楊怡俠

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

住院藥房是醫(yī)院藥劑科的重要組成部分，不僅負(fù)責(zé)全部住院患者用藥的供應(yīng)，還負(fù)有臨床用藥咨詢、干預(yù)處方中不合理用藥的責(zé)任[1]。工作涉及藥品流通、質(zhì)量管理、人員管理、財(cái)務(wù)管理和藥事服務(wù)等多方面，存在藥品品種繁多，工作繁雜，安全隱患高。要提高工作質(zhì)量和工作效率，就要細(xì)化工作的分工、程序、步驟等環(huán)節(jié)[2]。

我院住院藥房承擔(dān)著全院12個病區(qū)25個科室的藥品調(diào)劑和分發(fā)工作，月藥品消耗金額達(dá)200萬元。工作多任務(wù)重，但人員相對較少。因此，規(guī)范化的細(xì)節(jié)管理對于提高工作效率，降低失誤、差錯和糾紛，提高工作質(zhì)量有非常重要的作用。筆者從藥房工作的每個環(huán)節(jié)逐一進(jìn)行現(xiàn)狀分析，根據(jù)分析結(jié)果并提出針對性的具體改進(jìn)措施。

1.藥庫申領(lǐng)

藥庫申領(lǐng)藥品是住院藥房藥品流通的第一步。目前我藥房領(lǐng)藥的方式為不定期，隨時出藥，出藥數(shù)量不固定，估計(jì)近期用量確定出藥數(shù)量，方法落后效率低，經(jīng)常出現(xiàn)斷藥或者過期情況。建議通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)置庫存下限預(yù)警提醒、周消耗量自動統(tǒng)計(jì)、出庫數(shù)量及藥庫庫存提示。藥品申請由專人負(fù)責(zé)，根據(jù)月平均消耗量和上年同期月平均消耗量，同時參考上周消耗量和現(xiàn)有庫存，制定申領(lǐng)計(jì)劃，原則上藥房庫存量不超過上周消耗量的兩倍，需冷藏保存或?qū)貪穸纫筝^高的藥品，申領(lǐng)數(shù)量不超過一周用量。目的是盡可能縮短藥房庫存時間，保證藥品質(zhì)量。不同采用常規(guī)使用藥物每周1次固定申領(lǐng)；用量不大及有效期短的藥品少量多次申領(lǐng)；新藥少量申領(lǐng)，待用藥穩(wěn)定后列入常規(guī)申領(lǐng)計(jì)劃[3]。出現(xiàn)消耗量異常的情況要及時向庫管反饋，并告知采購，為采購提供動態(tài)信息。藥品出庫時由領(lǐng)藥人對藥品品名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期進(jìn)行逐一核對，到達(dá)藥房后由其他藥師進(jìn)行再次核對，所有信息全部正確后方可上架。

2.陳列養(yǎng)護(hù)

我藥房現(xiàn)在只針對需要皮試的藥物進(jìn)行嚴(yán)格的批號管理，其他藥品特別是口服藥混批號擺放，批號混亂會降低調(diào)劑效率，增加調(diào)劑差錯，提高藥品質(zhì)量風(fēng)險。在藥品陳列上架的時候，可以采用貨位號管理的方式對批號進(jìn)行管理，每一個藥品都有一個準(zhǔn)確的貨位號。品規(guī)廠家均相同的不同批號藥品可以分配不同的貨位號，藥品請領(lǐng)進(jìn)入藥房后增加庫存量后，由系統(tǒng)自動識別批號并分配貨位號，自動按照“先進(jìn)先出、近期先出”的原則將批號進(jìn)行排序，并按照批號順序進(jìn)行默認(rèn)批次。藥師根據(jù)貨位號、批號和其他相關(guān)信息將藥品陳列上架，避免陳列錯誤。藥師調(diào)配時可以根據(jù)貨位號對藥品定位，避免僅憑記憶調(diào)配藥品造成的差錯。

