余小平

（湖北省安陸市普愛醫(yī)院藥劑科 湖北 安陸 432600）

平時(shí)在工作中看到或聽過(guò)許多的小事，也許會(huì)不經(jīng)意地將它放過(guò)不去想它，但是有的小事我們應(yīng)該去留意思索實(shí)踐一下，是有好處的，或許會(huì)有一些發(fā)現(xiàn)的。藥學(xué)服務(wù)是藥師運(yùn)用自己所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（含醫(yī)生。護(hù)理人員和患者家人）提供的直接或間接的與藥物使用有關(guān)連的服務(wù)。[3]

1.醫(yī)院內(nèi)指導(dǎo)用藥必要性

1.1 藥師在平常工作中進(jìn)行有效溝通與用藥指導(dǎo)

有一次在進(jìn)行調(diào)配藥品時(shí)，如往常樣按流程操作，過(guò)了一會(huì)兒病患開始多了起來(lái)，內(nèi)心稍許有點(diǎn)急，動(dòng)作不免有些許的加快，剛好這時(shí)來(lái)了一位皮膚科病人，男，53歲，他怯生生地問(wèn)：“這藥能治好我的病嗎？身上一直癢了好幾天，這藥不會(huì)有什么不適吧。”診斷是周圍性神經(jīng)炎+濕疹皮炎，處方藥：維生素B1針0.1克肌注*7日、維生素B12針0.5微克肌注*7日、伐昔洛韋片兩合等。說(shuō)：“不會(huì)的，這個(gè)病好治，要相信醫(yī)生?！庇趾盟茡?dān)憂地說(shuō)：“不會(huì)有啥反感吧。”這時(shí)稍想了想，以前這類病患都是這樣用的，難道說(shuō)會(huì)有啥過(guò)敏嗎？就這一個(gè)閃念，便稍看了下維生素B1針的說(shuō)明書，注意事項(xiàng)中果真寫著偶見過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別可發(fā)生過(guò)敏性休克，故除急需補(bǔ)充的情況外，很少采用注射…。但是最近皮膚科經(jīng)常開這幾個(gè)藥，還配合激光照射治療，發(fā)了不知有多少例病人，且最近居樓附近有個(gè)和此病患相類似的病人治愈過(guò)，常見則不疑。不知是出于什么因素，回答說(shuō)：“你最好還是在肌注維生素B1針時(shí)做一個(gè)皮試看看?！贝瞬∪俗吆笸抡f(shuō)我多事，盡管閑事，不把心放在正路上，天天發(fā)這藥就沒看有么事發(fā)生過(guò)，甚至這幾十年就沒聽說(shuō)過(guò)。不一會(huì)護(hù)士來(lái)說(shuō)：“多事的，最近打這針沒做過(guò)皮試，這皮試液怎配。”“十倍稀釋液0.1毫升作皮試。”護(hù)士也認(rèn)為沒啥。結(jié)果就是出乎很多人的意外，此人皮試陽(yáng)性，無(wú)意間規(guī)避了一醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。后與同道們一起討論時(shí)，有人問(wèn)道這是不是用藥會(huì)導(dǎo)致的不良反應(yīng)或用藥差錯(cuò)。不良反應(yīng)是指在正常用藥用量用法情況下，產(chǎn)生的與治療目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)，不良反應(yīng)是藥品的本身屬性，小心，有的是可以避免的。

1.2 在基層醫(yī)院工作中，時(shí)刻關(guān)注用藥，也包括發(fā)出藥品到護(hù)士站輸注時(shí)留心，必要時(shí)指導(dǎo)和督察護(hù)士用藥，隨時(shí)關(guān)注藥品過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。由于最近醫(yī)院在進(jìn)行電子處方開具，有些醫(yī)師還不是很熟悉，不免要時(shí)時(shí)的進(jìn)行溝通，有時(shí)還需要藥劑人員跑動(dòng)。有一天上午有一個(gè)小孩子輸液卡片沒打出來(lái)，護(hù)士說(shuō)怎用，劑量是多少等等，于是要去溝通路過(guò)輸液室時(shí)看見有個(gè)小孩子正大聲地哭鬧，約1歲小一點(diǎn)，聲音好像很特別，兩只小手在不停地恍動(dòng)。小孩子的媽媽在哪不停地供著……想了想，這小孩子如果是痛應(yīng)該是會(huì)用小手去抓東西或是輸液器具等的呀，為啥，會(huì)不會(huì)是藥物的不良反應(yīng)？于是和護(hù)士商議先行將吊針拔了，等孩子情緒好一點(diǎn)再說(shuō)。走出輸液室后并沒有回藥房，到給這病孩子診病的兒科醫(yī)生哪去，討論了一下是不是用藥不良反應(yīng)，醫(yī)生言之輸入的是頭孢美唑0.9克，皮試陰性，于是建議換藥，醫(yī)生聽了剛才所見所聞，同意了我的看法，換用韓國(guó)新豐制藥株式會(huì)社生產(chǎn)的頭孢替唑鈉0.9克，后來(lái)護(hù)士反映一直到輸液結(jié)束，而且留院觀察了半小時(shí)，也沒聽到此病孩子哭鬧過(guò)。這兩件事都是平時(shí)所遇見的很多事情中的小事，但假使本著不留心留意，將其放過(guò)很可能會(huì)釀成為不良事情發(fā)生。前者有可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏性的休克，后者也可能是一個(gè)不良反應(yīng)或用藥差錯(cuò)。

