劉洪偉 肖新李 顏日陽

廣東省河源市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東河源 517000

計算機打印病歷的證據(jù)效力認定

劉洪偉 肖新李 顏日陽

廣東省河源市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東河源 517000

目的對計算機打印病歷作為證據(jù)使用時的效力認定進行研究探討。方法具體分析了近期我院1192份計算機打印病歷的基本狀況及作為證據(jù)使用時存在的效力認定情況，并據(jù)此提出增強計算機打印病歷法律證據(jù)效力的具體對策。結(jié)果醫(yī)療機構(gòu)利用計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，改進了傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)病歷繁瑣且沉悶的工作，積極提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，把更多的時間交還給了患者，將實質(zhì)工作放在了診療上，提升了診療水平，但因為一些制度的不完善和具體措施落實不到位，讓計算機打印病歷從法律的角度分析還存在著一定的證據(jù)風險。結(jié)論應(yīng)用一套全面而完善的計算機打印病歷管理模式不但可以提高醫(yī)療機構(gòu)的診療效率和醫(yī)療質(zhì)量，還可以為醫(yī)療糾紛的處理提供合法、真實、客觀的法律證據(jù)作用，這在整個醫(yī)療系統(tǒng)中是非常值得廣泛推廣使用的。

計算機；打印病歷；證據(jù)效力；認定

R197.324

A

2095-0616（2018）01-175-03

Identification of evidence effect of computer print medical records

LIU Hongwei XIAO Xinli YAN Riyang
Department of Medical,Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong,Heyuan 517000,China

ObjectiveTo study the validity of the computer print medical record as the evidence used.MethodsThe basic status of 1192 computer print medical records in our hospital in recent years and the status of the validity as the evidence were analyzed.On the basis of this,the concrete countermeasures to enhance the validity of the legal evidence of the computer printing of medical records were put forward.ResultsMedical institutions use computer and network system,the traditional handwritten paper medical record tedious and boring work were improved,the efficiency of medical personnel was actively improved,more time to the patient was return,the substantive work was put on the diagnosis and treatment,the level of diagnosis and treatment was improved.However,because some systems were not perfect and specific measures were not implemented in place,there was still a certain risk of evidence for the analysis of computer-printed medical records from the legal point of view.ConclusionThe application of a comprehensive and perfect computer print medical record management model can not only improve the efficiency of medical institutions and medical quality,but also provide legal,real and objective legal evidence for the treatment of medical disputes,which is very worthy of wide application in the whole medical system.

Computer;Print medical records;Effectiveness of evidence;Cognizance

隨著國家法律體系的健全，人們法律意識的提升，依法維權(quán)的行為越來越得到社會的認可，而與醫(yī)療有關(guān)的訴訟中，病歷資料是非常重要的書證之一。目前，我國病案的記錄形式主要有三種：傳統(tǒng)手寫病歷、計算機打印病歷及電子病歷[1]。傳統(tǒng)手寫病歷存在一定的落后性，已被逐步淘汰；而電子病歷作為證據(jù)時必須有一系列的法律支持，由于部分法律的瓶頸難于突破及在醫(yī)療實踐中存在一定的困難，因此我國并沒有普遍實行電子病歷。而使用的是計算機打印病歷，但由于它強大的拷貝功能和快速復(fù)制能力，無疑也給現(xiàn)代的病案管理帶來了新的挑戰(zhàn)[2]。

1 目前我國病案資料作為證據(jù)使用時的現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)手寫病歷

傳統(tǒng)的手寫紙質(zhì)病歷在我國衛(wèi)生事業(yè)中經(jīng)歷了一段很長的時期，至今為止，在一些較為落后的醫(yī)療機構(gòu)，仍采用此種方式來記錄患者的就診過程，而且因為手寫的病歷可根據(jù)人的書寫技能習(xí)慣特征，利用筆跡來明確記錄人的特有身份及形成時間，便于證明病歷作為證據(jù)使用時的真實性和合法性。但由于傳統(tǒng)的手寫紙質(zhì)病歷同時具有很多的缺陷，如：字跡潦草，內(nèi)容不完整，意思模糊；整份病歷參差不齊，不便于保存，容易丟失，難以查找等[3]。正是因為這些缺陷已經(jīng)嚴重制約了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，同時也影響了病歷資料作為書證時的證據(jù)效力，屬于比較落后的一種手段，所以現(xiàn)在基本上都在向現(xiàn)代化的“電子病歷”過渡了。

