的合法權益。
(三)建立健全門診病歷計算機管理系統(tǒng)
隨著我國科學技術及信息技術的蓬勃發(fā)展,各大醫(yī)院都建立了標準化的電子病歷質量監(jiān)控與管理系統(tǒng),門診病歷已由傳統(tǒng)紙質手寫模式演變成當前的電子模式。不論醫(yī)生還是患者,都可以通過電子門診檔案管理信息服務平臺進行病歷的查詢和使用,從而建立起真正意義上的醫(yī)院門診病歷質量監(jiān)控與管理系統(tǒng)。通過電子門診檔案管理,可以實現(xiàn)信息的采集、移交歸檔、儲存、查詢及借閱。同時,通過電子病歷質量監(jiān)控與管理系統(tǒng),各大醫(yī)療機構之間實現(xiàn)門診病歷檔案的資源共享,極大地提高了門診病歷的利用率。對于提升醫(yī)院自身的醫(yī)療水平,加強醫(yī)院之間的學術交流提供了技術支持。
(四)開展規(guī)范管理門診病歷的相關培訓
要想讓門診病歷質量監(jiān)控與管理水平不斷得到提升,醫(yī)院就必須有針對性、計劃性地對醫(yī)生開展相關業(yè)務培訓。在制定培訓計劃時,一定要將當?shù)匦l(wèi)生局制定的門診病歷檢查標準列為重點課程,形成門診病歷的標準模板。在培訓的過程中,要注重理論與實踐的有效結合,如在規(guī)定時間內完成一份標準病歷,或者利用最短的時間查詢到一份符合要求的病歷等。另外,將那些病歷管理工作中的失敗案例作為反面教材。尤其是由于病歷管理不當導致的醫(yī)療糾紛敗訴、賠償?shù)劝咐怀霾v在處理醫(yī)療糾紛當中的重要作用,加強全體醫(yī)務人員對于病歷管理工作的重視,增強大家的法律意識。在加強門診病歷管理工作中,大家既是被監(jiān)督者,同時又是管理者。只有每個人都發(fā)揮出管理作用,才能把這項工作落到實處。
三、結語
確保高水平的門診病歷質量監(jiān)控與管理,是醫(yī)院加強日常管理的基本前提與關鍵內容。醫(yī)院建立門診病歷質量監(jiān)控與管理系統(tǒng),有助于醫(yī)生對患者進行科學診斷及有效治療,對于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平十分有利。同時,在改善醫(yī)患關系,減少醫(yī)療糾紛方面具有非常積極的作用。
(作者單位為淮安市婦幼保健院)
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