洪德時 許 寧 李曉東 吳宇鵬 陳少豪 薛學義 鄭清水 蔡 海 魏 勇

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福建 350005）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病[1]。50%組織學診斷的BPH男性有中度到重度下尿路癥狀（1ower urinary tract symptoms,LUTS）[2]。LUTS的進展導致生活質量下降、尿潴留、尿路感染、血尿、尿失禁甚至腎功能不全等[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)眾多與LUTS相關的因素[4-7]，但是仍然具有爭議。為了預測臨床進展風險，盡早進行藥物或者手術干預，我們對BPH患者下尿路癥狀的相關性因素展開研究。本研究采用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）表，通過問卷調(diào)查的方式，了解BPH患者的下尿路癥狀嚴重程度，同時利用磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI）評估BPH患者的前列腺，探討其形態(tài)學特點與下尿路癥狀嚴重程度的相關性。

材料與方法

一、研究對象

2014年1月至2017年1月，有下尿路癥狀就診于我院泌尿外科，因PSA升高或經(jīng)直腸指檢（DRE）陽性行前列腺穿刺活檢病理確診為BPH的患者,穿刺前均行MRI檢查。通過詳細詢問病史和詳細檢查獲取臨床資料，包括：總前列腺體積（total prostate volume,TPV）、移行區(qū)體積（transition zone volume,TZV）、移行區(qū)指數(shù)（transition zone index，TZI）、周圍區(qū)厚度（peripheral zone thickness,PZT）、前列腺突入膀胱（intravesical prostatic protrusion,IPP）、前列腺尿道夾角（prostatic urethral angle, PUA）、尿道長度（urethral length,UL）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）與國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score,IPSS）、IPSS-儲尿期癥狀評分（IPSS-storage symptom score,IPSS-ss）、IPSS排尿期癥狀評分（IPSS-voiding symptom score,IPSS-vs）和生活質量評分（quality of life,QoL）。

1. 本研究的入選標準：（1）因PSA高或（和）直腸指檢陽性需行前列腺穿刺活檢；（2）均有磁共振檢查；（3）病理確診為良性前列腺增生。

2. 排除標準：臨床資料不完善；有神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄病史；既往有前列腺、尿道狹窄手術史；前列腺穿刺病理活檢為前列腺癌患者。

最終入組209例。

二、研究資料收集

MRI成像設備方法：采用德國SIEMENS公司生產(chǎn)的MAGNETOM Verio 3.0T超導型磁共振儀，8通道體部線圈。囑患者取仰臥位，頭先進。以脂肪抑制快速自旋回波T2WI行軸位和矢狀位平掃，TR 4000 ms，TE 101ms，層厚3mm，層間距0.6m，F(xiàn)OV 20cm×20cm，矩陣312×320，NEX 2。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，TR 5600 ms，TE 93 ms，層厚3.6mm，層間距0，F(xiàn)OV 19 cm×26 cm，矩陣102×160，NEX 4，b值取50、800 mm2/s。注射釓貝葡胺15 mL后，以生理鹽水10 mL沖管，行動態(tài)增強（dynamic contrast enhancement，DCE）掃描，采用軸位容積內(nèi)插屏氣檢查（volumetric interpolated breath hold examination，VIBE）序列，TR 5.1 ms，TE 1.7 ms，層厚3.6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，采集層數(shù)20層，單期掃描時間8～9 s，連續(xù)掃描25期，共掃描3 min 53 s。獲取冠狀面、矢狀面、橫截面的圖像資料。使用Synapse Vincent version 2（Fujifilm,Tokyo,Japan）軟件，通過MRI獲得的T2加權圖像將前列腺區(qū)解剖結構進行分割，以重建前列腺區(qū)域解剖的3D（3 Dimensional）模型，估計前列腺、移行區(qū)體積。

收集IPP長度和PUA。IPP指正中矢狀面上突入腺體的頂端至膀胱頸基底部的垂直距離[8]。PUA指在前列腺尿道部中，從前列腺的底部至尖部走行，至近精阜處成角，即在正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜作連線，測量2條連線夾角在0°～90°即前列腺尿道角[9]。收集IPSS總分，IPSS排尿期癥狀評分（排尿不盡，排尿中斷，排尿變細和排尿費力）的總和以及IPSS儲尿期癥狀評分（尿頻，尿急和夜尿癥）的總和。同時收集患者的年齡、TPV、TZV、PZT、TZI、PSA、QoL。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析。采用Pearson相關系數(shù)（?）分析TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS總分、IPSS-vs、IPSS-ss及IPSS各個問題的得分之間的相關性，計算Pearson相關系數(shù)（?）。非參數(shù)秩和檢驗研究分析IPP與PUA下尿路癥狀的差異性。多因素線性回歸分析研究IPSS與相關臨床參數(shù)的關系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、IPSS及相關臨床指標

