景文文 梁永輝 周永安

[摘要]目的：探討CO2點陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病的臨床療效。方法：選取筆者科室門診具有甲真菌病典型臨床表現(xiàn)且真菌鏡檢陽性的患者，隨機分為激光組和對照組。激光組：對患甲進行激光治療后，再外用萘替芬酮康唑乳膏治療；對照組：對病甲進行銼甲處理后直接外用萘替芬酮康唑乳膏治療。治療前后均進行真菌學檢查，并做臨床療效評分，比較兩組的真菌學檢查結果和臨床評分差。結果：療程結束4個月后觀察療效，激光組痊愈率70.58%，有效率85.29%，真菌清除率為55.88%；對照組痊愈率、有效率及真菌清除率分別為47.05%，61.76%，44.11%。兩組治愈率、有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但激光組與對照組的真菌清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：治療甲真菌病運用CO2點陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏是目前一種安全、有效的治療措施，特別是對老年人、兒童、有肝腎疾病等無法口服藥物的特殊人群有重要的治療意義。

[關鍵詞]CO2點陣激光；萘替芬酮康唑乳膏；甲真菌??； 真菌清除率；SCIO分級

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0046-03

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of fractional CO2 laser combined with Naftifine Hydrochloride and Ketoconazole Cream for the treatment of onychomycosis. Methods Patients with typical clinical manifestations of onychomycosis and positive fungal microscopy were randomly divided into laser group and control group. Laser group： After laser treatment of the nail， the topical treatment with naftifine ketoconazole cream； control group： after treatment of the diseased armor，the topical treatment with naftifine ketoconazole cream. Mycological examinations were performed before and after treatment， and the clinical efficacy scores were scored. The mycological examination results and clinical scores of the two groups were compared. Results After 4 months of treatment， the curative effect was observed. The recovery rate of laser group was 70.58%， the effective rate was 85.29%， and the fungal clearance rate was 55.88%. The cure rate， effective rate and fungal clearance rate of the control group were 47.05%， 61.76%， 44.11% ， respectively. There were significant differences in the cure rate and effective rate between the two groups （P<0.05）. However， there was no significant difference in the rate of fungal clearance between the laser group and the control group （P<0.05）. Conclusion Fractional CO2 laser combined with Naftifine Hydrochloride and Ketoconazole Cream is currently a safe and effective therapeutic option for the treatment of onychomycosis， which is of important therapeutic significance for the special populations contraindicated for oral medications， including the elderly， children and patients with hepatic or renal diseases.

Key words： CO2 laser； Naftifine and ketoconazole Cream； onychomycosis； fungal clearance； SCIO classification

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌或霉菌引起的甲感染性疾病，是甲最?；嫉募膊?，全球患病率2%～26.9%，其中僅由皮膚癬菌感染引起者稱為甲癬[1]。指甲、趾甲均可發(fā)病，趾甲更容易被累及， 患者癥狀表現(xiàn)為甲板變色、增厚、表面變形、易碎、脫屑、缺損等，且具有傳染性，常從單側一兩個甲板產(chǎn)生病變，若不采取及時治療，可逐步累及鄰甲與全甲[2]。甲真菌病在臨床中，雖然無明顯瘙癢及疼痛等癥狀，但是由于該病嚴重影響患者的美觀，會對患者心理造成傷害，甚至影響日常生活及社會交往[3-4]。目前，有多項研究顯示，CO2點陣激光在治療甲真菌病方面療效顯著，不僅能促使病甲的局部組織產(chǎn)生氣化、分解，一定程度上殺滅病菌，且能促進外用抗真菌藥物透甲吸收，利于增強治療效果[5]。2016年10月-2017年5月，筆者科室采用CO2點陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病，并與單純外用萘替芬酮康唑乳膏治療進行療效比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年10月-2017年5月筆者科室就診的具有甲真菌病典型臨床表現(xiàn)且真菌直接鏡檢陽性、Wood燈檢測陽性的患者為研究對象，共68例，其中男35例，女33例，年齡17～70歲，平均為41歲，病程3個月～4年，平均2.8年。將入選的研究對象隨機分為激光組及對照組，每組34例。激光組靶甲中白色淺表型（SWO）14個（41.17%），遠端側位甲下型（DLSO）9個（26.47%），近端甲下型（PSO）11個（32.35%）；對照組靶甲中SWO 16個（47.05%），DLSO 8個（23.52%），PSO 10個（29.41%）。兩組中不同類型的患病指、趾甲數(shù)比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。兩組中的所有患者均進行了真菌學檢測，鏡檢真菌陽性的患者，同時符合甲真菌病臨床診斷標準[1]的患者選擇入組，對病甲進行甲真菌病臨床評分指數(shù)（SCIO）評價，評價的指標有：甲分離、甲板增厚、甲面光澤度、甲溝炎癥及甲變色等[6]。

