文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲

2017年8月，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲血管外科學會（ESVS）發(fā)布外周動脈疾病診治新版指南，新指南不支持腎動脈狹窄尤其是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄常規(guī)接受介入治療。我國對于這一指南結果該持何種態(tài)度？怎樣看待腎動脈狹窄并采取適當?shù)闹委煵呗裕?017年9月，中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識起草組發(fā)布了一個重要的中國臨床共識——《腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》，對有分歧的問題給予了進一步的梳理，可以糾正2017歐洲外周動脈病指南對腎動脈狹窄處理的一些片面觀點，對臨床實踐有重要的指導意義。同年10月14日，在第二十八屆長城國際心臟病學會議新聞中心，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院血管病中心副主任蔣雄京教授介紹了腎動脈狹窄處理中國專家共識起草背景和要點。

腎動脈狹窄的病理生理和心血管結局

腎動脈狹窄主要有兩大基本的病理生理機制：一是腎動脈狹窄后腎臟血流下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，血管緊張素Ⅱ可收縮血管使血壓上升，同時刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加水鈉潴留與血容量，兩個因素疊加導致血壓劇增。二是缺血性腎病的根源，一側腎動脈狹窄由于有健側腎動脈代償，肌酐、尿素氮不至于升高，但對于腎動脈狹窄的患側，腎臟已開始萎縮，從廣義來說，也屬于患腎的缺血性腎病。傳統(tǒng)概念是雙側腎動脈狹窄直接限制腎血流量, 無法代償，造成腎小球濾過率下降,導致體內(nèi)肌酐、尿素氮、尿酸等代謝廢物無法充分排泄, 發(fā)生腎功能不全，對機體造成危害。腎動脈狹窄影響患者壽命嗎？如果腎動脈狹窄只影響腎功能和血壓，不影響心腦血管結局，是否沒有太大的問題？PJ Conlon等2001年發(fā)表在《國際腎臟學》（Kidney International）的一項研究對1萬余例疑為冠心病患者進行了冠狀動脈造影及腎動脈造影，隨訪8年結果顯示，嚴重腎動脈狹窄與心腦血管事件增長密切相關，顯著影響患者壽命，狹窄≥75%的患者相比狹窄＜75%的患者生存率明顯下降。基于以上研究，重建狹窄的腎動脈血流，糾正異常的病理生理應該可以改善患者心血管結局。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術（PTRA）和腎動脈支架術 （renal stenting）已廣泛用于粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療，臨床實踐中大量患者從該治療中獲益，但近年有幾個隨機臨床研究顯示這種方法并不能逆轉腎損害和心血管結局，以至于有些指南不推薦腎動脈支架術，導致臨床上很大混淆和爭議，有必要予以澄清。

腎動脈狹窄的篩查

腎動脈狹窄（RAS）可引起嚴重高血壓和腎功能不全，導致心腦血管病事件，需要予以高度重視。流行病學調(diào)查表明在高血壓人群中患病率約為1%～3%，在繼發(fā)性高血壓人群可達20%，在老年人群中腎動脈狹窄相當常見。研究表明，年齡＞65歲的高血壓患者中約有6.8%合并腎動脈狹窄。當前我國18歲以上人群高血壓患病率約為25%，加上人口老齡化，因此推測我國腎動脈狹窄的患病人群總數(shù)十分巨大，估計達300萬至900萬例，而目前國內(nèi)每年僅有不到1萬例的腎動脈狹窄診斷數(shù)據(jù)，提示很多腎動脈狹窄患者尚未被診斷和發(fā)現(xiàn)。如果對我國所有高血壓患者篩查腎動脈狹窄顯然并不現(xiàn)實且無必要，但仍應有針對性地對部分高危高血壓患者進行腎動脈狹窄篩查。具體來說，應在高血壓人群中篩查的8類腎動脈狹窄高危人群如下：一是持續(xù)高血壓達Ⅱ級以上，伴有明確的冠心病、四肢動脈狹窄、頸動脈狹窄等；二是高血壓合并輕度低血鉀；三是臍周血管雜音伴有高血壓；四是既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；五是頑固性或惡性高血壓；六是重度高血壓患者左室射血分數(shù)正常，但反復出現(xiàn)一過性水腫；七是難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮；八是服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降。當高血壓患者具備以上一項或多項臨床特點時需要高度警惕腎動脈狹窄，應進行專業(yè)檢查以明確診斷；符合的特征項越多，存在腎動脈狹窄的可能性越大，更有必要進行篩查。

