許靜

（江蘇省人民醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

1935年，Whipple醫(yī)生第一次描述“部分胰腺十二指腸切除術(shù)”。1994年第1例真實(shí)的“全胰腺切除術(shù)”由Priestly醫(yī)生完成[1]。全胰切除術(shù)通過(guò)全胰切除來(lái)避免腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，但是胰腺的切除會(huì)影響到機(jī)體內(nèi)分泌與代謝功能，使患者出現(xiàn)消化功能與血糖調(diào)節(jié)障礙[2]。消化功能障礙問(wèn)題可通過(guò)胰酶制劑來(lái)解決，但是血糖調(diào)節(jié)障礙至今為止依然達(dá)不到理想效果，由血糖異常所引起的并發(fā)癥給患者的生活質(zhì)量及預(yù)后恢復(fù)帶來(lái)了不利影響。本文回顧2014年10月到2017年10月期間在我院進(jìn)行全胰切除術(shù)的患者，探討其血糖控制方法，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月—2017年10月在我院行全胰切除術(shù)、術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)的胰腺癌患者10例，其中男性患者4例，女性患者6例，年齡48～82歲，平均69歲。本組有1例患者術(shù)前診斷為糖尿病，每日三餐前注射胰島素，2例術(shù)前血糖偏高，無(wú)常規(guī)治療，其余7例術(shù)前無(wú)糖尿病及高血糖病史。

1.2 胰島素治療措施

術(shù)后病人血糖＞12mmol/L時(shí)常規(guī)使用胰島素經(jīng)微量注射泵持續(xù)泵入（0.9%生理鹽水50ml加胰島素50u IVP）,根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量。

2.護(hù)理

2.1 血糖監(jiān)測(cè)

全胰切除會(huì)導(dǎo)致胰島素喪失，患者不得不終生使用胰島素，而患者對(duì)胰島素敏感，即使少量應(yīng)用胰島素也會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，血糖過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)死亡，因此術(shù)后需要有效控制血糖[3]。尤其是在術(shù)后3日內(nèi)，患者血糖波動(dòng)明顯，我們給予30min～1h為患者監(jiān)測(cè)1次末梢血糖，如果患者血糖水平較高需要使用較大及量胰島素，則要進(jìn)一步縮短血糖監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間。在應(yīng)用胰島素時(shí)，注意控制其應(yīng)用效果，維持患者血糖在6.3～16.4mmol/L即可[4]。由于低血糖大多突發(fā)，診治不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，故護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)，以避免不良預(yù)后的出現(xiàn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)管理

術(shù)后在患者禁食期間，盡量勻速輸注腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，減少血糖的波動(dòng)；部分患者能經(jīng)口進(jìn)食后，護(hù)理人員注意在中餐前后、晚餐后、凌晨及午夜等易發(fā)生低血糖的時(shí)間進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。在使用營(yíng)養(yǎng)液期間，應(yīng)密切觀察患者的表現(xiàn)，若有心悸、顫抖、眩暈、出汗等表現(xiàn)，立即進(jìn)行末梢血糖檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑使用適量葡萄糖來(lái)緩解低血糖癥狀。堅(jiān)持定時(shí)定量的飲食原則，禁食糖果或含糖量高的食物，高脂肪、高膽固醇的食物也要減少食用；同時(shí)應(yīng)為患者安排富含各種營(yíng)養(yǎng)的食物，在胰島素注射半小時(shí)后進(jìn)餐[5]。

2.3 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

術(shù)后早日下床活動(dòng)對(duì)血糖控制及促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)起著重要作用。我們采用了漸進(jìn)性下床活動(dòng)方案，個(gè)體化評(píng)估患者并實(shí)施。部分患者因傷口疼痛，不愿活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者床上功能鍛煉，盡早下床活動(dòng)[6]?；颊卟∏榉€(wěn)定，處于恢復(fù)期時(shí)，可以根據(jù)患者的體質(zhì)狀況科學(xué)制定運(yùn)動(dòng)的時(shí)間與強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)前注射胰島素，若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不適，可測(cè)試血糖、增加進(jìn)食量[7]。

2.4 健康指導(dǎo)

要使患者意識(shí)到終生注射胰島素的必要性，并且可以為其制定飲食計(jì)劃，發(fā)放食物含糖料表，由患者自覺(jué)進(jìn)行血糖的控制。當(dāng)然，心理護(hù)理也不容忽視，心理因素會(huì)影響到護(hù)理工作的開(kāi)展，為患者進(jìn)行心理指導(dǎo)可以消除其負(fù)性情緒，獲得患者的主動(dòng)配合。

3.結(jié)果

10例患者中3例患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖，其中1例血糖波動(dòng)明顯，血糖最低僅2.1mmol/L，予及時(shí)停用胰島素并靜脈推注50%GS后血糖升至7.6mmol/L。其余患者術(shù)后血糖控制較平穩(wěn)。10例患者中9例患者最終康復(fù)出院，1例患者死亡。

4.討論

作為一種較為復(fù)雜的外科手術(shù)，全胰切除術(shù)除了手術(shù)本身的成功非常重要，術(shù)后的護(hù)理也是非常有必要的。首先，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)為機(jī)體內(nèi)部環(huán)境帶來(lái)較大的影響，手術(shù)創(chuàng)傷、阻塞性黃疸等因素均會(huì)影響到機(jī)體應(yīng)激能力，使神經(jīng)內(nèi)分泌及機(jī)體代謝發(fā)生改變，進(jìn)而引發(fā)血糖異常；其次，胰腺的全切會(huì)使胰島細(xì)胞嚴(yán)重缺少，產(chǎn)生胰島素抵抗或胰島素分泌不足等問(wèn)題，導(dǎo)致血糖調(diào)控失常[8]。因此，患者大多在術(shù)后出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，但是其本身對(duì)胰島素的敏感又可能引發(fā)低血糖現(xiàn)象，低血糖與高血糖均對(duì)患者有很大的危害，因此術(shù)后控制血糖是必須要達(dá)成的一個(gè)目標(biāo)。在10例患者中有3例患者出現(xiàn)了低血糖，這提示我們?cè)谘潜O(jiān)測(cè)和管理方面還需改進(jìn)，對(duì)于術(shù)后早期的患者，努力做到標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)密觀察患者對(duì)胰島素的敏感程度，及時(shí)微量調(diào)控，另外注意病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖征象，盡量減少血糖的波動(dòng)。回顧這10例患者的血糖調(diào)控，總體來(lái)說(shuō)還是比較滿意的，我們給予患者采取了血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等一系列護(hù)理措施，這些措施可以降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；健康教育的實(shí)施則可以提高患者的依從性，使其主動(dòng)配合治療與護(hù)理；還有實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理，可以疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，協(xié)助其建立自信，減輕負(fù)性情緒帶來(lái)的不利影響。

5.結(jié)語(yǔ)

全胰切除會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌、糖代謝發(fā)生變化，血糖失去抑制將會(huì)顯著升高，患者有更高的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)做好血糖監(jiān)測(cè)。護(hù)理工作過(guò)程中要求護(hù)士技能全面、責(zé)任心強(qiáng),嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)護(hù)，熟悉各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用藥,掌握患者的病性特點(diǎn)，在醫(yī)生指導(dǎo)下,合理用藥，以保障患者的身體健康。