，

冠狀動脈病變中分叉病變較常見，在經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中占15%～20%[1]。主要指主干血管與分支血管開口存在>50%的狹窄[2]。病理學提示分叉部位是血栓、炎癥、粥樣斑塊的好發(fā)部位。歐洲心臟協會經皮冠狀動脈介入治療指南推薦：優(yōu)先選擇簡單支架術處理這類病變，即跨越式單支架術或邊支支架術[3]。由于有些邊支血管對于病人有明顯的功能價值，介入治療過程中不可丟失[4]，因此需要采取雙支架治療技術，此技術操作復雜，有較高的分支開口再狹窄發(fā)生率[5-7]，且操作中對血管內皮的損傷及血管分叉局部支架金屬負荷較重常導致主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生[8-10]，這些是介入醫(yī)生的難點和挑戰(zhàn)。

1 冠狀動脈分叉病變的分型

根據冠狀動脈造影顯示斑塊的具體解剖位置及延續(xù)范圍，分叉病變有多種不同分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型、陳氏分型等[11]，其中常用的一種分型為Medina分型。分叉病變有三個組成部分，即主支近端、主支遠端和側支血管，根據每支血管是否大于50%的狹窄病變，分別定義為有嚴重狹窄(1)和無嚴重狹窄(0)，中間用逗號相隔，之后用數字直接表達分型，這種分型方式對如何選擇介入術式具有指導作用。

2 冠狀動脈分叉病變的解剖生理特點

分叉病變的介入治療，需綜合考慮病變的位置、程度、分支與主支血管的角度及分支血管的直徑及供血范圍等因素，采用最佳的術式保證安全有效。

2.1 分叉病變的位置 與手術的風險有關，左主干分叉病變處理應慎重，球囊及支架的擴張瞬間阻斷血流，惡性心律失常的發(fā)生率大大增加，對術者的技術有較高要求。

2.2 分叉病變的血管直徑變化 由于冠狀動脈分叉部位出現明顯的血液分流，根據Murray’s定律，主支近端血管面積的立方等于遠端、分支血管面積立方之和。主支血管近端與遠端的血管直徑有明顯落差變化，出現不匹配現象。PCI治療時，主支支架選擇應以遠端血管為參照，可降低“嵴移位”減少邊支閉塞及嚴重受累發(fā)生率[12]。為防止近端支架膨脹和貼壁不良，可選用與主支匹配的球囊后擴張及對吻擴張等近端優(yōu)化技術(proximal optimal technique，POT)使近端血管支架貼壁良好。

2.3 分叉角度的影響 影響分叉病變介入治療效果的重要因素包括血管分叉角度[13-14]，它影響導絲進入邊支血管成功率、球囊通過率，且主支支架置入后，分叉角度大小還關系到邊支開口的斑塊移行、嵴移位等，影響邊支開口。有研究表明，血管分叉角度大是主支血管支架置入后分支血管閉塞的獨立預測因素，更易引起分支血管閉塞[15]。

3 冠狀動脈分叉區(qū)域的血液流變學

冠狀動脈分叉部位血流模式發(fā)生明顯變化，由于分流器(嵴)的存在，規(guī)律的層流變?yōu)閷恿髋c渦流并存的血流模式。使分叉部位的壁面剪切力(wall shear stress，WSS)下降，血流模式的改變及速度減慢導致斑塊形成[16]。Moore等[17]研究表明，分叉病變粥樣斑塊多位于血流分流器(嵴)對側壁的主支血管和分支血管開口處。當血流分流超過10%時，分支血管將對主支的血流狀態(tài)產生影響。Chen等[18]研究發(fā)現，分支出現對主支支架置入后結果產生不利影響，且這種影響與邊支大小存在正相關。

4 冠狀動脈分叉病變的治療現狀

冠狀動脈分叉病變的治療隨著藥物洗脫支架的應用，再狹窄率及心臟不良事件的發(fā)生率明顯下降[19]。PCI術后需防止一些危險因素對預后的影響：術后分叉病變血管開口處血流動力學發(fā)生改變；分叉病變血管開口處支架易貼壁不良；雙支架金屬重疊導致內皮覆蓋緩慢，晚期易形成血栓；側支血管斑塊“鏟雪效應”或嵴移位等原因均可導致支架內再狹窄等[20-23]。面對可能出現的問題，心血管醫(yī)生不斷改進術式，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前對分叉病變處理主要是單支架技術和雙支架技術，單支技術主要適用于側支較細，供應心肌面積范圍較小的分支病變，即在主支內放入支架，側支用導絲保護，或用預擴球囊擴張，雙球囊對吻擴張防止斑塊擠進側支；雙支架技術主要保護較粗大的分支，即在主支及側支中均放置支架，包括：V型支架技術、Crush支架技術、T型支架技術、Y型支架技術、褲裙(Culotte)支架技術等。這些技術應用均為保護分支血管，使支架貼壁良好，減少血栓形成。近年來，分叉病變處理傾向于簡單策略，主張在主支內植入支架，邊支若血流好則盡量避免植入支架[24]。并應用血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)技術及血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)檢查評判分支病變是否需要置入支架及介入治療后效果評價。

