上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

施雪斐 王一花 蒯 仂 郭晶磊△

《圣濟(jì)總錄》為北宋政和年間(1111—1118年)宋徽宗趙佶詔集海內(nèi)名醫(yī)，并出御府所藏撰成，總結(jié)了大量宋以前的方書(shū)及民間驗(yàn)方[1]。該書(shū)淋證部分沿用了《備急千金要方》中的分類和著錄方式，對(duì)宋之前治療淋證的方劑進(jìn)行全面系統(tǒng)的總結(jié)。

《圣濟(jì)總錄》對(duì)淋證病因病機(jī)的總結(jié)

隋《諸病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！盵2]腎虛為本，膀胱蘊(yùn)熱為標(biāo)的病機(jī)理論，一般為后世醫(yī)家所宗。《圣濟(jì)總錄·諸淋門·諸淋統(tǒng)論》曰：“諸淋之證，大體緣腎氣虛，膀胱有熱，唯冷淋為異，善治此者，當(dāng)熟察之?！盵3]亦以為淋證的主要病因病機(jī)可歸納為腎虛氣化失司，膀胱邪滯。又按常見(jiàn)的辨證分型為卒淋、冷淋、熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋、妊娠、小兒等十個(gè)證型。其病因病機(jī)與癥狀描述多沿用《諸病源候論》，以腎虛，膀胱生熱，本虛標(biāo)實(shí)為綱。另卒淋、冷淋、熱淋3篇對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)發(fā)前人所未發(fā)，對(duì)現(xiàn)代臨床仍有一定指導(dǎo)意義，因此本文以卒淋、冷淋、熱淋為例，淺析《圣濟(jì)總錄》對(duì)淋證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

1.卒淋緣下焦有熱，傳入膀胱

淋生于熱之說(shuō)首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·刺法論》曰：“熱至則身熱……淋閉之病生矣。”[4]歷代醫(yī)家皆有相關(guān)論述，引為心法。如劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》將淋證的主要致病因素歸納為“熱甚客于腎部”[4]，《丹溪心法·淋》提出“淋有五，皆屬于熱”[5]，《金匱要略》亦責(zé)“熱下焦者”為淋證之病機(jī)，其“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[6]的癥狀描述與《圣濟(jì)總錄》“卒然少腹急痛，小便淋數(shù)澀痛”[3]之論不謀而合。穢濁熱毒滯留膀胱，不通則痛，出現(xiàn)腹部急痛諸癥，進(jìn)一步影響膀胱泌別清濁之能，氣化失司，水道不利則發(fā)卒淋，以小便淋澀疼痛為主要癥狀。

2.冷淋緣腎臟虛弱，寒客下焦

淋雖多歸于熱，然亦可由寒而生。如《景岳全書(shū)》云：“虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門?！盵7]《圣濟(jì)總錄》將冷淋之病因病機(jī)和其他淋證進(jìn)行了區(qū)分，認(rèn)為若腎臟虛弱，陰寒客于下焦，輒正邪交爭(zhēng)，滿于胞內(nèi)，水道不宣而發(fā)病，狀先寒顫，然后便溺成淋，謂之冷淋。其病因病機(jī)與《醫(yī)學(xué)心悟》“寒氣堅(jiān)閉，水道不行”[8]之冷淋相合，在此基礎(chǔ)上明確了臟腑定位，進(jìn)一步闡發(fā)腎虛內(nèi)寒、水道不宣為冷淋形成之內(nèi)因，同時(shí)強(qiáng)調(diào)狀先寒顫、便溺成淋(小便淋澀伴隨寒顫)為冷淋有別于其余諸淋的獨(dú)有癥狀。

3.熱淋緣三焦壅塞，熱氣并結(jié)

熱淋之外因一般歸咎于邪氣犯表，玄府閉塞，郁久化熱，循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)直中入腎，內(nèi)因責(zé)之過(guò)食肥甘厚味、內(nèi)生濕熱，或其他臟腑移熱于腎所致?！妒?jì)總錄》則認(rèn)為三焦壅塞、熱氣并結(jié)為熱淋的核心病機(jī)，曰：“三焦壅盛，移熱于膀胱，流傳胞內(nèi)，熱氣并結(jié)，故水道不利而成淋也?！盵3]三焦為氣機(jī)和水液運(yùn)行的通道，三焦有熱，阻礙氣機(jī)，而氣機(jī)不暢，郁而生熱，進(jìn)一步加重郁熱，二者往往互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致熱淋的產(chǎn)生與加重。癥狀描述方面，《圣濟(jì)總錄》云：“其狀溲便赤澀，或如血汁，故謂之熱淋?！盵3]突出熱淋以小便短赤為主要癥狀。

