張冬燕，齊艷霞

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450003)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：azurezdy@163.com

內(nèi)分泌科患者常合并多種疾病，用藥種類繁多。臨床藥師通過參與醫(yī)療查房、開展藥學(xué)查房，發(fā)揮專業(yè)特長，關(guān)注不同肝腎功能、疾病情況患者的個體化用藥和藥物相互作用等臨床用藥問題，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，可提高患者的用藥依從性，促進臨床合理用藥。現(xiàn)整理總結(jié)臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療的典型案例，以期為臨床藥師開展工作提供參考。

1　特殊患者治療藥物劑量調(diào)整

(1)某58歲男性患者，診斷為“2型糖尿病，糖尿病腎病5期，糖尿病視網(wǎng)膜病變5期”。入院后早餐、午餐和晚餐前分別注射門冬胰島素8、13和10 U，睡前注射甘精胰島素18 U，根據(jù)血糖監(jiān)測值調(diào)整胰島素用量?；颊咭蚰I功能減退已至終末期，入院后規(guī)律進行血液透析治療，血糖波動大，不注射胰島素時血糖非常高，注射胰島素后易出現(xiàn)低血糖。臨床藥師分析：胰島素作為大分子物質(zhì)在腎功能嚴重減退患者體內(nèi)的分解代謝速度變慢，因此，不透析的情況下該患者胰島素的用量應(yīng)減少；透析時，血糖中的葡萄糖屬于小分子溶質(zhì)，易通過透析排出，而屬于大分子物質(zhì)的胰島素則無法經(jīng)透析濾過排出，因此，特別需要注意在透析日減少胰島素劑量或者加餐，否則容易出現(xiàn)低血糖[1]。針對患者既往血液透析中出現(xiàn)過低血糖，臨床藥師建議停用該患者血液透析前一餐的餐前胰島素，同時在透析2 h時根據(jù)血糖測定結(jié)果適量進食，透析結(jié)束前再次測血糖[2-3]。文獻報道，糖尿病腎病患者透析間期血糖控制在6.1～7.0 mmol/L，有利于預(yù)防透析中低血糖的發(fā)生[4]。此外，對于腎臟病變至透析階段的患者，臨床藥師建議將血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬，避免發(fā)生低血糖，胰島素用量也相應(yīng)減少。文獻報道，糖尿病患者進入透析治療后，空腹血糖控制在8.25～11.0 mmol/L、餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L較為安全[5]。醫(yī)師采納臨床藥師的意見，停用患者血液透析前一餐的門冬胰島素，并監(jiān)測透析過程中的血糖水平，患者住院期間未再出現(xiàn)低血糖。

(2)某55歲女性患者，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，因無法耐受抗甲狀腺藥的不良反應(yīng)于1年前行131I治療。近2個月來自覺乏力、怕冷，1周前甲狀腺功能檢查結(jié)果顯示，血清游離三碘甲狀腺素(FT3)2.40 pmol/L(參考值3.5～6.5 pmol/L)、血清游離四碘甲狀腺素(FT4)6.29 pmol/L(參考值11.5～22.7 pmol/L)、促甲狀腺激素5.103 μIU/ml(參考值0.55～4.78 μIU/ml)?；颊咭蛐姆款潉娱L期規(guī)律服用華法林4.5 mg，1日1次，不規(guī)律監(jiān)測國際標(biāo)準化比值(INR)，INR波動于2～3，本次入院后復(fù)查INR為1.64。臨床藥師分析：甲狀腺功能異常會影響患者對華法林的敏感性[6]。甲狀腺功能亢進癥患者對華法林的敏感性增加；甲狀腺功能減退的患者，維生素K依賴的凝血因子分解代謝減少，凝血因子活性增強，對華法林治療產(chǎn)生抵抗，因此，華法林劑量需增加[7]。藥師建議患者開始服用左甲狀腺素鈉片，2周后復(fù)查甲狀腺功能；同時增加華法林劑量，每3 d復(fù)查INR，根據(jù)INR監(jiān)測結(jié)果調(diào)整華法林劑量。10 d后，患者華法林逐漸增至1日6 mg，INR升至2.41。藥師后期隨訪，該患者服用左甲狀腺素鈉片50 μg，1日1次，F(xiàn)T3、FT4水平正常；服用華法林5 mg，1日1次，INR波動于2～3.5。