5 新技術的開展

5.1 球囊支架對吻術(balloon stent kissing technique，BSKT) BSKT是一種保護邊支的分叉病變介入技術。該技術是指在邊支預置一個球囊，主支支架到位完全覆蓋病變，先以適當壓力擴張邊支球囊，隨即以正常壓力釋放主支支架，適當壓力膨脹的邊支球囊可充分有效阻止主支支架釋放時引起邊支開口結構改變和主支斑塊移行至邊支開口，避免邊支開口明顯狹窄、閉塞[25]。

5.2 改良mini-Crush(modified mini-Crush，MMC)支架術 先在主支及分支放置導引導絲并先后以預擴張球囊進行預擴張后將分支支架突入到主支血管內1 mm～2 mm，在主支內用預擴球囊擴張防止支架過多突入主支，之后釋放分支支架，將主支內預擴球囊撤壓并保持原位，并將分支支架球囊及導絲撤出。隨即主支內原預擴張球囊高壓力擴張Crush分支支架，便于主支支架通過及定位，之后送入主支支架并釋放支架；最后通過主支支架網眼再次將導絲及預擴張球囊送至分支，預擴張球囊高壓力擴張支架網眼后退出，沿導絲將后擴張球囊送至主支及分支進行最終球囊對吻后擴張(finalkissing balloon，FKB)。

5.3 拘禁球囊技術(jailed balloon) 國外研究發(fā)現，拘禁球囊技術較傳統(tǒng)技術操作簡單，可明顯減少邊支丟失，增加手術安全性。該技術是先在邊支預埋伏球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預擴張，通過擴張改變粥樣斑塊性狀起到保護邊支血管作用，之后撤出邊支球囊至指引導管內，再行主支支架大壓力后擴張，保證支架貼壁良好同時減少邊支血管閉塞風險[26]。邊支球囊的放置，可起到邊支導絲的作用。拘謹球囊的擴張比導絲占據側支開口空間大，可有效防止開口閉塞，多數側支開口血流良好，不必再行球囊對吻治療。Depta等[26]通過對406例行PCI病人進行平均2.7年的后續(xù)追蹤研究，結果顯示：使用拘禁球囊保護病人側支的組別，較未使用此技術的組別，在靶病變血運重建率、病死率、心肌梗死率、邊支的丟失率等方面顯著降低。

5.4 單環(huán)(Culotte)支架術 也稱Y支架技術，此法的技術要點是體外導絲穿越技術，分別在主支和邊支置入導絲并根據需要進行預擴張，采用主支導絲硬末端在體外穿過邊支支架的最末端網孔，之后推送支架至邊支血管，直至支架被主支導絲錨定，膨脹并釋放邊支支架。在主支內放入一非順應球囊與邊支支架球囊進行第一次對吻擴張，之后撤出球囊及邊支導絲，送入主支支架至病變位置，釋放主支支架，之后再將邊支導絲沿主支支架網眼送入，沿主支邊支導絲送入合適后擴球囊進行第二次對吻。單環(huán)Culotte支架術安全易行，或許優(yōu)于傳統(tǒng)的Culotte支架術[27]，有待進一步研究論證。

5.5 切割球囊聯合單支架置入治療冠狀動脈分叉病變技術 分叉病變介入治療的核心目的是保障主支血管和分支血管均通暢，且降低分支血管再狹窄的發(fā)生率。切割球囊技術是憑借球囊表面縱向均勻排列的3排～4排金屬刀柄對斑塊進行切割治療，與傳統(tǒng)球囊比較可減少擴張時對血管內膜、中膜的損傷程度，減少斑塊位移現象，為分支血管提供更好保護。方法：支架置入前主支血管及分支血管均進行球囊預擴張，選用切割球囊，球囊直徑與參考血管直徑比例為1.0∶1.0～1.1∶1.0。若主支血管支架釋放不滿意應選擇適當的非順應性球囊進行后擴張，以保障支架貼壁良好[28]。

每個分叉病變具有不同的解剖特點(如斑塊分布、斑塊負荷、血管夾角與血管直徑等)，且在PCI治療中會出現多種不同的動態(tài)變化(夾層、閉塞及嵴重構等)，因此臨床上通用的雙支架術，究竟哪種技術效果最佳，目前尚無定論。

6 結 語

冠狀動脈分叉病變作為冠心病介入治療的難題之一，目前仍缺乏統(tǒng)一的治療標準。多項臨床研究表明，單支架策略與雙支架策略比較，PCI術后死亡及主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且接受單支架策略治療的病人在圍術期和隨訪期內心肌梗死的發(fā)生風險較低[29-30]。臨床工作中，較粗大、供血面積較大的分支血管，對病人預后有重要的意義。若丟失，可能引起病人嚴重臨床癥狀甚至發(fā)生心臟惡性事件。因此對于分叉病變，選擇何種技術策略解決可最大優(yōu)化病人心功能，同時降低血管再狹窄率是介入醫(yī)生需要解決的問題。

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