《圣濟(jì)總錄》治療淋證方藥特點(diǎn)

1.方藥合證，圓機(jī)活法

《圣濟(jì)總錄》辨證析因，圓機(jī)活法，遣方用藥切合病機(jī)，還人健康，似非幸致。例如治療卒淋、熱淋、妊娠子淋、小兒諸淋等辨識(shí)為下焦積熱之癥多用瞿麥、滑石、茯苓、車前子等清利之品，熱去則氣液宣通，諸癥悉減。在診治過(guò)程中，如正氣不足之象明顯，兼見(jiàn)膀胱虛熱者輒取黃芪飲(黃芪、人參、墨旱蓮、茯苓、滑石等)，扶正與祛邪并用。值得注意的是，治療熱淋小便赤澀不通時(shí)，《圣濟(jì)總錄》治以單味藥白茅根，其味甘性涼，入肺胃清熱生津，有滲濕泄?jié)岫粋幹頪9]。現(xiàn)代藥理亦證實(shí)白茅根含有豐富的鉀鹽，具利尿之功效[10]。熱淋甚者轉(zhuǎn)為血淋，多因心火熾盛，移熱小腸，迫于膀胱，灼傷血脈而成，常在治療熱淋的基礎(chǔ)方上加用梔子、郁金清瀉心火，白茅根涼血止血，佐以紅花、大黃活血化瘀以推陳出新(離經(jīng)之血一般可辨為瘀血)。積熱久蘊(yùn)，易煎熬尿液成石，因此《圣濟(jì)總錄》辨治石淋于清利積熱的同時(shí)配伍滌除砂石之品，如海金沙、石韋、冬葵子等，現(xiàn)代藥理亦證實(shí)均有解痙排石之能[11- 13]。

治療冷淋、膏淋、氣淋、勞淋等虛實(shí)夾雜之癥一般補(bǔ)虛與祛邪并用，務(wù)求其本。如治療冷淋之肉蓯蓉丸，既用肉蓯蓉、生熟地、山萸肉、牛膝、黃芪等藥物扶其正，又以黃連、細(xì)辛、檳榔祛其邪，故治之多愈。辨治膏淋時(shí)用單味葎草，《新修本草》謂之“主五淋，利小便”[14]，現(xiàn)代藥理表明葎草黃酮類成分有能促進(jìn)鈉通道的開(kāi)放從而達(dá)到利水的功效[15]。膏淋因腎氣既虛，不能制其肥液，迭見(jiàn)小便俱出，滑石湯中用生熟地、白術(shù)補(bǔ)益脾腎，木通、滑石、茯苓、芍藥?kù)钚?。治療氣淋結(jié)澀，小便不通時(shí)選用單味白芷，宣肺提蓋，通過(guò)恢復(fù)肺之宣肅功能，從而達(dá)到通利下焦壅塞的目的，即《內(nèi)經(jīng)》所云“病在下取之上”[4]之法。勞淋脾腎虛損癥狀最為明顯，故其補(bǔ)益之力亦最盛，譬如治腎虛勞，膀胱結(jié)淋澀之地黃丸，方中生熟地、黃芪、人參、鹿茸、五味子同用，共奏溫陽(yáng)益腎之功。

2.遷延日久，資之以食

孫思邈認(rèn)為“藥勢(shì)偏有所助，令人臟氣不平”[16]，藥物各有偏性，久用可能助長(zhǎng)病勢(shì)，加重病情，或?qū)е滦碌牟±砥颉Ｊ朝熍判靶節(jié)嵋园才K腑，悅神爽志以資血?dú)?，因此釋情遣食，?jǐn)守病機(jī)，能起到條達(dá)氣血，給邪以出路，增益臟腑精氣之效用。淋證多辨為本虛標(biāo)實(shí)之證，需長(zhǎng)期治療，是以飲食調(diào)攝臟腑之氣血較藥物更為平和，亦無(wú)懼久服妨礙他臟?！妒?jì)總錄》專列食治五淋一篇，首次將宋代以前的食療方系統(tǒng)地歸納，其以粥方、羹方為主，常有殊效。

