趙冰

（山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院 山西 陽(yáng)泉 045000）

1.心力衰竭患者出入量管理

1.1 容量超負(fù)荷評(píng)估與診斷

臨床上一般使用的都是綜合評(píng)估診斷容量的超負(fù)荷，假如其近期并未出現(xiàn)體重增加和尿少，以及水腫與腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高的情況。那么就需要按照其自身HF在臨床上的特點(diǎn)去進(jìn)行，一旦出現(xiàn)HF，就說(shuō)明

其已經(jīng)進(jìn)入到了比較嚴(yán)重的程度，并且也辦有較多的液體潴留。因此在進(jìn)行祝住院期間對(duì)于急性HF患者每天需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的記錄并且動(dòng)態(tài)的去對(duì)體重和尿量以及血壓與水腫還有氣促情況等相關(guān)情況進(jìn)行觀察，同時(shí)還需要對(duì)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）與脈搏等進(jìn)行檢查，使其能夠?qū)Τ鋈肓抗芾硖峁┮欢ǖ闹笇?dǎo)。每個(gè)指標(biāo)的意義如下：（1）根據(jù)體重變化調(diào)整攝入量和輸出量：如果體重在3天內(nèi)突然增加2公斤以上，增加產(chǎn)量并限制攝入量。（2）觀察24小時(shí)尿量：注意是否有短期尿量減少，輸出量超過(guò)量，急性HF患者應(yīng)保持尿量約2L/d，急性HF維持尿量約3～5L/d。（3）血壓：反映患者的容量狀況，辨別容量是否充足，如是否有過(guò)量使用利尿劑，出入量有無(wú)量，皮膚是否干燥，有無(wú)口干。當(dāng)血壓升高時(shí)，控制輸出量并增加輸出量后血壓降低表明容量過(guò)載。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出，急性HFpEF患者和持續(xù)性高血壓患者的目標(biāo)收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下。（4）水腫：評(píng)估容量超負(fù)荷的程度。

1.2 控制液體攝入

限制液體入量為了防止容量負(fù)荷過(guò)重的主要基礎(chǔ)。液體其自身的出入量主要是以對(duì)體重給予維持使其能夠降低水腫癥狀作為基礎(chǔ)。對(duì)急性人需要盡可能的少輸或者不去對(duì)氯化鈉溶液進(jìn)行輸入，使其能夠免于出現(xiàn)水鈉潴留，令HF癥狀加深。按照急性HF患者其在臨床上產(chǎn)生的癥狀和體征還有監(jiān)測(cè)獲得的出入量以及體重與血壓等相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果去對(duì)輸液給予知道：（1）對(duì)伴有體液潴留者需要嚴(yán)格去對(duì)其自身的飲水量與補(bǔ)液速度給予控制，限制鈉攝入＜2g/d。（2）出現(xiàn)肺水腫比較嚴(yán)重的患者，其自的出入量負(fù)平衡為1～2L/d，甚至能夠達(dá)到3～5L/d，3～5天后，若BNP和液體潴留癥狀顯著好轉(zhuǎn)需要降低水負(fù)平衡，使其能夠過(guò)度到出入量保持持平，并且使得鈉攝入低于2g/d。（3）其并不會(huì)產(chǎn)生顯著的低血容量者，液體的入量每天需要低于1.5L，不能夠超出2L。（4）血鈉＜130mmol/L時(shí)每天液體攝入量需要＜2L。（5）嚴(yán)重的HF患者每天其液體的攝入需要低于1.5到2.0L，輕中度的HF患者其常規(guī)必須限液。（6）美國(guó)紐約的心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性HF患者需要去對(duì)鈉攝入＜3g/d給予限制，使用利尿劑能夠適當(dāng)?shù)姆艑?。臨床上需要按照根據(jù)具體的出入量和體重變化以及臨床表現(xiàn)等情況去設(shè)置個(gè)性化的方案。

1.3 利尿劑

利尿劑是可以降低HF患者水鈉潴留的藥物，急性HF患者假如出現(xiàn)液體潴留或者是急性HF發(fā)作的時(shí)候，則建議去選擇利尿劑。急性人對(duì)于體液快速變化的代償以及適應(yīng)能力比較弱，因此在使用了交多的利尿劑后就會(huì)使得體位性低血壓出現(xiàn)，所以急性人用藥需要降低其初始的劑量，同時(shí)按照患者的出入量和體重變化情況去適當(dāng)?shù)奶嵘鑴┝俊?/p>

2.心力衰竭患者血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑能夠降低其對(duì)心臟再次的負(fù)荷。高齡患者在對(duì)其進(jìn)行使用的時(shí)候經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低血壓，最初對(duì)其進(jìn)行治療的時(shí)候需要開始從小劑量進(jìn)行，然后不斷的加量，并按照血壓的具體情況及時(shí)的對(duì)用量進(jìn)行調(diào)整。其中有重組人腦利鈉肽和硝酸酯類和硝普鈉等。硝酸酯類藥物靜脈泵入的起始劑量最為5～10μg/min，其中最大的劑量為200μg/min；硝普鈉適合使用在后負(fù)荷提升、嚴(yán)重HF還有肺淤血與肺水腫患者，靜脈泵入起始劑量為0.3μg/（kg·min），最大劑量可達(dá)10μg/（kg·min）。

重組人腦利鈉肽（萘西立肽）可以快速去對(duì)急性失代償性HF患者血流動(dòng)力學(xué)以及PCWP給予改善，治療的效果和硝酸酯類藥物相比要好很多。并且對(duì)于對(duì)血壓和心率以及心律造成的影響比較小，當(dāng)前并未出現(xiàn)癥狀性低血壓和其他的嚴(yán)重不良的情況。

在收縮壓≥100mmHg并且以上利尿劑在效果不理想的時(shí)候需要對(duì)人腦利鈉肽進(jìn)行重組。萘西立肽其自身的使用療程為3天，最初需要先去完成靜脈緩慢推注負(fù)荷劑量1.5～2μg/kg，然后使用0.01μg/（kg·min）靜脈滴注或者是不適宜負(fù)荷劑量然后直接去完成靜脈滴注。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在臨床進(jìn)行工作的時(shí)候，急性HF患者治療成功的重點(diǎn)是對(duì)容量目標(biāo)的管理給予實(shí)現(xiàn)。對(duì)急性HF患者的容量進(jìn)行規(guī)范化的管理，同時(shí)構(gòu)建出一個(gè)相對(duì)規(guī)范的評(píng)估流程，掌握會(huì)出現(xiàn)容量負(fù)荷的相關(guān)機(jī)制，并且使用多種不同的治療措施去令容量的平衡給予保證是對(duì)急性HF患者容量管理的主要目標(biāo)。為了能夠?qū)τ谶@一目標(biāo)給予實(shí)現(xiàn)，當(dāng)前還需要持續(xù)的認(rèn)識(shí)并且強(qiáng)化對(duì)急性HF患者液體的管理和對(duì)于預(yù)后綜合的治療情況給予改善。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì).心力衰竭合理用藥指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2016,8(9)：19-66.

[18]中國(guó)心血管病相關(guān)專家小組.心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2016,44(6)：477-482.