朱曉海 江華 胡哲源

[摘要]目的：探討一種以雙蒂皮瓣加強(qiáng)覆蓋尿道吻合口以降低再造陰莖尿瘺發(fā)生率的方法。方法：女復(fù)男性別重賦手術(shù)患者，在掀起預(yù)置尿道的皮瓣形成陰莖體時，尿道口近端保留2cm皮膚，一期尿道曠置。二期尿道吻接時將此皮膚掀起形成雙蒂皮瓣，覆蓋在尿道吻接口上。結(jié)果：3例患者吻合口均一期愈合，排尿通暢，無尿瘺及狹窄發(fā)生。結(jié)論：預(yù)置尿道的陰莖再造術(shù)尿道口吻接采用本技術(shù)改進(jìn)可以較好地避免尿瘺或狹窄問題的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]陰莖再造術(shù)；尿道預(yù)置；尿道吻合；女復(fù)男；易性病

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0005-02

Abstract： Objective To explore a method of strengthening the coverage of urethral anastomosis with double pedicle skin flap to reduce the incidence of urethral fistula. Methods In the initial stage femal-to-male sex reassignment surgery， a urethra was preconditioned in the flap （lower abdominal or antelateral thigh）.In the next stage of flap elevation for penis formation， a 2cm of skin extension from the perineal-end orifice was included，serving as a skin cuff which will cover the later-stage anastomosis of urethral orifices. Results A series of 3 cases employing this method all ended with good healing， no fistula nor stenosis. Conclusion In cases of urethra-preconditioned flap phalloplasty， the described method has been clinically proven to be a good way to prevent urethral fistula or stenosis.

Key words： phalloplasty； urethra-preconditioned； urethra anastomosis； female-to-man； venereal disease.

陰莖再造最理想的皮瓣是前臂皮瓣，是金標(biāo)準(zhǔn)[1-6]。由于其會在前臂留下明顯的供區(qū)畸形，部位暴露，很多患者不愿意選用。身體的其他部位的皮瓣行陰莖再造最大的問題是皮下脂肪較厚，以經(jīng)典的“管卷管”的方式再造陰莖將導(dǎo)致形成的陰莖過于粗大，無法形成應(yīng)有的比例和外觀，與一個正常的器官相去甚遠(yuǎn)。故而行尿道預(yù)置，避免形成的陰莖過粗，是一個良好的方案，擴(kuò)大了陰莖再造皮瓣的選擇范圍[7]，尤其在女復(fù)男易性病患者中，已經(jīng)成為了一種首選方法[8]。尿瘺是陰莖再造常見的一個并發(fā)癥[9]。和其他的尿道手術(shù)一樣，尿道吻合口的良好的組織覆蓋是降低尿瘺發(fā)生率的重要因素[10]。本文介紹一種技術(shù)改進(jìn)，保留尿道口近側(cè)的皮膚約2cm，二期行尿道吻合時此皮膚形成一個雙蒂皮瓣，覆蓋于尿道吻合口上，以其良好的血供和無張力的皮瓣保護(hù)吻合口的良好愈合，降低尿瘺和狹窄的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共3例，均為女復(fù)男易性病患者的陰莖再造，其中2例為腹壁皮瓣，1例為股前外側(cè)皮瓣，均以自體陰道黏膜預(yù)置尿道，半年后掀起皮瓣包繞預(yù)置尿道形成陰莖體，轉(zhuǎn)移至?xí)幉?，尿道曠置，再過半年行尿道口吻接，達(dá)到站立排尿。

1.2 手術(shù)方法：在切取皮瓣時，預(yù)置尿道口的近會陰端向前方保留2cm皮膚（見圖1），確保其活力，將其縫合至緊貼會陰部的尿道口的上方邊緣，即兩個尿道口之間以此2cm皮膚隔開（見圖2）。半年后將此兩尿道口行吻接術(shù)（見圖3）。術(shù)前檢查局部組織經(jīng)半年愈合，應(yīng)該較為松弛，模擬拉攏對合兩尿道口無張力。術(shù)中緊鄰兩尿道口邊緣切開，形成創(chuàng)面以供吻合，可酌情對尿道稍作游離以進(jìn)一步減少吻合張力，尿道口之間的皮膚下方形成隧道，形成雙蒂皮瓣（見圖4）。通常將上方的尿道口穿過隧道，與會陰部尿道口吻合（見圖5），吻合畢的吻合接口位于此雙蒂皮瓣下方，與雙蒂皮瓣的自身的縫合處錯開（見圖6）。全部縫合均采用可吸收線。術(shù)畢切口內(nèi)放置橡皮片引流（見圖7）。

1.3 術(shù)后處理：尿道內(nèi)放置導(dǎo)尿管支撐和引流尿液，切口內(nèi)橡皮片引流3d拔除。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況：3例患者切口愈合良好，拔除導(dǎo)尿管，無尿瘺形成，隨訪3個月以上，排尿通暢。

2.2 典型病例：某女，32歲，精神衛(wèi)生中心聯(lián)合診斷為“易性病”。體檢腹壁皮下脂肪超過2cm。第1次手術(shù)聯(lián)合婦產(chǎn)科全麻下行乳房子宮卵巢陰道切除，并一部分陰道黏膜完成尿道前徙，部分陰道黏膜完成腹壁皮瓣尿道預(yù)置，長度為10cm。半年后行皮瓣掀起陰莖成形，轉(zhuǎn)移至?xí)幉?，尿道曠置不作吻合。皮瓣設(shè)計按照上述的方法尿道口近端帶上2cm左右的皮膚。再經(jīng)半年后按照本文介紹的方法行尿道吻接術(shù)，切口愈合良好，1周拔除導(dǎo)尿管，無尿瘺形成，隨訪3個月以上，排尿通暢（見圖1～8）。