不同藥品需要的儲存條件是不一致的[4]。我院住院藥房安裝有空調(diào)、換氣系統(tǒng)，冷藏藥品柜等設(shè)施設(shè)備，儲存環(huán)境基本能夠滿足常溫和冷藏藥品的要求。但是大多數(shù)注射劑的儲存要求都在20℃以下，但工作人員很難長時間20℃以下的溫度工作，因此我院藥房溫度一般控制在25℃以下，使得很多藥品沒有達(dá)到儲存溫度的要求。另外北方地區(qū)存在濕度不達(dá)標(biāo)的問題。通過減少儲存溫度20℃以下的藥品在藥房的時間，通過少量多次的出庫方式，降低藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題的概率。購買工業(yè)加濕器，增加濕度，確保藥房濕度達(dá)標(biāo)。對冷藏藥品加強(qiáng)管理，避免冷藏藥品貼于冰箱內(nèi)壁[5]，擺放要與冰箱內(nèi)出風(fēng)口保持一定距離。由專人負(fù)責(zé)藥房溫濕度記錄，每日由當(dāng)日值班藥師打印冰箱溫度記錄，每月對溫濕度情況進(jìn)行匯總分析。醫(yī)院定期對冷藏設(shè)備進(jìn)行冷鏈驗(yàn)證。

3.藥品調(diào)配

由于住院藥房發(fā)藥量大，目前藥房采用各病區(qū)領(lǐng)藥單直接匯總打印，提前備藥的方式。除麻精藥品處方必須手寫處方外，其他醫(yī)囑處方均為電子處方。各病區(qū)隨時執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑處方處于動態(tài)過程，藥房藥師沒有辦法逐一審核，對于不合格、不合理處方無法拒絕調(diào)配。因此建議改進(jìn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，提高自動化管理水平，開發(fā)醫(yī)囑處方自動識別系統(tǒng)，對配伍禁忌，適應(yīng)癥和治療藥物相關(guān)信息進(jìn)行自動匹配、自動鎖定，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不合理處方由系統(tǒng)鎖定并提示藥房藥師進(jìn)行人工識別，識別合格后解除鎖定進(jìn)行備藥，不合格處方反饋回醫(yī)生要求進(jìn)行修改，修改合格后方可繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)藥房藥品規(guī)格、劑型、藥品批號等發(fā)生變化系統(tǒng)可以直接提醒醫(yī)生和護(hù)士，避免出現(xiàn)醫(yī)囑或執(zhí)行錯誤。通過采取科學(xué)化、精細(xì)化管理，對醫(yī)囑進(jìn)行事先審核，從源頭上減少錯誤的發(fā)生。

4.藥品發(fā)放

我院藥房一直堅(jiān)持發(fā)藥過程的雙核對制度，每次發(fā)藥都由雙人完成，一個人負(fù)責(zé)調(diào)配，另一個人負(fù)責(zé)審方、核對和發(fā)藥。單人值班時采用雙簽字制度。但發(fā)放錯誤仍舊存在，依舊有漏發(fā)、錯發(fā)和多發(fā)的事件發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，初級藥師的差錯率遠(yuǎn)高于主管藥師[6]。每日上班時由藥房組長指定當(dāng)日主班藥師，主班藥師由主管藥師或更高級別藥師擔(dān)任，負(fù)責(zé)審方、核對及發(fā)藥。主管藥師以下級別只負(fù)責(zé)藥品調(diào)配，這樣可以大幅降低發(fā)藥差錯率。同時在發(fā)藥過程中與護(hù)士逐項(xiàng)核對，核對時需要特別注意多規(guī)、多廠家、需冷藏或者避光等特殊要求的藥品，與護(hù)士再次核實(shí)藥品批號，提醒批號變更以及觀察藥品性狀。通過多項(xiàng)細(xì)節(jié)措施，提高發(fā)藥的準(zhǔn)確度，減少差錯事故，保證患者用藥安全。