1.3 作為一名基層醫(yī)院藥房的工作人員，也應(yīng)指導(dǎo)護(hù)理人員樹立正確處理用藥差錯(cuò)的觀念，不急不躁，冷靜分析，正確處理，尤其當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系相當(dāng)緊張的時(shí)候。

一位小護(hù)士遵照醫(yī)囑在給某一個(gè)患者服口服藥片時(shí)，待這個(gè)病人吃完藥該護(hù)士突然想起給患者服錯(cuò)藥了，就漫不經(jīng)心地站在病房外的走廊向另一護(hù)士大喊：“老張頭兒吃錯(cuò)藥了！”此語(yǔ)一出被病人聽到后，急忙焦急自己尋來(lái)肥皂水喝了，想把剛才喝“錯(cuò)藥”嘔吐出來(lái)，結(jié)果卻施得其反，引起嚴(yán)重嘔吐加上心力衰竭。事后經(jīng)調(diào)查所吃錯(cuò)的藥是維生素B6片。這本可化小的事例，就是因這護(hù)士處理事情缺少經(jīng)驗(yàn)不當(dāng)導(dǎo)致的，她可以及時(shí)地匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的施救，查明服什么藥等，此事可輕輕化解。

1.4 藥師一定要注意與病人進(jìn)行用藥溝通，病人有權(quán)力知道自己用藥的大概情況。

基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的小小盲區(qū)，一定要注意患者及其家屬的心理因素。不久前有一次在門診發(fā)藥窗口引起一場(chǎng)爭(zhēng)吵，一名調(diào)劑藥師將分裝5毫克強(qiáng)的松片劑少數(shù)了幾片，病人當(dāng)時(shí)給診病醫(yī)生看了下，醫(yī)生無(wú)意說(shuō)這三天的量好像不夠，便到發(fā)藥窗口來(lái)查詢，藥師當(dāng)時(shí)很慌亂地將哪藥袋整個(gè)扔掉，又重新去分?jǐn)?shù)強(qiáng)的松藥片，這時(shí)患者及家屬就爭(zhēng)吵起來(lái)了，認(rèn)為是發(fā)錯(cuò)藥了，這還得了，此時(shí)一名老藥劑師將剛才扔掉的藥和重新分發(fā)的藥片當(dāng)面進(jìn)行外觀比對(duì)，完全一樣，并進(jìn)行了道歉和解釋，因?yàn)楫?dāng)時(shí)調(diào)劑時(shí)的確忙數(shù)錯(cuò)了。因此工作一定要嚴(yán)謹(jǐn)，藥學(xué)服務(wù)關(guān)系著方方面面，不能只認(rèn)藥師怎么想，更應(yīng)顧及患者和家屬的心理因素。

2.藥師要警示藥品副作用，重視和規(guī)避藥品的不良反應(yīng)，藥源性疾病給人的傷害是巨大的

姐姐耳朵聽力不好，小的時(shí)候總受別的小孩子欺負(fù)，到現(xiàn)在也還是這樣，跟她講話要大聲，問(wèn)我媽媽是為什么原因造成的，說(shuō)是小時(shí)候姐姐總愛生病引起的。到現(xiàn)在才知道這是因?yàn)榈匠嗄_醫(yī)生那肌注青霉素和氨芐青霉素以及慶大霉素引起的藥源性疾病。我遠(yuǎn)房有個(gè)親戚（小山村）的小女孩子正在就讀中學(xué)，成績(jī)很好卻負(fù)氣出走了，聽說(shuō)是和她媽媽發(fā)生了爭(zhēng)吵，她爸爸講是因?yàn)椴煌鈰寢尩目捶?，說(shuō)媽媽長(zhǎng)得丑不好看是鄉(xiāng)村醫(yī)生造成的，大臉智力差反應(yīng)慢，還有說(shuō)話結(jié)巴，她媽媽本來(lái)有一個(gè)美好前程的，聽說(shuō)很聰明乖巧。這無(wú)疑也是一起藥源性疾病造成的繼發(fā)性社會(huì)因素引發(fā)了傷害。

3.藥學(xué)服務(wù)和用藥中規(guī)范與安全

3.1 注意抗菌藥物的規(guī)范使用，個(gè)體化和精準(zhǔn)化，不應(yīng)只停留在口頭和文件上，還要落實(shí)在醫(yī)療活動(dòng)的各各環(huán)節(jié)。

