李騰 馬蔚姝

當前“看病難”仍是社會輿論熱議的話題，各地大醫(yī)院排隊掛號難而引發(fā)的“號販子”事件曾刷爆居民的朋友圈，“三甲醫(yī)院門庭若市，基層診室門可羅雀”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問題。要推進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，引導和規(guī)范就診秩序，讓基層醫(yī)療機構切實承擔起預防、保健、康復、診治慢性病與常見病等職能，分擔三級甲等醫(yī)院門診負擔，以使三級甲等醫(yī)院能更好地收治急危重癥和疑難雜癥[1]。2015年，國務院出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[2]，明確提出要使“優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設得到加強”，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范”。本文從對天津市居民基層首診制利用及認知的調查出發(fā)，探究影響居民基層首診的因素，為相關政策制度的落實提供參考依據(jù)。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為天津市城鄉(xiāng)居民群體，采用簡單隨機抽樣的方法向天津市16個區(qū)縣的居民發(fā)放調查問卷。2016年2月，從天津中醫(yī)藥大學勞動與社會保障專業(yè)在校天津籍學生中選取25人作為調查員，經過系統(tǒng)的培訓與指導，對其所在社區(qū)的居民進行基層首診制的訪談調查。本次調查一共發(fā)放問卷250份，收集有效問卷225份，有效率為90.0%。

1.2 調查內容與方法

參考相關資料文獻，設計制定針對社區(qū)居民的調查問卷，通過專家咨詢與預調查完成問卷的定稿。調查主要內容有：①基本信息：年齡、性別、戶籍、文化程度、收入水平等；②基層醫(yī)療服務利用情況：首診機構及原因、到達方式及時間、滿意度評價、前1年就診次數(shù)及費用等；③基層首診制認知情況：了解程度、贊同與否及影響因素、亟待發(fā)展與改善方面等。

對回收來的數(shù)據(jù)進行雙盲錄入整理，采用SPSS 17.0對居民基層首診的相關因素進行統(tǒng)計描述，并對影響社區(qū)首診意愿的因素進行非條件下二分類Logistic多元回歸分析。

2 結果與分析

2.1 調查對象的一般情況

在本次有效調查的225人中，城鎮(zhèn)戶籍居民157名（69.8%），農村戶籍居民68名（30.2%）；男97名（43.1%），女128名（56.9%）；30歲及以下85名（37.8%），30歲～50歲94名（41.8%），50歲以上46名（20.4%）；初中及以下文化程度41名（18.2%），高中/中專文化程度49名（21.8%），本科/大專文化程度108名（48.0%），研究生文化程度27名（12.0%）；收入水平在每月2000元以下的63名（28.0%），2000元～3999元的82名（36.4%），4000元～5999元的40名（17.8%），6000元～8000元的23名（10.2%），8000元以上的17名（7.6%）。從調查人群構成可以看出，樣本與《天津市2014年統(tǒng)計摘要》中所統(tǒng)計的天津市整體城鄉(xiāng)戶籍人口城鎮(zhèn)化人口比率（64.0%）、居民年齡分布、居民文化程度、居民人均收入水平等方面實際水平相近，因此調查對象具有一定代表性。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務利用情況

通過對調查結果的分析發(fā)現(xiàn)，調查對象前1年就診行為中，就診次數(shù)多集中在在1次～3次，共有161名，占總調查人數(shù)的71.6%，無就診的29名（12.9%），3次以上的35名（15.6%）；就診費用方面，花費多在1 000元以下，共有137名，占總調查人數(shù)的60.9%，花費在1 000元～5 000元的有67名，占比29.8%，花費在5 000元以上有21名，不及10%。由上述數(shù)據(jù)可見，大部分居民1年就診次數(shù)集中在3次以內，費用集中在1 000元以內。從就診次數(shù)和費用情況來看，居民就診還是以常見病為主，大多可以在基層醫(yī)療機構就診。但當調查居民首診選擇時，基層首診包括的一級醫(yī)療機構和二級醫(yī)院共占59.2%，可見天津市居民能實現(xiàn)基層首診的比例約為2/3，一些居民本可以在基層醫(yī)療機構得到治療，但卻選擇了到大醫(yī)院。

居民患病首診選擇醫(yī)療機構時，最關心的因素排在前3位的是距離家的遠近（59.6%）、醫(yī)生技術水平（47.6%）、藥品配備（32.4%）。這說明居民還是希望就近就診，但很多人選擇放棄就近就診到大醫(yī)院的原因是：基層醫(yī)療服務水平低下、藥品配備差。