本研究包含BPH患者209例，根據(jù)患者磁共振成像獲得前列腺形態(tài)相關臨床數(shù)據(jù)，問卷調(diào)查獲取國際前列腺評分，具體結果見表1。

表1 BPH患者磁共振成像相關數(shù)據(jù)及國際前列腺評分（s）

表1 BPH患者磁共振成像相關數(shù)據(jù)及國際前列腺評分（s）

注：TPV：前列腺體積；TZV：移行區(qū)體積；TZI：移行區(qū)指數(shù)；PZT：周圍區(qū)厚度；UL：尿道長度；PSA：前列腺特異性抗原；IPP：前列腺突入膀胱

項目均值及范圍年齡(歲)66.49±8.25(41～87)TPV(mL)60.90±27.17(19.79～201.89)TZV(mL)31.76±14.54(9.30～88.83)TZI(TZV/TPV)0.53±0.11(0.30～0.75)PZT(mm)13.09±2.06(7.9～17.8)UL(cm)4.03±0.33(3.22～5.08)PSA(ng/mL)6.28±1.12(8.26～2.62)IPP(mm)5.68±3.24(0～16.6)PUA(°)36.95±7.07(19.42～56.32)IPSS16.32±4.48(6～31)

二、IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss與TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA等相關臨床指標的相關性分析

本研究將BPH患者的TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss進行Pearson相關因素分析。結果發(fā)現(xiàn)TZV（r=0.353，P＜0.001）、TZI（r=0.478，P＜0.001）、IPP（r=0.404，P＜0.001）和PUA（r=0.235，P=0.001）與IPSS顯著相關。TPV（r=0.124，P=0.074）、UL（r=0.096，P=0.167）、PSA（r=0.111，P=0.111）與IPSS無相關性。具體結果見表2。本研究引入前列腺周圍帶厚度（TZT）作為評估前列腺形態(tài)的參數(shù)之一，發(fā)現(xiàn)TZT與年齡（r=-0.323，P＜0.001）、TZV（r=-0.195，P=0.05）、TZI（r=-0.315，P＜0.001）、IPSS（r=-0.319，P＜0.001）呈顯著負相關性，見圖1。

三、IPP≥10mm和IPP＜10mm對比研究及IPP與IPSS的相關性研究

本研究對B P H患者進行分組，A組（IPP≥10mm）與B組（IPP＜10mm），結果發(fā)現(xiàn)，A組患者比B組患者下尿路癥狀更嚴重（P=0.001），并且在A組（P= 0.01）和B組（P＜0.01）中IPP與IPSS具有顯著相關性。隨著IPP增大，下尿路癥狀越嚴重，見表3。

四、PUA≥35°和PUA＜35°的對比研究及PUA與IPSS的相關性研究

本研究將B P H患者進行分組，C組（PUA≥35°）與D組（PUA＜35°），發(fā)現(xiàn)， C組患者比D組患者下尿路癥狀更嚴重（P=0.001），但是在分組中PUA大小與癥狀嚴重程度無相關性（P=0.139和P= 0.427），見表4。

五、IPSS的多因素線性回歸分析

本研究將TPV、TZV、TZI、PZT、PUA IPP納入多因素線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)IPP是IPSS總分的獨立預測因素，見表5。

圖1 PZT分別與年齡、TZV、TZI和IPSS的相關性研究（n=209）

表2 TPV、TZV、TZI、PZT、UL、PSA、IPP、PUA與IPSS、IPSS-vs、IPSS-ss等臨床指標的相關性分析

表3 IPP≥10mm和IPP＜10mm的秩和檢驗及IPP與IPSS的對比研究

表4 PUA≥35°和PUA＜35°的秩和檢驗及PUA與IPSS的相關性研究

表5 IPSS的多因素線性回歸分析

討 論

經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasonography,TRUS）是目前評估患者前列腺的主要影像學檢查，價格低廉且使用方便。但與MRI相比，TRUS具有一些局限性，例如比較依賴檢查者的水平，體積估計精度較低，前列腺的分區(qū)顯影差，進入直腸后前列腺擠壓影響準確顯像[10]。尿動力學檢測由于侵入性、耗時、價格貴和潛在并發(fā)癥等缺點，限制了其臨床廣泛應用[6]。MRI能夠準確計算前列腺總體積和分區(qū)體積，高分辨率的軟組織對比度，極好的分辨移行區(qū)和周圍區(qū)，能夠更準確地評估前列腺的形態(tài)特點與下尿路癥狀的相關性。