診斷腎動脈狹窄“三大板斧”不可缺

對腎動脈狹窄進行全面準確的診斷是合理治療的前提和關鍵，應綜合病因診斷、解剖診斷和病理生理診斷等三個方面，如果僅通過影像學檢查依據(jù)腎動脈狹窄＞50%作出診斷是很不全面的。

腎動脈狹窄的常見病因之一是動脈粥樣硬化，本次共識中對國內(nèi)外專家提出的建議進行了細化，提出了2項標準，只有符合才能診斷為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄。具體如下：至少具有一個動脈粥樣硬化的危險因素（糖尿病、高血脂癥、年齡＞40歲、長期吸煙）；至少具有2項動脈粥樣硬化的影像學表現(xiàn)（腎動脈錐形狹窄或閉塞；偏心性狹窄；不規(guī)則斑塊；動脈鈣化；主要累積于腎動脈近段及開口；其他腹部血管有動脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。

腎動脈狹窄常見病因之二是大動脈炎。國內(nèi)外對于大動脈炎診斷的共識比較多，阜外醫(yī)院基于上千例病例的研究提出了一項更加全面系統(tǒng)的診斷分類標準，對臨床實踐有指導意義。主要如下：發(fā)病年齡＜40歲；血管受累部位的癥狀和/或體征（受累器官供血不足、病變血管相關體征、急性期受累血管疼痛等）；采用CT造影或MR造影所見的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除了動脈粥樣硬化、纖維肌性結構不良、先天性動脈畸形、結締組織病或其他血管炎。滿足以上3項，所有形式的大動脈炎病損幾乎均可以囊括，甚至對超急性期無明顯血管腔影像改變的大動脈炎也可作出早期診斷。凡有血管壁增厚水腫，PET成像可見炎癥細胞聚集的患者也可以進行大動脈炎的診斷，而按國際以往的診斷標準是無法下判斷的。大動脈炎（TA）病變綜合分型分為病變部位和病變性質(zhì)。病變部位Ⅰ型：主動脈弓及頭臂動脈，Ⅱ型降主動脈/腹主動脈和（或）分支，Ⅲ型：Ⅰ型向Ⅱ型轉變。Ⅳ型升主動脈/主動脈瓣或冠狀動脈；Ⅴ型：肺動脈。病變性質(zhì)：A型狹窄-閉塞；B型擴張-動脈瘤；C型混合型；D型動脈壁嚴重增厚鈣化；E型動脈壁外膜明顯腫脹。

常見病因之三是纖維肌性發(fā)育不良，常見于中青年人群，女性多見。病變主要發(fā)生在中、遠段，常延及分支。此類病因系原發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化性、非炎癥性的動脈壁肌性病變所導致的中小動脈狹窄。需要排除腎動脈痙攣和單基因突變所致動脈病。病理上按動脈壁受累的范圍分為中膜型、內(nèi)膜型和全層型。影像學上分為多灶型（串珠樣）、單灶型（長度＜1cm）和管型（長度＞1cm）。纖維肌發(fā)育不良（FMD）所致腎動脈狹窄相對較為罕見，診斷標準比較模糊，而新共識提出的診斷標準比較規(guī)范，有助于指導臨床實踐。

阜外醫(yī)院對既往15年的病例進行了回顧性總結，分析腎動脈狹窄病因。研究方法：收集1999年至2014年間因高血壓到阜外醫(yī)院住院的連續(xù)2047例腎動脈狹窄（直徑減少≥50%）患者的資料，對其病因分布進行了系統(tǒng)分析。結果顯示，2047例患者中1688例（81.5%）為動脈粥樣硬化，259例（12.7%）為大動脈炎，86例（4.2%）為纖維肌性發(fā)育不良，34例患者（1.6%）為其他病因。在年齡≤40歲的患者（n=319）中，大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不良的病因占到近90%。大動脈炎是腎動脈狹窄的首位病因（60.5%），其次是纖維肌性發(fā)育不良（24.8%）。在年齡＞40歲的患者中（n=1728），腎動脈狹窄的首位病因是動脈粥樣硬化（94.7%），其次是大動脈炎（3.8%）。在年齡≤40歲的女性患者中（n=215），RAS的前3位病因分別為大動脈炎（68.4%）、纖維肌性發(fā)育不良（27.9%）和動脈粥樣硬化（1.4%）。年齡及性別（女性為主）對腎動脈狹窄的病因分布有顯著影響。該研究表明，東西方國家人群腎動脈狹窄的發(fā)病原因存在一定差異。歐美國家人群腎動脈狹窄大多由動脈粥樣硬化（約90%）引起，其余10%的患病則由纖維肌性不良引起，基本沒有大動脈炎所導致的腎動脈狹窄。