2　藥物相互作用

某52歲男性患者，診斷為“2型糖尿病；冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓病3級”，正在服用的藥物有二甲雙胍腸溶片、格列美脲片、美托洛爾緩釋片、貝那普利片、硝酸甘油片、地爾硫卓片和阿司匹林腸溶片?；颊? d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊300 mg，1日2次，口服。臨床藥師分析：阿司匹林與布洛芬同屬于非甾體抗炎藥，兩者合用時，布洛芬可與阿司匹林競爭性抑制血小板中環(huán)氧酶乙?；稽c，影響低劑量阿司匹林的抗血小板聚集作用，因此上述2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不適宜[8-9]。若確需同時服用，可調(diào)整用藥間隔時間，以減弱布洛芬對阿司匹林抗血小板作用的影響；或換用對乙酰氨基酚、雙氯芬酸及選擇性環(huán)氧酶-2抑制劑，目前尚未發(fā)現(xiàn)這3種藥物會影響阿司匹林的抗血小板作用，可與阿司匹林同時服用[10]。藥師與醫(yī)師、患者溝通，患者自覺發(fā)熱、頭痛等癥狀可耐受，故停用布洛芬緩釋膠囊。

3　個體化藥物選擇

(1)某32歲男性患者，1個月余前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸偏高，未治療，入院后復(fù)查尿酸683 μmol/L，CT平掃結(jié)果顯示左腎小結(jié)石，醫(yī)囑給予苯溴馬隆片50 mg，1日1次，降低尿酸治療。臨床藥師分析：降低尿酸的藥物分為2大類，一類為增加尿酸排出的藥物，如苯溴馬隆、丙磺舒，主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿中尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常、每日尿酸排泄量不高的患者。對于24 h尿尿酸排泄量>357 μmol(600 mg)或已有尿酸性結(jié)石的患者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗阻或促進尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用。另一類為抑制尿酸生成的藥物，如非布司他、別嘌醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可降低血尿酸濃度，減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。該患者CT平掃結(jié)果顯示左腎小結(jié)石，不適合給予苯溴馬隆促尿酸排泄治療。臨床藥師與醫(yī)師協(xié)商，建議給予抑制尿酸生成的非布司他片40 mg，1日1次，醫(yī)師采納。腎臟是高尿酸血癥損傷的靶組織之一，長期高尿酸血癥可以使尿酸沉積在腎臟，引起痛風(fēng)性腎病和尿酸性腎結(jié)石，影響腎功能，故治療期間需注意監(jiān)測患者的腎功能[11]。

(2)某69歲女性患者，診斷為“2型糖尿病，背部帶狀皰疹”。針對該患者的背部帶狀皰疹，皮膚科醫(yī)師會診后建議予以苦參皰疹酊10 ml，外用。臨床藥師進行藥學(xué)查房問診時發(fā)現(xiàn)患者對酒精過敏，而酊劑是把生藥浸在乙醇里或把化學(xué)藥溶解在乙醇里制成的藥劑，溶劑中含有較多乙醇，不建議酒精過敏的患者使用。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，停用該藥。該案例中臨床藥師通過問診患者過敏史，結(jié)合藥劑學(xué)專業(yè)知識，及時發(fā)現(xiàn)用藥方案存在的偏差并進行干預(yù)，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4　藥物用法與用量調(diào)整