兩年前看到一處方，感染科醫(yī)生給一名2歲零8個(gè)月的小男孩子用氟氯西林0.8克，將其處方審核認(rèn)成0.5克劃價(jià)一支，氟氯西林有點(diǎn)貴，到發(fā)藥的藥師說(shuō)是兩支，但我一直堅(jiān)持認(rèn)為是一支，于是查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料和期刊報(bào)道，支持了我的看法，到現(xiàn)在仍然有相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)工作者還認(rèn)為抗生素用多用少?zèng)]啥，尤其是在基層農(nóng)村醫(yī)院?！皞€(gè)體化和精準(zhǔn)化用藥又跑到哪去了呢？難道生活中慘痛的教訓(xùn)還不夠嗎？”正如生活中有許許多多的小事，如果處理不當(dāng)就會(huì)釀成大事，無(wú)數(shù)的小概率事件有心地將它們匯聚起來(lái)，能讓我們做出明智的大事件。

3.2 用藥曾發(fā)生的一些不安全的因素

氨芐青霉素針因長(zhǎng)期應(yīng)用蓄積慢慢中毒現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生不用了；阿司匹林片0.42曾廣泛用于退熱、消炎、解熱鎮(zhèn)痛等因?yàn)橐饝?yīng)激性胃潰瘍大出血和誤用過(guò)量引起小兒大汗淋漓致休克而清除出了藥房；安替比林針肌注退燒曾用于臨床，是常藥，卻發(fā)現(xiàn)其致粒細(xì)胞減少損害而被復(fù)方制劑安痛定取代，改用布洛芬片或布洛芬混懸液、滴劑以及對(duì)氨基酚栓退燒等；口服四環(huán)素因?yàn)槭寡例X變黃和耐藥不得不退出“江湖”（醫(yī)院大多不用）；氯霉素針片因?yàn)閲?yán)重的不良反應(yīng)（如灰嬰綜合癥。白細(xì)胞減少等）極少用于臨床，有的地方僅外用于皮膚科；卡那霉素針、林可霉素曾因?yàn)榈诎藢?duì)聽神經(jīng)損害和腎傷叫停，以至于慶大霉素針也極少用于靜滴現(xiàn)多外用；還有曾“聞名”全國(guó)的欣弗事件，湖南一老教師注射欣弗引起死亡，也有報(bào)道講克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液大量長(zhǎng)期應(yīng)用致嚴(yán)重腎損害，如今在藥學(xué)界談此色變；也有報(bào)道過(guò)量服用降血糖藥而引起死亡的；一篇馬兜鈴酸的重磅論文，1993年發(fā)現(xiàn)可致腎癌（導(dǎo)致腎病的劑量只需130毫克），它還可致肝癌，禍害完了腎臟又禍害肝臟，含有馬兜鈴酸成分的中成藥大多是感冒藥.止咳藥和祛濕鎮(zhèn)痛藥酒，目前中藥的藥毒性引起世界廣泛關(guān)注。發(fā)生在身邊的事是小事嗎？

4.生活中一定要注意將藥學(xué)服務(wù)機(jī)巧地加以運(yùn)用

用藥差錯(cuò)是醫(yī)務(wù)人員、患者或消費(fèi)者在用藥時(shí)，任何可能導(dǎo)致用藥不當(dāng)或?qū)е聜?可避免的事件。藥物的不良反應(yīng)是藥品的自身屬性，在很大程度上是不可避免的，兩者是有區(qū)別的但有時(shí)它們又相互聯(lián)系，很難有效區(qū)分開來(lái)。[2]還有就是每一人不可能都是專家或?qū)W者，能夠非常準(zhǔn)確地將現(xiàn)實(shí)生活中的事情做到十分精準(zhǔn)。但只要有一顆警惕發(fā)生在身邊小事的心，多留心留意。遇小事去善思考，把所學(xué)到的理論知識(shí)不斷地用于實(shí)踐，再總結(jié)。談話嘮嗑是平常進(jìn)行交流溝通的事情，有人說(shuō)同事毛某，男，38歲，上次看到他倒開水喝茶時(shí)，手在不停地小小抖動(dòng)，帶著這問(wèn)題總在腦中環(huán)繞，有天網(wǎng)上學(xué)習(xí)了“外源化合物與神經(jīng)系統(tǒng)損傷”，結(jié)合毛某家居周圍有許多的汽車停留，想必會(huì)不會(huì)是錳輕微中毒呢?后來(lái)聽人說(shuō)他喜歡喝飲料不大怎么喝水。建議改變生活習(xí)慣，多喝開水，加強(qiáng)排泄，在家里多種些花草盆景。事過(guò)半年，見毛某抖動(dòng)的毛病有所改變?？梢娦∈虏恍?，與生活健康息息相關(guān)，留意警惕發(fā)生身邊的小事，進(jìn)行有效處置，重溫天使之夢(mèng)，還生活更加美好甜蜜！