劉軍（通訊作者） 梁博 姜明東 劉泓鍵 肖艷紅 何俊 奉友剛

（遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科 四川 遂寧 629000）

患者，男，54歲，因“反復(fù)右側(cè)陰囊紅腫疼痛20余天，加重2天”入院。既往入院20天前因雙、側(cè)陰囊紅腫疼痛于我科住院治療，診斷為急性雙側(cè)附睪炎，予以抗感染、抗炎等治療后好轉(zhuǎn)出院。既往有糖尿病史2年，平素口服“二甲雙胍、格列℃奇特”控制血糖，血糖控制欠佳。入院查體：體溫36.8℃，心率101次/分，呼吸20次/分，血壓102/66mmHg。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科查體：右側(cè)陰囊紅腫，附睪腫大，質(zhì)地稍硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯。輔助檢查：入院20天前，我院彩超提示右側(cè)附睪長(zhǎng)大，考慮附睪炎，左側(cè)附睪尾長(zhǎng)大，考慮附睪尾炎，右側(cè)睪丸鞘膜積液。本次入院彩超提示右側(cè)附睪體積長(zhǎng)大、回聲不均勻、血流信號(hào)增多，右側(cè)陰囊內(nèi)液性回聲（積膿可能），左側(cè)附睪體強(qiáng)回聲灶（結(jié)石？）。查血白細(xì)胞15.5x109/L，血紅蛋白139g/L，中性粒細(xì)胞比率91.8%，葡萄糖22.95mmol/L。尿白細(xì)胞10～15/HP，紅細(xì)胞1～3/HP，尿糖2+。糖化血紅蛋白8.3%，總糖化血紅蛋白11.1%，平均血糖濃度12mmol/L。胸片（-）。入院后2小時(shí)患者出現(xiàn)畏寒高熱，最高體溫40℃，立即給予加強(qiáng)抗感染、抗炎、補(bǔ)液、退熱、對(duì)癥等處理，后急診在腰麻下行右側(cè)陰囊探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)陰囊壁增厚，陰囊內(nèi)大量粘稠乳白色膿性液體，睪丸鞘膜炎癥水腫較重，與睪丸致密粘連，右側(cè)附睪可見(jiàn)膿腫形成并破潰，精索增粗，精索遠(yuǎn)端內(nèi)積膿，右側(cè)睪丸形態(tài)失常。術(shù)中與患者及家屬溝通后，行膿腫清除+右側(cè)睪丸、附睪切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、傷口換藥、對(duì)癥等處理。術(shù)后第2天，患者突發(fā)咳嗽咳痰明顯，痰中伴鐵銹色血絲，伴右側(cè)腰腹部疼痛，并逐漸出現(xiàn)氣緊、氧飽和度進(jìn)行性下降至88%左右，予以面罩吸氧。急診行胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀影，考慮炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液伴雙下肺部分膨脹不全，查血白細(xì)胞21.3x109/L，中性粒細(xì)胞比率90.9%，C反應(yīng)蛋白＞200mg/L。請(qǐng)我院呼吸內(nèi)科、感染科、ICU會(huì)診后考慮重癥肺炎，建議轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，后患者及家屬經(jīng)商量后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入后予以泰能、萬(wàn)古霉素等加強(qiáng)抗感染治療1月后康復(fù)出院。

討論

急性附睪炎是泌尿外科最常見(jiàn)的陰囊急癥[1]，往往表現(xiàn)為陰囊紅腫熱痛，伴或不伴畏寒發(fā)熱[2]，主要致病菌為大腸埃希菌、葡萄球菌、腸球菌、糞鏈球菌等，可經(jīng)由逆行、血液、淋巴等途徑感染，往往繼發(fā)于尿路感染、長(zhǎng)期留置尿管、尿道侵襲性操作及尿道狹窄梗阻等誘因[3]。其主要需與急性睪丸扭轉(zhuǎn)等鑒別，根據(jù)病史、癥狀、體征及彩超有助于診斷及鑒別診斷[4]。臨床上急性附睪炎主要通過(guò)保守治療，包括積極有效的、足療程的抗感染、抗炎治療，同時(shí)需囑患者早期適當(dāng)臥床休息、避免久站、托起陰囊、避免性生活及體力活動(dòng)，以利于消腫及緩解疼痛，大多數(shù)患者轉(zhuǎn)歸較好[3,5]。少數(shù)病人經(jīng)久不愈形成慢性附睪炎或?qū)е履撃[形成[6]。如彩超提示附睪膿腫形成或睪丸血運(yùn)障礙，且患者陰囊疼痛劇烈伴高熱，需盡早行手術(shù)切開(kāi)引流，如發(fā)現(xiàn)睪丸已經(jīng)壞死時(shí)，需將睪丸附睪一并切除[7]。本例患者因合并有糖尿病，平素血糖控制欠佳，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力差，初次感染不容易治療徹底，從而轉(zhuǎn)變?yōu)殛幠壹捌鋬?nèi)容物膿腫形成，細(xì)菌入血后通過(guò)血液播散導(dǎo)致重癥肺炎。因此，對(duì)于糖尿病患者出現(xiàn)急性附睪炎時(shí)，在積極選擇高效、足療程抗感染的情況下，需同時(shí)有效的控制血糖。如病程中發(fā)生咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣緊、氧飽和度降低時(shí)，需警惕繼發(fā)重癥肺炎可能，一旦發(fā)生，則需要多學(xué)科積極協(xié)作治療，如治療不及時(shí)，往往威脅患者生命。