，

慢性心力衰竭是目前大多數(shù)心血管疾病的常見并發(fā)癥，導致病人反復住院就診或住院治療、活動耐量明顯下降、嚴重經(jīng)濟負擔等。慢性心力衰竭指心臟泵血功能損害導致機體出現(xiàn)相關癥狀與體征的復雜臨床綜合征，是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致，使其成為心血管疾病的最終歸宿，同樣也是目前導致病人主要的死亡原因之一[1]。根據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計心力衰竭發(fā)病率高、病人預后差，每年病人病死率高達40%[2]。命門學說是研究的重點。本研究基于命門學說理論，從命門火衰角度探討造成慢性心力衰竭的病因病機及相關治療。

1 對慢性心力衰竭的認識

慢性心力衰竭在中醫(yī)學范疇中屬于“心悸、喘證、胸痹、水腫”等病名。在眾多中醫(yī)古籍中，可尋及關于慢性心力衰竭的癥狀表現(xiàn)、病因病機及治療等方面的相關論述，如《脈經(jīng)·卷三·脾 胃第三》“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！薄督饏T要略》曰：“反食少飲多，水停心下，甚者則悸”。說明水飲停于心則引起心悸不適?！夺t(yī)述》亦曰：“心主脈，爪甲不華，則心力衰竭矣”?！妒備洝ば呐K門》也有記載：“心力衰竭則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為胸悶，心悸，氣短、活動后加重、面色晦暗或淡白、口唇青紫、雙下肢浮腫、身倦乏力、舌淡暗，或有瘀點、瘀斑，脈沉細、沉澀或結(jié)代?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸拔哆^于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”“是故多食咸，則脈凝泣而色變”“味過于甘，心氣喘滿”?！端貑枴づe痛論篇》：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”“愁憂恐懼則傷心”。《素問·本病論》亦說“憂愁思慮則傷心”。這些描述指出飲食不節(jié)、過度勞累、飲食偏嗜、情志不暢是心力衰竭的病因?，F(xiàn)代許多醫(yī)學家大多認為慢性心力衰竭的病機以心氣虛陽虛為主，血瘀水停痰濕內(nèi)阻為標，本病性屬本虛標實[3]。心主血脈，心氣虛或陽氣虧虛則無以運行血脈，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，血瘀脈阻，導致體內(nèi)的各種病理產(chǎn)物無法排出體外形成的繼發(fā)性表現(xiàn)。張艷教授通過臨床研究提出慢性心力衰竭以心氣虛為主，心血瘀阻，痰濕水停為標實，氣虛血瘀水濕內(nèi)停的病機始終貫穿于慢性心力衰竭的整個病程[4]。心是主要病位，與肺脾腎等臟關系密切。

2 從命門火衰認識慢性心力衰竭

命門最早見于《素問·陰陽離合論篇》，記載有：“少陰之上，名曰太陽，太陽根起于至陰，結(jié)于命門，名曰陰中之陽”。歷代醫(yī)家對命門的解剖位置及功能作用提出不同見解，氤氳于隋唐，宋金元發(fā)展繁盛而成熟于明，隨著對命門研究的深入，命門學說發(fā)展也日趨完善?！峨y經(jīng)》中提出“腎兩者，非皆腎也，其左為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，元氣之所系也，故男子以藏精，女子以系胞，故知腎有一也”。“臍下腎間動氣者，人之生命也，故名曰原”?！爸T十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本”。認識到命門通過腎間動氣，精氣化生五臟六腑而成為“五臟六腑之本”。楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰“命門藏精，精者五臟精液，故五臟藏精。”提出命門藏精，且通過腎間動氣，將命門之精化生為生命的原動力。命門內(nèi)藏元氣，為臟腑經(jīng)絡之根源?？梢娦臍庋庩柕幕砀请x不開命門的作用，如孫一奎指出命門“乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑以繼而成”，隨著醫(yī)家對命門學說進行研究，更進一步提出命門以陽氣為五臟六腑生化之主，提出“命門之火”說法，趙獻認為“人非此火不能有生”，張景岳提出“命門者，精神之所舍，而為陽氣之根也。故命門之火旺，則蒸糟粕而化精微，所謂人非此火不能有生者是也?！标愂胯I的《石室秘錄》曰：“命門者，先天之火也……無不借命門之火而溫養(yǎng)也”。由此可見命門的主要功能是藏精，化生并溫養(yǎng)五臟，五臟六腑得益于“命門之火”才能發(fā)揮其功能。陳根成教授的《命門精解與臨床應用》提出命門之火為真陽，稱之為命門之火，五臟六腑在命門之火推動作用下，五臟六腑調(diào)和，氣機升降出入平衡，發(fā)揮正常的生理功能。命門獨立于五臟，也會有由旺盛到逐步消耗的過程，五臟化生氣血陰陽能反作用于涵養(yǎng)命門[5]，慢性心力衰竭病人大多是老年人，五臟實質(zhì)已虧虛。明代李時珍的《本草綱目·卷一》說：“命門為相火之元?！毙臑橄嗷鹬?，心陽根于命門之火，命門之火為真陽。同時提出命門為“守邪之神”，其義為二：為臟腑功能活動提供原動力；抵御外邪。楊上善認為慢性心力衰竭病人的病程長、癥狀反復，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，命門火足，機體才能保持抵抗外邪的能力。

