呂少彬

（施秉縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 貴州 施秉 556299）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，研究顯示跌倒與骨質(zhì)疏松是主要致傷機(jī)制。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度減弱，脆性增加，特別是髖部，一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨皮質(zhì)便變薄，骨小梁稀疏，無法承受較大壓力和形變，因此容易發(fā)生骨折，而且經(jīng)常出現(xiàn)不穩(wěn)定性骨折，特別是出現(xiàn)大小轉(zhuǎn)子和頸都粉碎性骨折。治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折傳統(tǒng)多用髓內(nèi)固定，隨著人工髖關(guān)節(jié)材料的改進(jìn)和髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高，現(xiàn)在用加長柄髖關(guān)節(jié)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折技術(shù)越來越成熟，通過多次學(xué)習(xí)，我采用骨水泥型加長柄雙動半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折收效良好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本組21例病例男9例，女12例，年齡70～91歲，平均（78.5±2.6）歲。受傷位置：左側(cè)10例，右側(cè)11例。骨折按Evans分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例。大轉(zhuǎn)子骨折塊鋼絲固定5例、絲線縫合固定7例，小轉(zhuǎn)子復(fù)位鋼絲固定9例，所有患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中合并高血壓12例，糖尿病6例，冠心病3例。

1.2 方法

麻醉方法：全麻19例，硬膜外麻醉2例。手術(shù)方法：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，逐層切開，近端顯露到髖臼邊緣，遠(yuǎn)端顯露到骨折線最遠(yuǎn)處，保留大轉(zhuǎn)子肌腱附著的大骨折塊，盡量確保髖關(guān)節(jié)周圍肌腱的連續(xù)性，從近端骨折處將股骨頭取出，清理掉不容易固定的碎骨塊，小轉(zhuǎn)子骨折的先找到小轉(zhuǎn)子，試復(fù)位，確定小轉(zhuǎn)子能復(fù)位后先放開，將患肢屈髖屈膝足底朝天擺放控制好，按前傾角12～15度擴(kuò)髓，擴(kuò)到撥出時比較緊時先上假體試模測試，檢查長度合適，活動髖關(guān)節(jié)好后，取下試模，沖洗干凈髓腔后，放好遠(yuǎn)端塞，將調(diào)好的骨水泥灌入髓腔，插入假體柄固定于前傾12～15度方向，12分鐘后檢查假體柄固定牢固可靠后，裝上準(zhǔn)備好的雙動頭，將頭放進(jìn)髖臼，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常力線后，再固定小轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子。 再次檢查髖關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，可靠后，沖洗術(shù)野，引流，逐層縫合。手術(shù)時間70～13分鐘。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5d，24h后根據(jù)患者病情進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉。

1.3 手術(shù)效果評定

采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，主要內(nèi)容包括疼痛、活動、有無畸形、行走等，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差＜70分。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

優(yōu)14例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為90.48%。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后下床活動時間3～14d，平均（5.1±2.5）d。住院時間15～25d，平均（18.2±2.6）d。 所有患者均恢復(fù)良好出院，無死亡病例，無切口感染現(xiàn)象。術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X線，所有患者假體穩(wěn)定。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后患者都很滿意， 隨訪中所有的患者均能行走，其中18例可單獨(dú)行走，3例依靠助行器行走。

3.討論

老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折破損程度重，特別是大小轉(zhuǎn)子都粉碎性骨折時，髓內(nèi)固定難度也很大，處理更為棘手。骨水泥長柄雙動半髖能解決近端支持不足的問題，能夠確?；颊咴缙谪?fù)重行走，縮短臥床時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此骨水泥長柄雙動半髖成為很多醫(yī)生治療老年轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定性骨折的選擇。但也有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行置換術(shù)時需要對大、小轉(zhuǎn)子復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，手術(shù)風(fēng)險大。同時術(shù)中解剖標(biāo)志不清，植入的假體植入位置控制難度大，假體近端無法達(dá)到穩(wěn)定固定。通過對這21例病例的回顧，筆者有以下幾點(diǎn)體會。

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

要確保手術(shù)安全有效，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。我們選擇做骨水泥雙動半髖的標(biāo)準(zhǔn)：（1）70歲以上，且伴有骨質(zhì)疏松，評估內(nèi)固定有困難者；（2）骨折類型按Evans分型選Ⅲ型、Ⅳ型患者；（3）通過身體功能評估手術(shù)可耐受，無藥物過敏；（4）有合并癥不宜長期臥床者。

3.2 術(shù)中體會

（1）臀中肌止點(diǎn)復(fù)位固定有利于恢復(fù)其相關(guān)功能，因此作為臀中肌止點(diǎn)的大轉(zhuǎn)子必須復(fù)位固定，對于轉(zhuǎn)子間粉碎的骨折塊患者，除臀中肌止點(diǎn)的大骨塊，不強(qiáng)求復(fù)位固定。（2）小轉(zhuǎn)子是安裝假體柄確認(rèn)前傾角的標(biāo)志，但是要固定好后再擴(kuò)髓也會花很多時間，我們是先將小轉(zhuǎn)子試復(fù)位后用電刀作標(biāo)記，上好假體后再來固定。（3）前傾角我們通過患肢標(biāo)準(zhǔn)的屈髖屈膝體位來控制，雖然有很大的不確定性，但從做下來看還是可控的。

作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，理論和實(shí)踐都不足，只是將工作中的一點(diǎn)體會表達(dá)出來，不妥的地方會很多，懇請大家多批評。