在進行病因診斷后，還應對腎動脈狹窄進行解剖評估，具體解剖診斷方法主要有雙功能超聲（DUS）、計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和腎動脈造影，其優(yōu)缺點具體如下： DUS可顯示腎動脈主干，測量血流速度及波形,優(yōu)點是已普遍開展，無創(chuàng)、無放射線、價格便宜，無腎毒性，不足是較為依賴操作者技術和經(jīng)驗，影響因素多，敏感性欠佳。CTA顯示腎動脈及腹主動脈，無創(chuàng)，圖像質(zhì)量好，可看清一、二級分支，支架不影響圖像，缺點是放射線劑量較大，造影劑有腎毒性，鈣化影響圖像。MRA可顯示腎動脈主干及腹主動脈，無創(chuàng)，無放射線，圖像質(zhì)量可，一般無腎毒性，不足是嚴重鈣化和金屬支架置入后有偽影，也難以看清分支血管，會高估血管狹窄程度。選擇性腎動脈造影及數(shù)字減影血管造影是公認的金標準，可顯示腎動脈及腹主動脈，圖像質(zhì)量好，可看清分支，鈣化和支架不影響圖像；缺點是屬于創(chuàng)性檢查，放射線劑量較大，造影劑有腎毒性。我們認為應依據(jù)患者具體情況選擇檢查手段，一般篩查用DUS，診斷推薦CTA，如準備同期行介入治療，選擇血管造影。

國內(nèi)外對腎動脈狹窄功能評估的相關指導性意見較為缺乏而混亂，此次共識重點梳理了這一方面的問題，指出腎動脈狹窄功能評估的主要內(nèi)容是：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、腎功能和腎血流動力學這三方面。（1）RAAS激活評估：主要是通過外周血漿腎素活性測定、分腎靜脈腎素活性測定、卡托普利激發(fā)同位素腎γ顯像。外周血漿腎素活性測定可反映循環(huán)RAAS激活情況，不足之處是預測腎血管性高血壓的準確性差，影響因素多。分腎靜脈腎素活性測定是通過比較分側腎腎素釋放，判斷患腎腎素釋放水平，預測血管重建療效，缺點是有創(chuàng)性，預測療效準確性中等?？ㄍ衅绽ぐl(fā)同位素腎γ顯像是通過卡托普利誘發(fā)患腎濾過壓下降，腎小球濾過率（GFR）下降，判斷患腎RAAS激活，預測血管重建療效可靠，但已發(fā)生腎功能不全患者不可靠。（2）腎功能評估：整體評估包括尿液分析、血肌酐測定、估測腎小球濾過率；分腎功能評估包括：分腎腎小球濾過率測定（GFR）、DUS/CTA/MRA檢查。分腎功能評估更重要，可判斷腎動脈狹窄是否導致患側腎功能受損傷及程度。（3）血流動力學評估：血流儲備分數(shù)是壓力導絲同時測量狹窄收縮壓比值，可評估患腎血流儲備，反映血管狹窄程度，預測血管重建療效，缺點是屬于有創(chuàng)性檢查，影響因素多。腎動脈阻力指數(shù)是腎內(nèi)段動脈舒張末流速/收縮期峰值流速，優(yōu)點是無創(chuàng)，反映腎小球血管阻力，可預測血管重建療效，缺點是非特異性，預測準確性有限。

蔣雄京教授總結，腎動脈狹窄診斷主要有3大核心要素：一是病因診斷，找出動脈狹窄的原因，是動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）還是其他因素？二是進行解剖診斷，通過影像檢查明確腎動脈狹窄程度及解剖條件是否適合血管重建？三是病理生理（功能）診斷：腎動脈狹窄是否導致腎血管性高血壓？是否導致缺血性腎??？以上3個要素需要綜合考慮，才能全面準確制定治療策略。以下6種情況如具備2項或2項以上，提示腎臟嚴重受損，功能不可逆，血管重建往往無效：①患腎長徑≤7cm；②尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；③CT或MR顯示腎實質(zhì)有大量無灌注區(qū)；④患腎腎小球濾過率測定（GFR）≤ 10mL/（min·1.73m2）；⑤血肌酐≥ 3.0mg/dL；⑥腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥0.8。目前尚無特異的檢查能確定缺血的腎小球處于休眠或壞死狀態(tài)。