(1)某59歲女性患者，診斷為“2型糖尿病，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病，2型糖尿病眼底病變”，降糖方案為早餐、午餐和晚餐前分別注射門冬胰島素12、15和14 U，睡前注射甘精胰島素38 U。該患者糖尿病病史20余年，自身胰島功能差，胰島素用量大，空腹血糖波動于9～13 mmol/L，餐后2 h血糖波動于10～15 mmol/L。臨床藥師認為甘精胰島素單次注射38 U劑量偏大，局部吸收不好，降血糖效果欠佳[12]，建議將38 U的甘精胰島素分為2針皮下注射或改用胰島素泵治療，同時可避免睡前注射大劑量胰島素引起夜間低血糖。醫(yī)師采納藥師意見，與患者溝通后更改甘精胰島素注射方案為睡前20 U、清晨18 U。方案更改后患者整體血糖水平較前下調(diào)。

(2)某76歲女性患者，診斷為“骨質(zhì)疏松癥”，醫(yī)師給予阿侖膦酸鈉片70 mg，1周1次；碳酸鈣片600 mg，1日2次；阿法骨化醇膠囊0.5μg，1日1次。臨床藥師對患者進行出院帶藥教育時發(fā)現(xiàn)，患者誤認為阿侖膦酸鈉片用藥頻次為1日1次。口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹疼痛、反酸等癥狀，故應(yīng)嚴格按正確的方法和頻次服藥。若不按醫(yī)囑規(guī)定服用藥物，雙膦酸鹽易引起浸潤性食管炎，持續(xù)的黏膜異常有致癌的傾向[13]。臨床藥師對患者進行用藥教育，告知患者阿侖膦酸鈉片的正確用藥頻次和服藥方法：應(yīng)每周固定一日服用，在清晨用一滿杯白水送服，不能咀嚼或含化，并在服藥后至少30 min避免躺臥和進食，以盡快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激?；颊叱鲈汉?，臨床藥師對患者進行電話隨訪，確認患者服藥頻次正確，用藥期間未出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，避免了患者因用藥方法錯誤導(dǎo)致的治療失敗。

5　關(guān)注藥品不良反應(yīng)

某44歲男性患者，診斷為“2型糖尿病，高血壓病3級”。門診復(fù)查時，患者訴近期無明顯誘因出現(xiàn)手腕和腳踝疼痛，無關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹。目前服用的藥物為二甲雙胍腸溶片、西格列汀片、硝苯地平控釋片和纈沙坦膠囊。實驗室檢查：血尿素氮10 mg/dl，肌酐48 μmol/L，尿酸301 μmol/L；骨密度檢查未見骨質(zhì)疏松。臨床藥師分析：患者所服用的藥物中，西格列汀屬于二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑，這類藥物的不良反應(yīng)包括可多關(guān)節(jié)病變和肌肉骨骼疼痛。2015年8月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)發(fā)布了DPP-4抑制劑可導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的安全警告，聲明指出，2006年10月—2013年12月不良事件報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫顯示，33例嚴重關(guān)節(jié)痛與DPP-4抑制劑相關(guān)，其中10例患者由于嚴重疼痛需要住院治療，所有患者停藥后1～4周內(nèi)疼痛消失[14]。FDA警告中涉及的藥物包括西格列汀、沙格列汀、利拉利汀和阿格列汀，這些藥物均有可能導(dǎo)致嚴重關(guān)節(jié)疼痛。該患者口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果顯示胰島功能較好，臨床藥師建議可將西格列汀片更換為胰島素促泌劑類藥物。醫(yī)師采納藥師建議，將西格列汀片更換為格列美脲片2 mg，1日1次。停用西格列汀片后，患者訴手腕和腳踝疼痛癥狀逐漸消失。

總之，隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入，臨床藥師能在實踐中結(jié)合藥學(xué)專業(yè)和臨床知識，發(fā)揮專業(yè)特長，提高藥物治療水平；同時，臨床藥師也要及時掌握最新用藥相關(guān)的信息和理論，加強學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識，豐富知識儲備，促進臨床合理用藥[15]。

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