胡海軍

（福建省軍區(qū)福州第四干休所門診部 福建 福州 350011）

1.病例資料

男，82歲。出現(xiàn)心悸、冷汗、頭昏、四肢皮疹、腹部皮疹癥狀六小時后入院，有高血壓病史20年，冠心病史10年，腦梗死病史6年由于入院上午存在干咳癥狀，患者曾自行服用杏仁止咳糖漿，并在服藥半小時之后突然感到氣急、胸悶，在腹部及肢體處出現(xiàn)紅色皮疹，并且伴隨有大汗淋漓、瘙癢癥狀，救護車從接到患者到到達醫(yī)院用時八分鐘，在運輸途中為患者實施心電監(jiān)護與血壓測量，其值分別為38次/分、80/50mmHg，并給予患者0.5毫克阿托品與20毫克多巴胺實施靜脈注射，入院急診查體：血壓120/70mmHg，心率68次/分，表現(xiàn)為腹部與四肢部位存在明顯的紅色皮疹，并且雙肺底能夠聽到濕羅音，心律不齊。查血白細胞15.6×109/L，中性粒細胞0.765，乳酸脫氫酶778U/L，肌酐150μmol/L，肌紅蛋白顯示為弱陽性，為患者開展頭顱CT檢查，檢查結(jié)果表明，存在腦萎縮與腦梗死，心電圖檢查結(jié)果顯示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、室性期前收縮。入院診斷為：肺部感染？腎功能不全、心律失常、冠心病、腦梗死、過敏性休克。為患者靜脈注射10毫克地塞米松，將2克頭孢美唑加入到250毫升濃度為5%的葡萄糖溶液當中實施靜脈滴注，并且要給予患者保護胃黏膜、擴容等方面的治療，在入院五個小時之后，患者突然出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象，血壓測量值為67/40mmHg，并且雙肺能夠聽到多量濕性啰音，存在明顯的皮疹增多現(xiàn)象，并且出現(xiàn)呼吸困難癥狀，心電圖結(jié)果顯示：心率值為108次/分，頻繁出現(xiàn)室性早搏，多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，隨將患者轉(zhuǎn)入到心內(nèi)科重癥監(jiān)護室當中，心電監(jiān)護顯示患者存在頻發(fā)室性早搏，竇性心動過速，短陣室性心動過速。急查天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶168U/L，肌酸激酶690U/L，肌酸激酶同工酶87U/L，乳酸脫氫酶1863U/L；肌鈣蛋白11.2ng/ml，肌紅蛋白560μg/L。補充診斷：心功能Ⅳ級、急性肺水腫、急性心內(nèi)膜心肌梗死，為患者應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、甲潑尼龍等實施搶救，應(yīng)用腎上腺素即發(fā)生心室顫動，經(jīng)心肺復(fù)蘇2小時搶救無效死亡。

2.討論

2.1 診斷依據(jù)

過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，在免疫機制的作用之下，短時間當中所觸發(fā)的一種非常嚴重的全身性過敏性反應(yīng)，并且該病不僅嚴重程度劇烈，而且為突然發(fā)生，如果不能及時給予患者有效的處理，

?？晌＜吧１纠x患者是在自行口服了杏仁糖漿半小時之后在腹部與肢體處出現(xiàn)紅疹伴瘙癢，并且伴隨有心率下降、血壓下降、大汗淋漓癥狀，所以將其診斷為過敏性休克，在為其實施對癥處理之后，其生命體征基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，但是患者兩肺底能夠聽到濕性啰音，是不排除存在肺部感染的可能性，給予頭胞美唑抗感染，幾個小時之后發(fā)現(xiàn)患者皮疹明顯增多，判定可能是因為藥物在此引發(fā)的過敏反應(yīng)，入院之后為患者開展心電圖檢查，其檢查結(jié)果表現(xiàn)為進展性改變，并且心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白為陽性，所以診斷為過敏性休克所導(dǎo)致的心肌梗死。

2.2 診治教訓(xùn)

（1）在發(fā)生過敏性休克時，患者的過敏閾值降低，可能導(dǎo)致一些原本存在過的過敏藥物轉(zhuǎn)化成為過敏原[1]。該患者服用杏仁糖漿致敏，說明屬過敏體質(zhì)，在經(jīng)歷過過敏性休克之后，存在很多禁忌，過濫用藥，在沒能排除肺部感染之前，直接為患者應(yīng)用頭孢類抗生素開展治療的做法不合理，從而導(dǎo)致了過敏性休克的再次發(fā)生。（2）在發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)過敏性休克之后，應(yīng)對其生命體征予以密切觀察，特別是對于存在冠心病病史的患者，有可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，嚴重時會誘發(fā)急性心肌梗死，本例患者就是經(jīng)歷了這樣的過程中，最為因為急性心肌梗死誘發(fā)阿斯綜合征導(dǎo)致死亡。（3）在出現(xiàn)過敏性休克時，是否可以為患者應(yīng)用腎上腺素也是目前爭議比較大的問題，有研究文獻指出外源性腎上腺素有可能會促使前炎癥因子及肥大細胞釋放血管活性因子對已經(jīng)存在的冠狀動脈痙攣產(chǎn)生加重作用，從而誘發(fā)急性心肌梗死，所以說在過敏性休克患者出現(xiàn)急性心肌梗死時，若是立即給予患者外源性腎上腺素，就有可能誘發(fā)心源性猝死，本例患者在應(yīng)用腎上腺素之后就出現(xiàn)心室顫，最終因為搶救無效死亡，所以說，在老年冠心病患者出現(xiàn)過敏性休克之后，是否為其應(yīng)用腎上腺素開展治療是需要慎重考慮的，對于已經(jīng)誘發(fā)急性心肌梗死的患者，尤其是要禁用腎上腺素。