本共識推薦RAS臨床診治流程具體如下：當臨床線索提示腎動脈狹窄，即進行CTA/MRA/ DUS等無創(chuàng)影像學評估腎動脈直徑狹窄程度≥50%或＜50%。如動脈直徑狹窄≥50%，進行病理生理評估，對臨床上有腎血管性高血壓或缺血性腎病表現(xiàn)的，進行臨床/解剖評估血管重建的風險/獲益。該共識與《新英格蘭醫(yī)學雜志》的相關推薦流程有相似之處，并進一步提出了當病情進展到有血管重建適應證時，需要整體評估患者血管重建的風險/獲益。

腎動脈狹窄的合理治療應基于完善的診斷，就其病因、病理生理和解剖進行針對性的治療，主要目標是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進入缺血性腎病，避免演變成終末期腎病。當診斷理清后，治療原則就是針對不同病因進行相應的藥物治療。動脈粥樣硬化的治療應針對危險因素的控制，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點是降脂治療，可依據(jù)《2016中國血脂指南》來指導降脂治療。大動脈炎的治療則主要針對非特異性炎癥，建議初始治療為潑尼松（0.5mg/kg，qd），尤其是在急性炎癥活動期。如炎癥指標仍不能控制在正常范圍，可加用免疫抑制劑。原則上要長期適量維持，緩慢減藥。對纖維肌性發(fā)育不良所致的腎動脈狹窄，尚未明確病因治療方法。白塞氏病等其他病因?qū)е履I動脈狹窄要針對特殊病因進行藥物治療。

腎血管性高血壓的藥物降壓治療，遵循《中國高血壓指南》，降壓目標＜140/90mm Hg。鈣通道阻滯劑為首選，一般不影響腎功能，但由于容量擴張可進一步激活RAAS系統(tǒng)。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）特異性抑制RAAS系統(tǒng)，系最有效的腎血管高血壓治療藥物，可針對性降壓，如腎功能允許可作為一線藥物推薦，但有可能使單功能腎或雙側RAS患者的腎功能惡化，開始使用時需密切監(jiān)測腎功能，如估測腎小球濾過率下降超過30%或血清肌酐上升超過0.5mg/dL，建議停用或減量。β受體阻滯劑可抑制腎素釋放，但單用時降壓幅度小，一般和鈣通道阻滯劑合用。利尿劑可進一步激活RAAS系統(tǒng)，從病理生理上看一般不宜應用于腎血管性高血壓；但粥樣硬化性腎動脈狹窄往往合并原發(fā)性高血壓，如有的患者還合并一過性肺水腫或慢性心衰，使用有益，并無禁忌。

腎動脈血運重建的解剖/臨床指征

腎動脈血運重建的近期目標是治療嚴重腎動脈狹窄的病理生理效應。遠期目標是減少腎動脈狹窄相關的心腦血管事件和死亡。腎動脈血運重建策略的制定應系統(tǒng)評估患者的病因、解剖和病理生理，包括預期壽命、合并癥、血壓控制難易及患腎功能是否可逆等，預估風險/獲益，從而選擇是否血管重建。解剖指征：推薦最小閾值為直徑狹窄50%，直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學指征。病理生理指征：具有RAAS激活、缺血性腎病等確切的臨床證據(jù)支持腎動脈狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關系。臨床指征：高血壓持續(xù)Ⅱ～Ⅲ級（未服降壓藥）系必須具備的臨床基本指征，除非患者合并嚴重左心功能不全。惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓惡化或藥物治療不耐受；單功能腎或雙側狹窄合并腎功能不全；合并一過性肺水腫、左心功能不全或不穩(wěn)定性心絞痛。

腎動脈狹窄血管重建的手術方法一般推薦首選介入治療，如病變不適合行介入治療，病變腎動脈附近腹主動脈需要外科重建、介入治療失敗的補救措施，造影劑過敏，服用抗血小板藥物有禁忌等則推薦外科手術治療，手術方式包括動脈內(nèi)膜切除術，旁路搭橋術及自體腎移植術等。

