李文 段宇非

（1德陽市人民醫(yī)院麻醉科 四川 德陽 618000）

（2柳州市人民醫(yī)院麻醉科 廣西 柳州 545000）

近日筆者診斷并治療了1例會陰部帶狀皰疹，采用超聲引導下奇神經節(jié)阻滯的方法，該患者癥狀已顯著改善?，F(xiàn)將診斷及治療過程歸納總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，58歲，平日體健，無手術史，無外傷史，會陰部疼痛6月余，發(fā)病初期局部皮膚變紅，有成簇水泡，約半個月后水泡消失，呈持續(xù)性疼痛，機械刺激后疼痛加劇。VAS評分7分。曾于外院就診，開服止痛藥物，具體不詳，疼痛緩解不明顯，到我院門診就診。

1.2 診治經過

查體疼痛部位皮膚無破潰，無水泡，有散在紅點分布，皮溫不高，刺激后疼痛加重。查心電圖，血常規(guī)，盆腔B超，CT未見異常。會陰部疼痛明顯，局部刺激疼痛加重，呈針刺樣。初步診斷帶狀皰疹后遺痛。

治療采用超聲引導下奇神經節(jié)阻滯。該患者檢查無奇神經阻滯禁忌癥，操作前向該患者告知奇神經阻滯的風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在征得患者同意后簽署知情同意書?；颊呷「┡P位，臀部暴露，常規(guī)消毒鋪無菌單，將高頻線陣探頭放置在骶管下端，緩慢向尾端移動，辨認出骶角，骶管裂孔和骶尾韌帶,再將探頭縱向放置，向尾側移動，辨認出骶尾關節(jié)，即為穿刺點。采用平面內技術，用22G穿刺針與皮膚呈45度角進行穿刺，穿過骶尾關節(jié)會有突破感，用鹽水阻力法可確認穿刺針到達尾骨前間隙，臨近奇神經節(jié)，回抽無血液無腦脊液后，緩慢推注0.5%羅哌卡因5ml，退出穿刺針，并按壓穿刺部位，預防血腫形成。操作結束后囑患者平臥半小時，確認無特殊身體不適后可離開。每3日注射治療一次，經過4次治療后，患者癥狀明顯改善。最后一次治療后VAS評分2分，一般臨床疼痛治療后VAS評分較基線降低≥30%即認為臨床有效，降低≥50%為明顯改善，本例患者VAS評分較基線降低50%，療效確切。

2.討論

帶狀皰疹是臨床的常見疾病，人體感染水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）后，在防御功能受損或免疫力低下的時候發(fā)病。美國神經病協(xié)會定義帶狀皰疹皮損消退1個月后，仍存在局部疼痛就可以診斷為帶狀皰疹后遺痛（PHN）。臨床表現(xiàn)復雜多樣，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可變現(xiàn)為間斷性疼痛。病變按照神經支配區(qū)域分布，多為單側發(fā)病，以胸腰背部最多見，頭頸部骶尾部次之。疼痛類型多樣，可表現(xiàn)為陣發(fā)性槍擊樣疼痛，電擊樣疼痛，或對機械刺激特別敏感等情況。PHN的疼痛機制尚不完全明確，目前研究可能相關因素有：

（1）外周敏化：感覺神經損傷后，誘導初級神經元發(fā)生的神經化學，生理學或者解剖學等方面的改變。

（2）中樞敏化：脊髓及脊髓以上的痛覺相關神經元的興奮性的突出傳遞增強或者興奮性異常增高，從而放大疼痛信號。

（3）炎性反應：帶狀皰疹病毒可能激發(fā)神經周圍的炎癥，從而引起周圍神經的興奮性和敏感性的增加。

（4）去傳入：初級傳入纖維變性壞死，從而引起中樞神經元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，可引起繼發(fā)性中樞神經元興奮性升高。

奇神經節(jié)又稱Walther神經節(jié)，位于直腸后方骶尾關節(jié)前部，來源于雙側骶交感干，是椎旁交感鏈的末端，奇神經節(jié)主要接收骶尾部和盆腔及下腹部的交感副交感神經，臨床可用于治療會陰部，下腹部及盆腔的頑固性疼痛。有文獻指出，奇神經節(jié)阻滯可以阻斷痛覺信號的傳導，改善局部血液循環(huán)，調節(jié)植物神經功能，促進支配區(qū)的神經修復。

傳統(tǒng)的奇神經節(jié)阻滯采用骨性標志定位下盲穿的方法，近年隨著超聲在臨床神經阻滯的應用越來越廣泛，奇神經節(jié)阻滯的成功率也明顯提升，而且可以避免進針過深誤穿腸管?？傮w來說超聲引導下奇神經節(jié)阻滯對于會陰部帶狀皰疹后遺痛療效確切，成功率高，損傷小，并發(fā)癥少，能切實改善患者的疼痛癥狀，值得臨床推廣應用。