1.2 電子病歷

電子病歷（EMR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息，且具有傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便及成本低等優(yōu)點[4]。正因為電子病歷的科技特性和管理特點確實具有紙質(zhì)病歷不可比擬的優(yōu)越性，各地都一直有醫(yī)療機構(gòu)在嘗試實施電子病歷[5]。但不少人對目前的電子病歷主要由醫(yī)療機構(gòu)負責創(chuàng)建、使用和保存，缺乏第三方平臺監(jiān)督的現(xiàn)狀，表示出擔心[6]。如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)在電腦上進行修改，此時患者的權(quán)益很難得到保障。同時電子病歷修改的即時化，其原始性和真實性極易招致置疑，并且目前在法律上對此仍存在一些空白，如果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，電子病歷作為證據(jù)資格的真實性、合法性很容易遭受質(zhì)疑，往往致使醫(yī)療機構(gòu)無所適從，在法庭上喪失抗辯權(quán)[7]。

1.3 計算機打印病歷

由于傳統(tǒng)手寫病歷的落后性和電子病歷的不成熟，從發(fā)展的角度來看，在一段時間內(nèi)，電子病歷還難以完全取代紙質(zhì)病歷。我國病歷仍然處于由傳統(tǒng)病歷（紙質(zhì)病歷）向現(xiàn)代化病歷 （電子病歷）的轉(zhuǎn)型時期[8]，那么計算機打印病歷便成了傳統(tǒng)病歷向現(xiàn)代化病歷過渡階段的產(chǎn)物了，現(xiàn)在我院也是采用計算機書寫病歷后需要打印到病歷紙上，以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師簽名后歸檔保存。在對我院的打印病歷進行分析和司法實踐中，發(fā)現(xiàn)存在很多證據(jù)風險，如部分臨床醫(yī)師責任心不強，不重視病歷質(zhì)量，將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，造成病歷的內(nèi)容與患者的實際情況不一致[9]，在對病歷實時監(jiān)控過程中就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有男性患者出現(xiàn)陰道炎、月經(jīng)不調(diào)，女性患者出現(xiàn)前列腺炎、附睪炎的診斷，還有更多的記錄與實際患病部位左右混亂，前后矛盾的情況；還有部分患者從入院到出院時整份病歷均沒有打印出來，只保存在電腦的Word文檔中，沒有一個醫(yī)務(wù)人員的手寫簽名。種種現(xiàn)象導(dǎo)致病歷失真，爭議方在證據(jù)真實性及合法性的認定過程中不予認可，此時醫(yī)療機構(gòu)將非常被動，甚至承擔舉證不能的法律責任。

2 如何規(guī)范才能增強計算機打印病歷的證據(jù)效力

2.1 完善計算機管理系統(tǒng)

對計算機打印病歷的系統(tǒng)要求雖然不像電子病歷那樣嚴格，需要交給有電子簽名認證資質(zhì)的機構(gòu)來托管，但是為了統(tǒng)一管理，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部亦要成立一個以醫(yī)務(wù)科和信息科為主的后臺監(jiān)管部門，在病歷制作和管理的訪問方式及權(quán)限上應(yīng)相互獨立，保證每個醫(yī)務(wù)人員都有自己專用的賬號和密碼，有條件的醫(yī)療機構(gòu)甚至可以使用指紋或人臉識別技術(shù)，來確保使用人員的專屬性，同時醫(yī)務(wù)人員每一次訪問或修改的痕跡均要有完整的記錄功能，嚴格限制醫(yī)務(wù)人員隨意對主機的訪問權(quán)限，確保已過修正時限或歸檔的病歷資料不能被修改或刪除[10]。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平

對所有的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范要求，強化責任心，對一些工作年限較短或基本功較弱的醫(yī)務(wù)人員，要定期組織培訓(xùn)，不斷提高他們病歷書寫的能力。每一份病歷均要按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，在規(guī)定的時限內(nèi)及時、客觀、真實的完成，堅決反對個別有依賴思想的醫(yī)務(wù)人員使用“拿來主義”，完全套用他人固定的模版，出現(xiàn)一些低級錯誤[11]。醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控部門也要對運行病歷進行實時監(jiān)控，對一些臨近逾期未完成的病歷給予提示，若發(fā)現(xiàn)一些超時未完成的病歷及時發(fā)出警告，若仍未在指定的時限內(nèi)完成應(yīng)給予暫時鎖定，同時依照醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控部門的相關(guān)制度進行處罰，甚至可以暫停處方權(quán)并調(diào)離臨床一線崗位，待培訓(xùn)考核合格后再返回原崗位，并在一定時期內(nèi)進行重點監(jiān)控和實行持續(xù)改進措施[12]。