其中“治熱淋，及小便出血，莖中痛”[3]所用車前子葉羹方、“治熱病，小便不利”之鳧葵粥方，均使用豆豉，而“治五淋，小便不通”則用到了紫蘇葉[3]?！妒?jì)總錄》認(rèn)為熱淋之核心病機(jī)為三焦壅塞，熱氣并結(jié)，而通宣三焦之方，皆扼重上焦，且以氣化為先，豆豉、紫蘇，入肺理氣，使肺氣之壅塞者得以宣通，清肅令行，使中、下焦氣機(jī)斡旋，則三焦水道便通暢無(wú)阻，與《溫病條辨》邪氣蔓延三焦，雖云三焦，蓋肺主一身之氣，以手太陰肺經(jīng)為要的理論有異曲同工之妙?！厄?yàn)方新編》檢索血淋方皆以淡豆豉為主藥，而《本草分經(jīng)》、《本草綱目》均認(rèn)為其有“下氣調(diào)中”之功效[17- 18]，宣肺下氣的同時(shí)扶正調(diào)中，亦與淋證本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)相合。

3.惠存諸方，以饗臨床

《圣濟(jì)總錄》治療淋證收錄99份處方，涉及162味中藥，以滑石、木通、冬葵子、瞿麥、石葦、黃芩、車前子等清利之品為主，多從清熱利尿通淋立法，并辨證加用人參、炙甘草、茯苓等健脾益氣，立足中焦，鼓動(dòng)人身之氣機(jī)，是考慮到淋證易傷正，而人體之正氣主要來(lái)源于后天脾胃。祛邪同時(shí)顧及人體正氣，暢達(dá)脾胃之氣方能達(dá)到扶正祛邪之目的[19]。這和現(xiàn)代臨床對(duì)淋證的認(rèn)識(shí)基本相仿，同時(shí)亦有不為現(xiàn)代臨床所熟用的藥物，可為進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥對(duì)淋證的診治提供參考。

如治療血淋的大黃散、白茅根湯都用到了亂發(fā)(燒灰)，《金匱玉函經(jīng)二注》認(rèn)為發(fā)乃血之余，能消瘀血，通關(guān)利小便，利尿之余兼有一定祛瘀理血的功效，《圣濟(jì)總錄》用之于血淋的治療可謂別具匠心。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[20- 21]，頭發(fā)近火則化為炭灰，吸附作用強(qiáng)，不僅能吸附大量水分，還能吸附毒性物質(zhì)，通過(guò)腸道將水分和有毒的代謝產(chǎn)物(如氨、肌酐、高血鉀等)排出體外。再如榆白皮，現(xiàn)代臨床多用于抗前列腺增生，治療痤瘡等[22- 23]，而《圣濟(jì)總錄》治療卒淋的茯苓湯、榆皮飲等方中均用到此藥，歷代本草亦有用于治療淋證的相關(guān)記載，如《本經(jīng)》認(rèn)為其主大小便不通，利水道，除邪氣，《藥性論》則認(rèn)為其主利五淋。

以上探討了《圣濟(jì)總錄》對(duì)卒淋、冷淋、熱淋病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及其方藥思想。其病因病機(jī)概以腎虛，膀胱生熱，本虛標(biāo)實(shí)為綱。根據(jù)《圣濟(jì)總錄》的原文記載，總結(jié)出基于辨證論治，針對(duì)不同病因病機(jī)選擇的不同方藥。例如病機(jī)為下焦積熱治療中，常用清利之品如瞿麥、滑石、茯苓等。而針對(duì)虛實(shí)夾雜的病機(jī)，一般標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并施，扶正多自脾腎入手，選用生熟地、菟絲子、白術(shù)等，祛邪亦兼顧正氣，一般加用當(dāng)歸、芍藥，在利尿泄?jié)岬耐瑫r(shí)顧及陰血的損傷。此外，認(rèn)識(shí)到《圣濟(jì)總錄》與現(xiàn)代臨床對(duì)淋證的認(rèn)識(shí)基本相仿，但亦有不為現(xiàn)代臨床治療相熟的藥物如亂發(fā)(燒)、榆白皮等，可為進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥對(duì)淋證的診治提供參考。同時(shí)，《圣濟(jì)總錄》專列食治五淋一篇，以粥方、羹方為主，亦為今之臨床食療所鑒。

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