接受調查的居民對首診機構醫(yī)療服務水平的滿意度進行了評價，結果顯示，居民對首診機構醫(yī)療服務水平的整體滿意度為65.8%，對醫(yī)療服務水平滿意度隨醫(yī)院等級的升高而遞增，對一級醫(yī)療機構的滿意度最低，只有55.8%，而對三級醫(yī)院的滿意度最高，達76.1%，具體結果見表1。

表1 天津市居民對首診機構醫(yī)療服務水平的滿意度[名（%）]

對居民首診選擇與就診排隊時間的滿意度進行交叉分析，結果顯示，對一級醫(yī)療機構就診排隊時間的滿意度最高，達到70.2%，而二級醫(yī)院滿意度只有34.5%，三級醫(yī)院只有21.6%，經比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=60.24，P=0.000）。因此，基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平低下應是導致居民放棄基層首診選擇到大醫(yī)院就診的重要阻礙因素，同時又成為加重大醫(yī)院就診負擔、延長就診等待時間的重要因素。從基層醫(yī)療機構提供的服務項目來看，大部分基層醫(yī)療機構還沒有提供完善的服務項目，對服務范圍內居民沒有做好預防、保健、康復方面的工作，基層“守門人”的職能尚未做到位，這些也是阻礙居民選擇基層首診的重要因素。

2.3 居民對基層首診制的認知情況

調查居民對基層首診制的了解與贊同情況發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)居民對基層首診制了解程度不高。僅有18名（8.0%）認為對其了解，較了解的36名（16.0%），69名居民（30.7%）覺得了解程度一般，近一半的居民（102名，45.3%）認為對基層首診制不了解。但是從就診方便的角度出發(fā)，大部分居民還是迫切盼望基層首診制的落實與完善，超過七成的居民（165名）對基層首診制表示贊同，有60名居民表示不贊同，占26.7%。通過將贊同意愿因素與到達首診醫(yī)療機構時間因素做交叉分析得到：到達首診醫(yī)療機構的時間越短，對基層首診制的贊同程度越高（x2=13.673，P=0.003），15分鐘內到達首診醫(yī)療機構的贊同程度達83.5%，超過45分鐘到達的贊同程度僅有15.0%；可見就診的方便程度是影響實現(xiàn)基層首診制的重要因素之一。

2.4 影響居民基層首診的Logistics回歸分析

將天津市居民首診醫(yī)療機構的選擇情況劃分為二分類響應變量，通過Logistics回歸分析研究響應變量與解釋變量之間的關系。在二分類響應變量模型中，響應變量Y取值的兩種情況為：1=選擇基層醫(yī)療機構，0=沒選擇基層醫(yī)療機構。解釋變量為居民的一般人口學因素、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務利用因素、基層首診制的認知因素等。按照納入標準α=0.05，排除標準β=0.10，將單因素Logistics回歸分析有統(tǒng)計學意義的變量進一步做多因素Logistics回歸分析（多分類解釋變量分析前設置啞變量）。經過比較分析發(fā)現(xiàn)，可以將戶籍、學歷、到達方式、到達時間、對就診排隊時間的評價、對醫(yī)技水平的評價、所在區(qū)縣、對基層首診的了解程度、前1年就診次數(shù)等因素作為解釋變量納入Logistics回歸分析模型中，在P=0.05的顯著性水平下有統(tǒng)計學意義。具體Logistics回歸統(tǒng)計分析結果見表2。

由表2結果可以看出，農村戶籍居民比城市戶籍居民、郊區(qū)縣居民比中心城區(qū)居民到基層首診的比例高，這可能是受制于治療費用的原因；學歷越高選擇基層首診的比例越低，這可能出于高學歷者對自身健康狀況的關注程度更高；居民到達基層首診機構的方式越便捷、時間所用越短，就越認同基層首診；就診排隊時間短是居民選擇基層首診的重要因素，而對醫(yī)技水平的不信任是重要阻礙因素；居民對基層首診制越了解，就越會選擇基層首診；由于慢性病、常見病患者一年就診次數(shù)較多，可以在基層醫(yī)療機構得到解決，因此就診次數(shù)越多選擇基層首診的比例越高。