1.2 納入標準：①年齡>16歲，男女不限；②具有典型的甲真菌病臨床表現(xiàn)，同時甲屑KOH鏡檢顯示菌絲和（或）孢子；③在近1個月內，沒有使用外用的抗真菌藥物，同時6個月內未系統(tǒng)應用抗真菌藥物。

1.3 排除標準：①排除妊娠及哺乳期婦女；②治療期間內服和（或）指趾甲外用其他抗真菌藥物者；③伴發(fā)其他甲病患者；如靶甲外傷。

1.4 方法：激光組：治療前囑患者將靶甲用已經(jīng)消毒好的甲銼刀盡量銼薄，盡可能暴露病甲，去除肉眼可見的變色、渾濁、增厚的病甲。然后用CO2點陣激光（國產(chǎn)科英的KL型激光治療儀）照射，激光模式：點陣模式；光斑大?。?mm×4mm，90mJ/cm2，9%覆蓋面，整個甲板均進行激光治療，順序掃射，連續(xù)3遍。治療中所有靶甲都采取統(tǒng)一的治療參數(shù)。第1階段每周治療1次，共4次，持續(xù)1個月；第2階段每2周接受1次鞏固治療，共4次，持續(xù)2個月。治療時，應盡量保持激光束與病甲的表面呈垂直位，治療時對準靶甲進行平穩(wěn)照射，照射深度視患甲的厚度而定，激光束均勻進行分布排列，治療后外涂萘替芬酮康唑乳膏（商品名：必亮，重慶華邦制藥有限公司），每天2次；對照組：將靶甲用銼刀銼薄后，充分清潔甲表面，直接將萘替芬酮康唑乳膏均勻涂于甲表面，每天早晚各1次，治療周期與治療組相同。1個月復查1次，隨訪4個月。

1.5 觀察指標與療效評定標準：按照甲真菌病臨床評分指數(shù)（SCIO）評分，根據(jù)病甲真菌鏡檢結果及指、趾甲受累面積進行評分。臨床療效的評定按治愈、顯效、好轉、無效進行判斷。治愈：病甲的受累面積積分降低不少于90%；顯效：病甲的受累面積積分降低為70%～90%；好轉：病甲的受累面積積分降低30%～70%；無效：病甲的受累面積積分降低不超過30%。有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。真菌學療效判定按照清除、未清除來進行。

1.6 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較：治療結束后隨訪4個月進行療效比較，激光組臨床總有效率為85.29%，對照組為61.76%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.53，P<0.05）。激光組臨床總治愈率為70.58%，對照組為47.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.89，P<0.05），見表1。

2.2 真菌清除率比較：真菌清除率在治療結束后隨訪4個月時進行比較，激光組真菌清除率為55.88%，對照組為44.11%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.25，P>0.05） ，見表2。典型病例治療前后對比圖片見圖1。

2.3 不良反應：在治療過程中，激光組患者部分出現(xiàn)了輕微的灼熱感及疼痛感，治療結束后不適感消失，僅有1例患者灼熱感較為明顯，治療后冰敷處理后不適感消失；對照組患者未出現(xiàn)任何不良反應。

