李恩宏

（陜西省商州區(qū)人民醫(yī)院 陜西 商洛 726000）

筆者自2008年2月至2017年4月,應用腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝129例取得較好臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1.資料和手術方法

1.1 資料

本組患兒共129例,其中男124例,女5例,年齡8個月～10歲,雙側2例,單側127例。手術患兒均常規(guī)檢查以下各項：（1）血、尿常規(guī)；（2）出凝血時間；（3）胸片；（4）肝、腎功能。各項檢查均應在手術前1天或手術當天完成。

1.2 手術方法

采用基礎麻醉常規(guī)消毒鋪巾,于患側外環(huán)口（用手指在腹股溝恥骨上仔細觸摸條索狀的精索，在條索狀精索向上延續(xù)觸摸不清處應為外環(huán)口標志，過于肥胖患兒因為皮下脂肪較厚，用此方法觸摸條索狀的精索較困難，用食指于同側陰囊根部向上探測外環(huán)口的位置，結合此位置估計外環(huán)口在腹部的投影）上方1cm為中心點，于此點沿皮紋作大約1cm～1.5cm長小橫切口。依次切開皮膚，仔細分離皮下到外環(huán)口，可見精索通過外環(huán)口進人，在外環(huán)內外側角間，鉗夾提睪肌找到精索后，在精索內側延提睪肌纖維方向分離肌層找到白色的疝囊。先部游離疝囊與周圍組織，再次確認為疝囊后（防止錯誤打開膀胱及腸管），打開疝囊用手術刀柄或較鈍血管鉗探入腹腔再次證實為疝囊后，向上剝離疝囊，較小疝囊可將其全部剝出，較大疝囊用過橋法向兩側和疝囊后壁分離，避開輸精管和血管,離斷疝囊，遠端任其開放。剝離近端疝囊直至出現(xiàn)腹膜外脂肪或者一圈變厚纖維環(huán)時，說明疝囊已經剝離到高位。此時將疝囊提起，查看疝囊壁無撕裂后，用7號絲線做一環(huán)形荷包式縫合結扎囊壁(或者高位結扎加貫穿縫扎)，距結扎線0.8cm處剪除多余疝囊，殘端復扎一次，檢查無出血，未結扎到精索及其它組織后送還。創(chuàng)面用嚴密止血。如果外環(huán)口太大，保護精索條件下用4號絲線縮緊外環(huán)1～2針，使之容納指尖即可，然后將睪丸下拉至陰囊底部，以防術后形成醫(yī)源性隱睪?？p合皮下，切口創(chuàng)可貼粘合或皮內縫合切口。

2.結果

麻醉清醒,可進流食。115例術后第2天出院,14例患兒家長要求留院繼續(xù)觀察。于術后3～5天出院。出院標準：（1）患兒精神可，正常進食，無哭鬧，無惡心、嘔吐。（2）檢查傷口干燥，傷口周圍無紅腫及滲出。手術時間10～30min,平均21min；術后復發(fā)2例,占1.55%；陰囊血腫2例,經熱敷墊高陰囊后大約2周自行吸收。

3.討論

（1）小兒腹股溝管較短,大約1cm左右，幾乎垂直地從內環(huán)通向外環(huán)。因此從外環(huán)口可以剝離疝囊到內環(huán)處，達到高位結扎。嬰幼兒腹股溝斜疝基本上為先天性，外環(huán)口一般不大,大約在0.5～0.8cm,所以只需要行高位結扎術，只有部分外環(huán)口較大者輔以外環(huán)口緊縮術,僅在巨大疝或滑疝時行疝修補術,此手術過程中不切開腹外斜肌腱膜,僅在外環(huán)處稍加牽引就能剝離至疝囊頸部。而傳統(tǒng)的腹股溝斜疝疝囊高位結扎術，打開了腹外斜肌腱膜，破壞了腹股溝管原來的解剖結構，容易造術后疝復發(fā)可能；（2）手術年齡：由于小兒斜疝基本上為先天性疾病,6個月前有自行閉合可能，所以在小兒出生6個月后均可進行手術治療。一般在1歲左右手術為宜，如果患兒頻繁發(fā)生嵌頓者提前手術。（3）現(xiàn)在普遍開展的腹腔鏡治療小兒斜疝，在手術時間和術后并發(fā)癥方面與此方法手術差別不大,均能達到滿意的臨床，但是費用較高，需要腹腔鏡設備，手術前安裝調試腹腔鏡到開始手術費時費力，如果連臺手術需要長時間等待腔鏡相關設備再次消毒（筆者在臨床接臺手術中，等待腹腔鏡再次消毒平均耗費時間大約為40分鐘）；用此手術方法也減少了應用腹腔鏡手術時人工氣腹的相應并發(fā)癥。（4）資料顯示腹股溝斜疝手術后復發(fā)率為1%～2.5%，疝囊大的易復發(fā)。必要的修補和高位結扎是減少復發(fā)的關鍵，本組129例中僅2例復發(fā)，復發(fā)率為1.55%，且發(fā)生在患兒過胖，皮下脂肪厚，患兒頻繁哭鬧、咳嗽致腹壓過高及疝囊沒有結扎到高位所致。

4.優(yōu)點

（1）手術操作只在皮下外環(huán)，切口小、創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，減少了切口污染的機會。（2）恢復快。由于手術時間短，麻醉時間也就短，術后麻醉反應及并發(fā)癥出現(xiàn)少。小切口皮內縫合，無需拆線。（3）疤痕不明顯。切口小，切口與皮紋方向相同，手術后疤痕不明顯。（4）術后效果好，復發(fā)率低。此手術和應用腹腔鏡手術一樣均不破壞腹股溝管原有的解剖結構，減少損傷髂腹下神經與髂腹股溝神經，因此術后復發(fā)率低。（5）經濟效益和社會效益好，不需要腹腔鏡設備，費用低廉，現(xiàn)在全國正在開展臨床路徑單病種付費，腹股溝疝定為單病種付費，此種手術方法治療小兒腹股溝斜疝縮短住院時間，不用抗生素及輸液，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)院的床位使用率，患者家屬也減少了誤工，減少了住院期間的花費，不但治得好,還治得快,也樂于接受。適合于基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院開展。也符合當前醫(yī)療改革的方向。