3 討論

陰莖再造術(shù)中尿瘺的發(fā)生率仍然較高，其中一個重要原因，是吻合口缺乏血供良好的較厚的軟組織的覆蓋。尤其是在女復(fù)男性別重賦手術(shù)中，尿道外口從恥骨聯(lián)合下方前徙到恥骨聯(lián)合前方，局部可供直接利用的組織更是缺乏。而其他疾病的陰莖再造因局部有充足的組織量可供利用可使尿瘺問題不怎么突出[11]。女復(fù)男的陰莖再造有其獨(dú)特之處，在于皮下脂肪都較厚，直接影響到了“管卷管”方式陰莖成形術(shù)后的外形和比例，故尿道預(yù)置是一個很好的解決這個問題的方法。以皮瓣外的組織形成尿道，也是組織工程研究的一個熱點(diǎn)[12]，實(shí)踐采用陰道黏膜構(gòu)建尿道是一個一舉兩得的方法[13]。

無論選用什么皮瓣，成形為陰莖體后都會形成較大的皮瓣張力，尤其在比較肥胖的患者，此時如果行尿道口吻合，吻合口的張力往往較大，十分不利于順利愈合，容易出現(xiàn)尿瘺。而尿瘺的修補(bǔ)同樣有局部可利用組織缺乏的問題。所以尿道口的吻合在半年之后進(jìn)行，此時局部的張力均已減弱，組織松軟，較好地消除了吻合口的張力。

預(yù)置尿道的皮瓣行陰莖再造時，其與前臂皮瓣相比一個顯著的特點(diǎn)是尿道與皮膚直接相連，游離尿道口后皮下組織菲薄，與會陰部尿道口周圍皮膚直接縫合后帶來3個問題：①有一定的張力；②陰莖部的皮膚血供脆弱；③尿道吻合口和皮膚吻合口在同一平面上，故容易發(fā)生愈合不良，導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生率較高。而在尿道口的前方延伸出2cm的皮膚，形成雙蒂皮瓣覆蓋尿道吻合口，可同時避免出現(xiàn)上述的3個問題，也可得到臨床結(jié)果的支持。

筆者認(rèn)為，將尿道吻接作為陰莖再造過程中的一次獨(dú)立的手術(shù)有更多的優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥。一是陰莖皮瓣已經(jīng)成活，可承受更大的扭轉(zhuǎn)和牽拉，有利于尿道口的拉攏對合；二是吻合口周圍組織松動軟化，更容易達(dá)到無張力縫合；三是局部對感染的抵抗力更強(qiáng)，感染更可控；再加上本文的技術(shù)改進(jìn)，將尿道吻合口置于雙蒂皮瓣下，進(jìn)一步保證了尿道吻合的成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Morrison SD，Shakir A，Vyas KS，et al.Phalloplasty： a review of techniques and outcomes[J].Plast Reconstr Surg，2016，138（3）：594-615.

[2]馮雋，李養(yǎng)群，唐勇，等.三種陰莖再造術(shù)的比較[J].中華整形外科雜志，2014，30（3）：179-182.

[3]Yao A，Ingargiola MJ，Lopez CD，et al.Total penile reconstruction： A systematic review[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2018，71（6）：788-806.

[4]姚堯，陶凱，魏峰，等.前臂橈側(cè)皮瓣是陰莖再造術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式嗎？[J].中國美容整形外科雜志，2012，23（5）：10004-10009.

[5]董玉林，夏文森，郭樹忠.陰莖再造手術(shù)方式的選擇[J].臨床外科雜志，2016，24（3）：171-172.

[6]楊喆，李養(yǎng)群，唐勇，等.帶蒂股前外側(cè)皮瓣陰莖再造術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2015，31（6）：406-410.

[7]Zhang Y，Lu L，Zhang W，et al.A simple and effective method for phalloplasty in female-to-male transsexuals[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：264e.

[8]Zhang YF，Liu CY，Qu CY，et al.Is vaginal mucosal graft the excellent substitute material for urethral reconstruction in female?to?male transsexuals？[J].World J Urol，2015，33（2）：2115-2123.

[9]趙燁德，李旭東，張連杰，等.連續(xù)縫合尿道皮瓣預(yù)防陰莖再造術(shù)后尿漏療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（3）：177-178.

[10]張妍，朱曉海.陰莖再造術(shù)后尿瘺原因分析與治療[J].組織工程與重建外科雜志，2017，13（1）：54-56.

[11]劉陽，程開祥，陳付國，等.程氏陰莖再造術(shù)后感覺功能恢復(fù)的研究[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（3）：169-171.

[12]Stanislav ?iaran，Martina Galambo?ová， L'ubo? Dani?ovi?.Tissue engineering of urethra： Systematic review of recent literature[J].Exp Biol Med，2017，242（18）：1772-1785.

[13]張肖霄，張盈帆，劉蔡鉞，等.女變男易性者行陰道黏膜預(yù)制尿道陰莖再造的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（2）： 99-102.

[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-27

編輯/朱婉蓉