《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。此處的“陰氣”指內(nèi)在的五臟之氣，即臟腑功能從40歲以后開始慢慢逐漸衰退[6]。有文獻報道，老年病人慢性心力衰竭占住院總病例的68.8%[7]。慢性心力衰竭是一個長期病程，氣促、雙下肢水腫、端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀反復，實際五臟六腑均有不同程度損傷。吾師認為命門的病理表現(xiàn)為命門火衰。人的生理功能衰退，從五臟陽氣衰退開始，影響命門火衰，命門火衰反過來加重五臟陽虛損。李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫脹論》云：“命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽，而精化為水[8]”。“陽氣一衰則火也微也，火微則土濕，土濕則寒水生”?？梢娒T火衰使得臟腑失去溫養(yǎng)，病理產(chǎn)物形成。王玨蓮等[9]通過結(jié)合古代及現(xiàn)代文獻，探討“命門火衰”與血瘀證之間關系，認為瘀血與“命門火衰”聯(lián)系密切。命門火衰導致心陽不振、心氣渙散；肺氣虛寒、衛(wèi)外不固；脾陽虛弱、無力運化；肝陽虛弱、筋脈失養(yǎng)；腎陽虛、水泛凌心等一系列“虛”與“寒”的病理改變。所謂“氣不足便是寒”，心氣虛始終貫穿于慢性心力衰竭的整個過程，最終發(fā)展為陰陽兩虛，甚至陰陽離決。心藏神，主神志，依賴于五臟精氣，《靈樞·本神》曰：“血氣者，人之神?！甭孕牧λソ叩牟∪诵臍馓?，不能主血脈，心主神志功能異常，則精神不振、心悸、神昏等；《靈樞·本神》亦云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲；實則笑不休?！蔽釒熣J為命門是元神，五臟皆藏神，以心為主，命門為之藏，命門火衰則神失所藏，心神欲去，則無欲無求、神明昏暗，心脈也可能無法正常運行，血脈瘀滯，癥狀表現(xiàn)為表情呆滯、失眠、面色蒼白或無華等。命門之火唯有不足，而無有余之時，當機體功能逐漸衰退同樣耗竭命門之火。通過溫補法，使命門火能有“原”溫養(yǎng)。

3 溫補命門火對慢性心力衰竭的意義

慢性心力衰竭的發(fā)病人群多是中老年人，五臟六腑、整體陽氣均有不同程度衰弱，因此從臟腑根本——命門元氣施治，逐漸恢復命門的功能，命門得以涵養(yǎng)，如《六十六難》指出：“五臟六腑之有病者，皆取之原?！睖匮a命門火，可使陽氣通行臟腑經(jīng)絡，即所謂“凡陰陽之要，陽密乃固”。當命門之火充足，不止心陽氣得以化生，五臟陽氣均能得益，不單心病癥減少，全身各臟腑機能會改善，進而痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物會減少，且命門火足，發(fā)揮“守邪”作用，減輕病人氣促、水腫等癥狀，減少再次發(fā)病的機會。隨著慢性心力衰竭的病程遷延不愈與年齡的增長，不僅心氣陽虛不能主血脈、藏神，且脾虛生痰、腎虛生水、心虛血滯、肝虛氣逆，導致痰飲、瘀血、水停病理產(chǎn)物產(chǎn)生，元氣不可避免走向衰退，“命門火衰，元氣虛損”是導致慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的根本因素，單純的清熱解毒、活血化痰可能不能改善慢性心力衰竭的預后，正氣本就不足，這樣可能反而適得其反。所謂“凡久遠之病，則當要其終始，治從乎緩”，慢性心力衰竭主要是本虛，補其“原”——命門，提高病人的體質(zhì)。

4 溫補命門法的臨床應用

許多醫(yī)家結(jié)合自身臨床研究提出各自的用法用藥經(jīng)驗。明代李時珍在《本草綱目·卷一》中列出一些溫補命門藥物，如核桃仁、仙茅、淫羊藿、補骨脂等藥物，這些藥物是臨床常用的溫補藥物，不僅有溫補陽氣，還有溫補命門之功效。如孫志佳運用溫補肺腎法[10]、羅勝運用培土生金法[11]臨床研究證實取得良好的療效。張景岳論所說：“涼藥不宜妄投，若外既有寒，而內(nèi)又得寒，則表里合邪，必致邪留不解，延綿日甚?！蔽釒熢谂R床研究認為命門宜溫養(yǎng)而不宜溫燥，附子、干姜、肉桂、黨參、白術(shù)、黃芪等皆有溫養(yǎng)命門的作用[4]。穩(wěn)定期病人使用右歸丸、補中益氣湯、八珍湯、理中湯、十全大補湯、人參養(yǎng)榮湯等長期溫補，長期溫補使命門之火長足，以期元氣得復，鼓舞臟腑功能協(xié)調(diào)，陰陽平衡，并重新發(fā)揮其“守邪”之作用。

[1] 張新.慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持1例報道[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(3)：298-299.

[2] 秦曉毅，盧新政.2010年 NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀[J].心血管病學進展，2011，32(4)：490-492.

[3] 張艷.慢性心衰的中醫(yī)辨證與分子生物學研究初探[J].中醫(yī)藥學刊，2002，20(4)：477-480.

[4] 張艷.淺談慢性心衰中醫(yī)病名病機的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2001，38(1)：12-13.

[5] 陳根成.命門精解與臨床應用[M].廣州：廣東科學技術(shù)出版社，2014：79-98.

[6] 藍海，古學奎，劉安平，等.命門學說與干細胞理論的關聯(lián)探討[J].新中醫(yī)，2012，45(8)：115.

[7] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

[8] 李中正，李萍.《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》楊上善注中“陰氣”概念的整理及評介[J].中醫(yī)研究，2008，21(7)：61-62.

[9] 王玨蓮，古學奎，陳志雄，等，命門火衰與血瘀證的關系探討[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，5(31)：473-475.

[10] 孫志佳.溫補肺腎法治療慢性阻塞性肺疾病的理論與臨床探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14(5)：56-58.

[11] 羅勝.培土生金法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的生存質(zhì)量評價觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2007.