3 討論

3.1 提升基層醫(yī)療機構醫(yī)技水平

通過調查可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務人員的技術水平是影響居民選擇基層首診的最重要因素，因此，建立一支技術水平夠硬的基層醫(yī)療隊伍才能夠使基層首診制得以實現(xiàn)。發(fā)展基層衛(wèi)生工作的重點在于人才建設，而人才的關鍵在于全科醫(yī)生的培養(yǎng)[3]，但當前我國基層的全科醫(yī)生數(shù)量嚴重短缺，且其待遇并不高，社會認同與自我認同感較低。因此，國家應該盡快制定全科醫(yī)生培養(yǎng)、晉升等機制，建立科學合理的全科醫(yī)生績效評估體系和薪酬體系，使經濟收入和工作實際相掛鉤[4]，從而鼓勵更多的醫(yī)學生到基層服務，使得他們能夠與英國家庭醫(yī)生一樣承擔起所在社區(qū)居民健康“守門人”的責任。從優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置角度，則應著力推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)務人員向基層流動，提升基層醫(yī)療機構醫(yī)技水平、增強民眾對社區(qū)衛(wèi)生機構的信任度[5]。同時，還可借鑒上海醫(yī)療聯(lián)合體的模式經驗，加強基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設、實現(xiàn)區(qū)域信息化管理，為雙向轉診的實現(xiàn)提供必要的醫(yī)療技術條件[6]。

3.2 完善基層醫(yī)療機構藥品種類

表2 影響天津市居民基層首診的Logistic回歸分析

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，要求基層醫(yī)療機構全部配備和使用基本藥物并實施零差價銷售，從而控制基層醫(yī)療費用。但有學者[7]認為基本藥物制度會對基層首診產生消極作用，由于基本藥物目錄中藥品種類有限，造成基層醫(yī)生能夠處方的藥品也就很少。一些病情相對特殊或患有慢性病及術后康復治療的患者因在基層醫(yī)院得不到必需的藥品而不得不到大醫(yī)院進行處方拿藥。因此，需要對基層醫(yī)院用藥適度放開，在零差價的基礎上允許其增加部分藥品，解決基層“無藥”的現(xiàn)象，從而為患者的轉診提供持續(xù)性的藥物支持[8]；此外，還應逐步探索增加基本藥物種類，探討基本藥物與非基本藥物在基層醫(yī)療機構的使用比例，從而使基層醫(yī)療機構能夠吸引和接納更多的患者[9]。同時，可以探索利用現(xiàn)代便捷的物聯(lián)網系統(tǒng)，建立一套支持基層醫(yī)療機構藥品速配急送的體系。

3.3 引導和規(guī)范居民的就診觀念及就診行為

調查了解到，天津市大部分居民對基層首診制不了解，能達到較了解程度的只占24.0%。社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉是實現(xiàn)基層首診制的前提，相關部門應采用多種形式來開展社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳[10]。李宇飛等[11]從患者視角對北京某區(qū)基層首診的影響因素進行了研究，同樣得出轉變居民對基層醫(yī)療服務的認知觀念是實現(xiàn)基層首診制的關鍵。因此，一方面需要引導和轉變居民的就醫(yī)觀念，即：不要過分輕視健康，注重治未病，主動進行自我健康管理；同時，也不要過分關注，摒棄看病“急功近利”的心態(tài)，常見疾病可以選擇基層首診。另一方面，基層醫(yī)務人員通過向居民宣傳健康指導方面的知識，主動與居民建立良好的社會關系，以及注重培養(yǎng)醫(yī)患彼此之間的信任，以對婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等服務為重點，開展集健康教育、預防保健、康復、計劃生育技術服務為一體的綜合服務[12]。使得居民可以放心地把疾病的首診交給基層醫(yī)療機構，從而形成小病在基層，大病轉大醫(yī)院的就診選擇路徑。

3.4 不足與局限性

受本課題人力及經費限制，調查的樣本量較少，每個區(qū)調查的樣本量也未嚴格按照人口及經濟狀況劃分抽樣比例，導致樣本在代表性上存在一定偏差，是本次研究的不足及今后需要修改完善之處。同時，對于影響居民選擇基層首診的原因方面，一些可能產生重要影響的因素并沒有納入研究，例如：調查對象當前的身體狀況、醫(yī)療保障水平及其所在區(qū)縣各級醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況等，這些都需要在后期研究中進行討論分析。

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