2.3 實時打印病歷

醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，對形成的病歷應(yīng)進行實時打印，寫滿一頁及時打印一頁，如病程記錄、護理記錄等；或者完成一份獨立的文件打印一份文件，如入院記錄、手術(shù)記錄等[13]。因為實時打印的病歷屬于原始資料，來源合法，所以對實時打印的病歷資料，其真實性應(yīng)當予以確認，若發(fā)生醫(yī)療爭議時，醫(yī)療機構(gòu)能第一時間給患方提供病歷復(fù)印并封存原始資料了，那么在醫(yī)療損害的訴訟過程中雙方對計算機打印病歷來源的真實性和合法性就不會有爭議了。

2.4 及時規(guī)范簽名

醫(yī)學(xué)是一個非常復(fù)雜而且專業(yè)的學(xué)科，每一位獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者都是經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，并已經(jīng)取得上崗資格的專業(yè)人員，每一項診療行為人員，都具有其專屬性。因此為了保證實施診療行為主體的合法性，醫(yī)療機構(gòu)將實時打印出來的每一頁病歷，都應(yīng)當由病歷制作者、診療工作的執(zhí)行者及時逐項親筆簽名，而且應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》第4條的要求使用“藍黑墨水、碳素墨水”，及時簽名既滿足了《病歷書寫基本規(guī)范》紙質(zhì)病歷的要求，又符合證據(jù)的性質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)及時規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的簽名，爭議方對病歷收集者身份的合法性就毋容置疑了。

2.5 妥善歸檔保存

計算機打印病歷，雖然書寫的過程是借助了計算機系統(tǒng)的先進性，但其實質(zhì)仍屬于紙質(zhì)病歷，還需按照紙質(zhì)病歷的要求按時回收，并妥善保管。要想保證病歷證據(jù)功能的正常使用，前提就要確保病歷回收的及時性，如對出院患者病歷的回收時限，要做到48h內(nèi)回收率達到90%，72h內(nèi)回收率要達到98%。同時，還要按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機構(gòu)對門（急）診病歷的保管期限不少于15年，住院病歷的保管期限不少于30年，以備隨時調(diào)取作為證據(jù)使用[14]。為此，病案室的工作人員也需要不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，及時更新知識，對一些新頒布實施的法律法規(guī)及部門規(guī)章加強學(xué)習(xí)，并運用到平時的工作中去，才能與時俱進。

3 結(jié)論

在當前的法制社會，人們遇到一些不能達成共識的爭議時，選擇通過法律的方式來表達自己合理訴求、維護自己合法權(quán)益的行為已經(jīng)成為一種新常態(tài)了，在涉及有關(guān)醫(yī)療行為的訴訟中，病歷資料作為證據(jù)使用的頻率也日漸增高了。根據(jù)2015年國家衛(wèi)計委公布的《病歷書寫基本規(guī)范》中第一條的規(guī)定，病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。這個規(guī)定同時也明確了病歷資料是合法的書證之一，結(jié)合我國《民事訴訟法》的一般舉證規(guī)則，當事人在民事訴訟中對自己所主張的事實，有提供證據(jù)加以證明的責任。當醫(yī)療的行為涉及法律問題時，醫(yī)療機構(gòu)向法庭或者鑒定機構(gòu)提交病歷的同時，還需要就病歷資料的合法性、真實性、完整性加以說明，并應(yīng)出具相關(guān)證據(jù)來證實[15]。我國目前普遍使用的計算機打印病歷基本上不具備為操作人員提供專有的身份標識和識別手段或電子簽名；故目前在計算機里儲存的病歷資料很難成為發(fā)生涉及醫(yī)療行為爭議時的直接法律依據(jù)；那么要想計算機打印病歷在訴訟中具有充分的證據(jù)效力，就必須遵循證據(jù)的“三性”原則，從病歷的形成、保管、使用的每一個環(huán)節(jié)均應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求執(zhí)行，包括對人員資質(zhì)合法性、記載內(nèi)容客觀性、形成打印及時性、主體簽名有效性、病歷保存期限性、日常使用規(guī)范性等方面來進行管理。 只有醫(yī)療機構(gòu)完善且進行規(guī)范化的病歷管理，才能讓計算機打印病歷的證據(jù)屬性具有法律的效力，那么，若在診療活動的過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛或涉及一些司法機關(guān)需要調(diào)查取證時，醫(yī)療機構(gòu)作為主體機構(gòu)或配合部門才不會陷于被動地位，將自己在工作職責范圍內(nèi)依法形成的病歷資料提交至法院作為證據(jù)使用時，才具備充分的證據(jù)效力。

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2017-11-20）