組織學上，BPH發(fā)生在移行區(qū)和尿道周圍腺體區(qū)。前列腺腺體和間質成分增生，引起前列腺體積增大向尿道和膀胱膨出，導致尿路梗阻。膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌的不穩(wěn)定，加重下尿路癥狀。一些研究發(fā)現(xiàn)TPV、TZV和TZI與LUTS顯著相關[5,11,12]。本研究也發(fā)現(xiàn)TZV、TZI越大，IPSS評分越高，LUTS越嚴重，但TPV（r=0.124，P=0.074）與IPSS無明顯相關性。增大的前列腺不一定向尿道、膀胱壓迫，造成尿路阻力、壓力變大，因此前列腺的體積越大并不意味著下尿路癥狀越嚴重。部分研究報道，采用TRUS測量TZV、TZI與LUTS相關性較弱[13]，差異可能來自TRUS前列腺體積的測量以及移行區(qū)的判斷存在誤差。TRUS估計前列腺體積采用的是0.52×前后徑×上下徑×左右徑的類橢圓形體積的估算方法，而前列腺通常表現(xiàn)為不規(guī)則增生，容易產(chǎn)生測量偏倚[14]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI在區(qū)分TZ、PZ等形態(tài)學分區(qū)更清楚，重建后進行體積計算也更加準確。

Matsugasumi等[12]學者研究發(fā)現(xiàn)，BPH患者的前列腺體積與年齡具有顯著相關性，而PZV與年齡無相關性，并且體積能夠穩(wěn)定保持在20mL左右。本研究發(fā)現(xiàn)PZT與TZV、TZI和IPSS呈顯著負相關。BPH患者前列腺體積增大主要是由于TZV增大，隨著TZV增大，形態(tài)學上可以通過壓縮周圍區(qū)，在周圍區(qū)體積保持穩(wěn)定的同時，使得周圍區(qū)延伸變薄。因此，本研究發(fā)現(xiàn)PZT越薄可能提示周圍區(qū)被擠壓越嚴重，尿道受壓變形越明顯，尿道阻力越大，患者LUTS越嚴重。

本研究發(fā)現(xiàn)IPP≥10mm的患者比IPP＜10mm的患者更容易出現(xiàn)重度LUTS。Keqin等[15]學者認為IPP是導致膀胱出口梗阻的“球形瓣”，同時限制了排尿期的膀胱運動。本研究中通過MRI發(fā)現(xiàn)，IPP越大就越容易造成膀胱出口機械性梗阻，患者也越容易出現(xiàn)LUTS加重。Cho等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PUA增大可能是BPH患者LUTS加重的重要因素，因為PUA增大可能提示膀胱頸抬高，造成膀胱出口變小，下尿路癥狀加重。本研究也發(fā)現(xiàn)PUA≥35°的患者比PUA＜35°的患者更容易出現(xiàn)重度下尿路癥狀。本研究通過MRI觀察前列腺的形態(tài)特點，探討其與患者下尿路癥狀的相關性，發(fā)現(xiàn)TZV、TZI、IPP、PZT、PUA與IPSS顯著相關，通過MRI發(fā)現(xiàn)TZV、TZI、IPP、PUA較大的患者和PZT較小的患者LUTS較嚴重。其中IPP能夠預測患者下尿路癥狀嚴重程度。本研究也發(fā)現(xiàn)TPV、UL和PSA與IPSS并沒有存在明顯相關性。結合本研究結果，通過MRI判斷前列腺形態(tài)特點，預測LUTS嚴重程度，盡早對BPH患者采取適當?shù)闹委煷胧?，延緩LUTS的進展。有研究指出，BPH前列腺形態(tài)特點對藥物療效的預測[17,18]和手術方式的選擇至關重要[7,19-21]。Wasserman等學者報道了新的BPH的磁共振亞型[11]，通過BPH的亞型研究，將有助于BPH患者的個體化治療。本研究是較小樣本量的回顧性研究，確切結論需由大規(guī)模、多中心臨床隨機對照試驗來進一步驗證。

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