5.藥品退藥

衛(wèi)生部2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條明確規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[7]。但在實(shí)際工作中，臨床科室退藥不可避免，因此規(guī)范退藥流程，通過細(xì)節(jié)管理保證退回藥品的質(zhì)量非常重要。我藥房目前退藥品種多，金額大，不僅加大藥房藥師工作量，還難以保證退回藥品質(zhì)量。建議藥房應(yīng)將退藥品種進(jìn)行分類，分為不可退藥、有限制退藥、無限制退藥三類，例如麻醉精神藥品、拆零藥品一律不得退藥，冷藏藥品、避光藥品等對儲存條件有要求的藥品根據(jù)《退藥操作規(guī)程》的詳細(xì)流程進(jìn)行識別，按照規(guī)定方可退藥。尚未離開藥房的藥品，可以采取電腦撤回領(lǐng)藥單的方式，不列入退藥處理。藥房設(shè)立退藥窗口，由專人負(fù)責(zé)退藥，審核退藥單時需調(diào)出原發(fā)藥單，雙人核對名稱、規(guī)格、批號、有效期等內(nèi)容[8]，方可重新上架。

6.麻醉和精神藥品管理

嚴(yán)格遵守《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行麻醉和精神藥品的申領(lǐng)、發(fā)放、儲存管理[2]。我藥房麻醉和精神藥品管理比較嚴(yán)格，處方審核嚴(yán)格、賬貨相符，雙人雙鎖，但整體管理缺乏科學(xué)性。病區(qū)備藥雖然采用基數(shù)管理，但基數(shù)定量完全由病區(qū)決定。麻精藥品申領(lǐng)數(shù)量為估算，空安瓿在銷毀前一直存放在藥房。建議基數(shù)定量需參考科室月平均消耗量和上年同期月平均消耗量進(jìn)行科學(xué)制定。麻精藥品每周根據(jù)回收的空安瓿數(shù)量進(jìn)行申領(lǐng)，藥品出庫的同時將空安瓿交回藥庫保管，不僅可以根據(jù)實(shí)際消耗量決定藥房庫存，同時可以再次核實(shí)確認(rèn)空安瓿數(shù)量，保證麻精藥品的精準(zhǔn)數(shù)字化管理。在麻精藥品調(diào)配室，要進(jìn)行雙人開鎖登記，責(zé)任明確到人，確保麻精藥品的安全。

7.拆零藥品管理

目前我藥房拆零藥品仍采用傳統(tǒng)小藥袋的方式。這種方式在運(yùn)送和分發(fā)過程中容易出現(xiàn)藥品漏出、丟失、容易吸潮、氧化變質(zhì)等情況，不僅不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，還會出現(xiàn)藥品質(zhì)量風(fēng)險。針對現(xiàn)狀，可以采用拆零藥品每日交班負(fù)責(zé)制，每天早晨接班時藥師必須按照《拆零藥品操作規(guī)程》規(guī)定的要求，對拆零藥品柜進(jìn)行全方位清潔，包括清潔灰塵、酒精消毒、將消毒后的拆零藥袋放入專用密封盒，并標(biāo)識滅菌時間和使用期限。每天對所有拆零工具進(jìn)行一次滅菌消毒，確保拆零藥品環(huán)境和工具的衛(wèi)生。拆零操作時使用一次性衛(wèi)生手套，用后丟棄。為降低拆零藥品錯誤率，拆零人員不僅要在服藥袋上標(biāo)明品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、使用病區(qū)等內(nèi)容還要對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行登記，同時采用拆零全過程雙人復(fù)核、雙人簽字的方法，確保拆零藥品的正確性。

建議設(shè)立潔凈區(qū)，在潔凈區(qū)內(nèi)完成拆零藥品工作[9]，提供拆零過程的全程衛(wèi)生環(huán)境。建議采用自動拆零分裝設(shè)備，同時將敞口式小藥袋改為封口袋包裝，封口袋不僅更符合衛(wèi)生條件，還可以在藥袋上用打印標(biāo)簽的方式標(biāo)識藥品信息和患者信息，避免手寫可能發(fā)生的錯誤，還可以降低藥品核對難度和避免藥品污染的可能，方便護(hù)士識別，也有利于患者使用。

8.急救藥備藥

急救藥品備藥主要存在備藥品種、基數(shù)不合理，病區(qū)備藥品種及數(shù)量較多，藥品儲存不規(guī)范的問題。建議藥房可以通過對各病區(qū)病種分類、用藥分析，年度消耗量比對等方法科學(xué)確定備藥品種和基數(shù)。藥房對病區(qū)備藥管理進(jìn)行指導(dǎo)，制作統(tǒng)一的備用藥品柜，制作和藥房統(tǒng)一的標(biāo)示牌，如“高危藥品”、“看似”等，指定專人專管備藥，定期檢查病區(qū)備藥情況，確定病區(qū)溫度記錄是否合格，對護(hù)士進(jìn)行藥品知識培訓(xùn)。重點(diǎn)檢查冷藏藥品，規(guī)范冷藏藥品管理。