大規(guī)模隨機臨床試驗的腎動脈支架術的臨床結局與大的醫(yī)學中心真實臨床實踐相似嗎？2009年ASTRAL研究中的技術失敗率達到12%+圍手術期并發(fā)癥7%，其中25%的病例腎動脈狹窄＜70%（目測），在混雜了這些重要因素后對介入治療效果進行評估的結論，推廣到真實臨床實踐中顯然并不適合。2013年的腎動脈硬化病變心血管結局（CORAL）研究的技術失敗率7%+圍手術期并發(fā)癥5%，其中25%的病例腎動脈狹窄67%（軟件測量），很多本不應進行介入治療的病例都隨機進入到介入治療，混雜因素過大。CORAL、ASTRAL等隨機臨床研究表明，單純藥物治療不能有效阻止粥樣硬化性腎血管病（ARVD）患者腎功能的惡化，嚴重的腎動脈狹窄如不進行干預腎功能將不斷下降，但腎動脈支架術的指征需要嚴格掌握，以避免無效治療；腎動脈介入治療與其他血管領域介入一樣，需要經(jīng)驗和合格的資質(zhì)，以提高手術成功率，防范介入治療對腎臟的直接損害。阜外醫(yī)院經(jīng)過嚴格病例指征篩查后，由經(jīng)驗豐富的團隊行介入手術，1999～2016年粥樣硬化性腎動脈狹窄支架術共1325例，技術成功率達99.5%，圍手術死亡率1.5‰，并發(fā)癥1.8%，隨訪12個月臨床有效率達87.5%，無心血管事件生存率達97.5%，明顯優(yōu)于國際上隨機臨床試驗的結果。

非粥樣硬化性腎動脈狹窄如何處理？本次共識指出，非粥樣硬化性腎動脈狹窄如導致腎血管性高血壓，藥物治療應遵循高血壓指南。對于腎動脈狹窄，如無明顯高血壓，是否需要積極干預仍無定論。如直徑狹窄≥50%，且伴有以下情況應考慮血運重建：一是持續(xù)高血壓Ⅱ～Ⅲ級，有RAAS系統(tǒng)激活或缺血性腎病的證據(jù)；二是高血壓新近發(fā)病且年齡≤40歲，治愈可能性更大；三是患腎動脈的病變適合血管重建。血管重建方式首選經(jīng)皮腎血管擴張術（PTA）,如PTA后明顯彈性回縮/再狹窄或PTA補救性治療推薦支架置入，而PTA無法充分擴張的病變推薦外科直視手術，不宜使用切割球囊或支架。大動脈炎和其他嚴重性疾病所致RAS需在炎癥控制后，一般建議2個月以上，方可考慮行介入治療。

對于其他臨床上特別關注和需要考慮的問題，本次共識也一一給出了指導性意見。如副腎動脈狹窄的介入指征、分支腎動脈狹窄的介入指征等。對于直徑＜4mm，供血范圍較小的副腎動脈狹窄并不建議行血管重建治療。非粥樣硬化性腎動脈狹窄PTA失敗后支架置入的指征是什么？PTA后如果發(fā)生嚴重夾層或二次再狹窄（＞70%），建議支架置入；PTA如不能充分擴張病變，不提倡使用切割球囊，以免血管破裂或假性動脈瘤形成，推薦外科手術處理。腎動脈狹窄介入與其他動脈血管重建的次序問題？具體選擇哪個術式及干預時間應根據(jù)患者的臨床癥狀、靶病變與臨床癥狀的相關性、心血管事件的發(fā)生風險等因素綜合評估。移植腎動脈狹窄的血管重建如何進行？建議作介入治療，首選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA），如果影像結果不滿意或失敗，可直接置入支架。對成人移植小兒腎的腎動脈狹窄，置入小直徑支架（＜4mm）要十分謹慎。

對于腎動脈狹窄的處理，我們需要中國專家共識嗎？蔣雄京教授總結，東西方國家腎動脈狹窄的病因譜不同，在診斷和治療中需要符合中國人發(fā)病特征的共識來指導臨床實踐。腎動脈介入的臨床實踐結果不同，需要建立中國人手術的指征。對于介入治療的解剖/病理生理指征均符合的患者，腎動脈支架術可達到控制血壓和改善腎功能的效果，同時可以降低心血管事件和死亡率。至今已經(jīng)發(fā)表的對比腎動脈介入與藥物治療臨床結局隨機研究方法學存在缺陷，結論有待商榷，我們需要中國人自己的臨床數(shù)據(jù)來驗證和發(fā)展適合中國患者群的治療理論，而不是對西方國家的共識指南全盤照搬，亦步亦趨。目前迫切需要開展大樣本多中心的腎動脈狹窄介入注冊研究，阜外醫(yī)院現(xiàn)已啟動了全國腎動脈狹窄介入注冊登記平臺，通過研究發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄介入治療能否給患者帶來更大獲益，歡迎更多中心加入這一大規(guī)模、多中心的臨床研究，為中國的廣大患者提供更好的服務，并共同把中國的研究結果推向世界，擴大國際影響。