3 討論

甲真菌病為臨床多發(fā)疾患，不僅會影響患者指甲美觀、日常工作，還可造成疼痛及不適，引發(fā)手指膿皮病、甲床炎等并發(fā)癥，病情嚴重者甚至可出現(xiàn)蜂窩組織炎或丹毒，極大地威脅患者的生命健康[7-8]。由于甲板結構致密，一般外用藥物很難滲透，對受感染的甲床及甲板難以發(fā)揮良好的治療效果，且治療周期長，不良反應較多，影響患者預后[9]。所以在臨床上一旦診斷為甲真菌病，通常采用口服抗真菌藥物治療。對于未累及甲母質的淺表型或遠端側位型甲真菌病患者，口服藥物價格昂貴；而對于合并有肝腎功能不全、高血壓、糖尿病及高齡、年幼的患者，從心理上是不太接受或認可口服藥物等系統(tǒng)性用藥。所以，臨床上對于不能夠口服藥物治療或者各種原因導致的無法系統(tǒng)性應用抗真菌藥物的患者，迫切需要尋找一種新的治療方案，既滿足了這一部分患者對于疾病治療的意愿，同時更兼顧療效安全以及經(jīng)濟實惠的特點，避免嚴重不良反應的發(fā)生。Borovoy等在1992年就已經(jīng)通過研究顯示了激光在治療甲真菌病方面的應用，他們利用超脈沖CO2激光照射，在患者的病甲甲板上進行打孔，使甲板上出現(xiàn)很多篩狀的孔隙，類似于通道直接導入的方式，使得外用藥物在涂抹至甲板表面時，通過篩孔的滲透作用，提高外用藥物的吸收率而達到治療甲真菌病的目的，此種方法雖然療效肯定，但操作相對麻煩。CO2點陣激光結合了點陣技術、超脈沖技術以及掃描技術。點陣技術是一種新型的激光發(fā)射模式，在發(fā)射時僅照射特定區(qū)域，把原本聚集的光斑分散成數(shù)十至數(shù)百個更微小的焦斑，這些焦斑的區(qū)域在皮膚或者其他治療區(qū)域會形成三維熱損傷區(qū)，引起一連串的生化反應，使周圍完好的組織得以保留，并且通過自我修復能力盡快加速復原。超脈沖技術使激光能夠脈沖輸出，脈寬縮短，在毫秒級進行輸出，所以提高了峰值能量，但不會引起持續(xù)的升溫效應。掃描模式在需要進行的區(qū)域均勻掃射，治療面積能夠準確劃分[10-11]。CO2點陣激光具有打孔均勻、對病甲組織破壞可控性強等特點，具有較高安全性[12]。利用激光的光熱作用原理，在其照射病甲表面時會瞬時將甲組織溫度升高，短時間內造成了對真菌的破壞。主要作用機制為：①CO2點陣激光在對患甲進行治療時，能夠瞬時引起患甲處的溫度升高，對真菌有直接的殺滅及氣化作用[13]；②患甲經(jīng)過CO2點陣激光照射后，會增加外用藥物在患甲處的治療區(qū)域面積。點陣激光可透過高聚焦鏡發(fā)射出更微小的焦斑，高選擇性地只在治療區(qū)域出現(xiàn)熱損傷，而正常組織不會受到傷害，同時由于熱損傷與熱損傷區(qū)域之間有一定的空間，造成了一種治療區(qū)域與正常組織區(qū)域的分割狀態(tài)，更好地將熱量進行擴散，避免局部熱損傷能量過大以及正常的組織出現(xiàn)熱損傷等副作用[14]，穿透深度淺。萘替芬酮康唑乳膏是由1%鹽酸萘替芬和0.25%酮康唑組成的復方制劑，其中鹽酸萘替芬屬于丙烯胺類抗真菌藥物，其作用靶位是角鯊烯環(huán)氧化酶，抑制角鯊烯轉化為角鯊烯環(huán)氧化物，最終抑制真菌細胞膜麥角固醇的生物合成而起到殺菌作用。

本研究顯示，CO2點陣激光治療時產(chǎn)生的光熱作用原理不僅能夠破壞甲板角蛋白，同時在病甲表面照射出的點狀密集性分布的篩孔，將外用藥物不能直接的作用于患甲，不能很好地發(fā)揮藥物在甲板和甲床之間的滲透這一缺點進行了很好的彌補[15-16]，使藥物更好地向甲板角蛋白彌散。同時，使用萘替芬酮康唑乳膏對于本身就有手足癬的患者起到治療作用，預防復發(fā)，提高患者的依從性及治愈率。本研究顯示，在真菌清除率上激光組及對照組雖然無明顯差異，但采用CO2激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療較單獨外用藥物取得了更好的臨床治療效果，激光組的臨床治愈率和總有效率均高于對照組，兩者比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中，因為收集病例數(shù)有限，將全甲損毀型等較為嚴重的類型并未納入試驗中，無法完成不同類型甲真菌病的治愈率及有效率的統(tǒng)計學差異，還需在以后的臨床觀察中不斷完善。

綜上，CO2點陣激光作為一種新型的殺菌技術，聯(lián)合外用藥物，可以作為肝腎功能缺陷、兒童、老年人及不接受長期口服藥物治療等患者的方案選擇，滿足了患者對于指甲美觀的需求，避免了口服藥物可能造成的不良反應，可以更安全、有效地治療甲真菌病，更易于被患者接受，值得更深入的研究。

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[收稿日期]2018-06-09 [修回日期]2018-08-10

編輯/李陽利