9.近效期藥品

我藥房近效期藥品管理采用專人負(fù)責(zé)制，每月對近效期藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，放置近效期標(biāo)識和下架退庫等工作。目前的管理全面但不精細(xì)。建議實(shí)行效期管理區(qū)域負(fù)責(zé)制，每個藥師負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有藥品的效期管理，標(biāo)明責(zé)任藥師姓名，明確責(zé)任。近效期藥品要放置專用標(biāo)識，3個月以內(nèi)的藥品不申領(lǐng)，1個月以內(nèi)的藥品不發(fā)藥并及時做退庫處理，確保藥房無過期藥品。每天上班由藥師檢查負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)有無混批現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)藥品破損、污染、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落等現(xiàn)象立即處理，及時下架。

10.財(cái)務(wù)管理

藥品盤點(diǎn)是藥品財(cái)務(wù)管理的關(guān)鍵所在[2]。我院目前采用的方式是季度盤點(diǎn)，半年報(bào)損的財(cái)務(wù)管理方式。因盤點(diǎn)周期較長，期間發(fā)生問題無法提前預(yù)知，到盤點(diǎn)時導(dǎo)致工作量過大，出現(xiàn)查不到問題原因的現(xiàn)象出現(xiàn)。由于病區(qū)上午查房，因此上午上班相對清閑。建議每天盤點(diǎn)1～2個貨架的藥品，賬貨不符及時查找原因，做到心中有數(shù)。臨近盤點(diǎn)日，重新制定申領(lǐng)計(jì)劃，使盤點(diǎn)時藥品剩余量為最小，減少盤點(diǎn)當(dāng)日工作量，加快進(jìn)程，提高準(zhǔn)確率。

11.人員管理

目前我藥房人員素質(zhì)較高，責(zé)任心強(qiáng)，但由于制度執(zhí)行不到位，分工不明，導(dǎo)致工作效率低，錯誤率高。建議通過管理制度和操作規(guī)程開展考核，增加獎懲措施，提高工作積極性。住院藥房工作瑣碎而且繁雜，容易出錯，需要定期總結(jié)工作中出現(xiàn)的問題，收集臨床反饋意見，及時解決問題[10]。建議每周開展專業(yè)知識和業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中要對藥理作用，儲存方法、配伍禁忌、用法用量等作為重點(diǎn)內(nèi)容，還需要進(jìn)行溝通技巧、服務(wù)意識等方面的培訓(xùn)。對新上崗藥師可以采用崗前培訓(xùn)和考核，入職后由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級別藥師進(jìn)行定期工作指導(dǎo)[11]。

12.藥學(xué)服務(wù)

我藥房目前僅針對醫(yī)生和護(hù)士開展藥物咨詢，咨詢方式也僅僅是通過電話和微信的方式，其他的藥事服務(wù)基本沒有開展。建議全面開展藥學(xué)咨詢服務(wù)，提供咨詢的形式多樣化，例如做傳單、易拉寶、小動畫等。同時開展電話、網(wǎng)絡(luò)、微信、QQ等多種方式，為醫(yī)生和護(hù)士提供服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是未來發(fā)展的方向，也是實(shí)施“以患者為中心”服務(wù)理念的需要。我院即將建立有一定規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)中心，因此需要提前進(jìn)行儲備，學(xué)習(xí)與患者、醫(yī)生、護(hù)士溝通的技巧，需要建立醫(yī)、藥、護(hù)三位一體的服務(wù)模式，為患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[10]。

住院藥房管理是一項(xiàng)全面，系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)工作。通過完善的藥品管理制度和崗位職責(zé)，編寫切實(shí)可行的操作規(guī)程，使各崗位工作標(biāo)準(zhǔn)化、具體化，職責(zé)明確化；充分利用信息管理系統(tǒng)，科學(xué)的管理方法，對藥房工作的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，確保藥品質(zhì)量，保障患者用藥安全。