黃理哲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科 廣西 南寧 530000）

目前，在結(jié)直腸癌手術(shù)治療領(lǐng)域，盡管經(jīng)典圍手術(shù)期處置和手術(shù)技巧不斷改進(jìn)，術(shù)后死亡率日益下降，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，主要是因?yàn)樾g(shù)中技術(shù)操作、體溫控制、液體管理不當(dāng)，以及術(shù)后疼痛治療不佳和病人術(shù)后活動(dòng)限制等引起了患者身體的應(yīng)激反應(yīng)。因此，以減少這種身體應(yīng)激反應(yīng)為原則的ERAS技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，ERAS技術(shù)由Kehlet教授[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介壽院士引入國(guó)內(nèi)[2]，ERAS被證明在縮短患者住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、復(fù)發(fā)率以及住院開銷等方面較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，加快了患者從手術(shù)到康復(fù)的進(jìn)程。隨著近些年來我國(guó)中醫(yī)藥在普通外科圍手術(shù)期的普遍應(yīng)用和發(fā)展，其對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有著卓越的貢獻(xiàn)，這一點(diǎn)與ERAS理念是相輔相成的，可以認(rèn)為結(jié)合中醫(yī)藥手段干預(yù)的ERAS技術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期處理有著的極為重要的作用。

1.ERAS理念概述及其在圍手術(shù)期中的實(shí)施與局限

加速康復(fù)外科理念較多應(yīng)用于胃腸外科，通過改進(jìn)種種臨床醫(yī)療行為，以盡量減少圍手術(shù)期處理對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生為原則、以減少患者的痛苦并促使病人機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)為目標(biāo)的一種治療方法。ERAS技術(shù)可采取多種方法減少患者術(shù)后并發(fā)癥，內(nèi)容涉及到護(hù)理學(xué)、麻醉學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科，具體措施：（1）病人術(shù)前精神安慰，術(shù)前合理腸道準(zhǔn)備與營(yíng)養(yǎng)支持，不強(qiáng)調(diào)禁食禁水必要性，以及減少引起手術(shù)應(yīng)激藥物應(yīng)用等。（2）術(shù)中合理麻醉方法與管理，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用，液體管理及體溫維持。（3）術(shù)后引流管不常規(guī)放置與拔出時(shí)機(jī)選擇，術(shù)后初期開始被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后盡早進(jìn)食，術(shù)后惡心、嘔吐和術(shù)后早期腸梗阻的預(yù)防及治療，以及術(shù)后疼痛的積極處理。其中，以病人的依從性、鎮(zhèn)痛技術(shù)及術(shù)后無痛處理、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及盡快下床活動(dòng)是實(shí)施ERAS的重點(diǎn)。在這些措施中，除提到應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)之外，其他技術(shù)主要是改善了圍手術(shù)期處理，減少并發(fā)癥，減少病人痛苦，加速術(shù)后康復(fù)[3]。

ERAS并不是具體的手術(shù)操作，而是采用現(xiàn)有方法減少與阻斷應(yīng)激，降低機(jī)體由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)影響，使患者在手術(shù)打擊中盡快恢復(fù)，研究表明，在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，病人術(shù)前良好的心理準(zhǔn)備；術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，低體溫的預(yù)防與快通道麻醉的開展；術(shù)后合理鎮(zhèn)痛藥物的選擇與聯(lián)合用藥的研究，術(shù)后早期進(jìn)流質(zhì)，胃管及引流管的早期拔除，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)手段及藥物的應(yīng)用，對(duì)于病人術(shù)后盡早恢復(fù)起著舉足輕重的作用[4]。ERAS是微創(chuàng)技術(shù)與損傷控制理念的深入體現(xiàn)，目的是在全局上最大可能的降低各種創(chuàng)傷，促成加速康復(fù)的最終目的，加速康復(fù)外科理念的形成是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者努力追求的結(jié)果，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的必然。我們所處的時(shí)代是微創(chuàng)外科大舉發(fā)展的時(shí)代，使手術(shù)微創(chuàng)化，把患者的利益放在第一位，患者術(shù)后的恢復(fù)應(yīng)是身心及社會(huì)協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等全方面綜合的“FAST”，而非單純意義上的“FAST”，單純的追求減少住院時(shí)間，而導(dǎo)致患者恢復(fù)不佳，復(fù)發(fā)率高，或者遠(yuǎn)期生存率低，并不是ERAS所追求的真正目的[5]。

2.中醫(yī)藥干預(yù)在圍手術(shù)期中的應(yīng)用及與ERAS理念的融合

我國(guó)中醫(yī)藥特色治療方法在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用已積累了頗為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，近些年來在此方面的發(fā)展較快，包含了中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的的干預(yù)，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量及促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)有重要意義，在某種意義上，也正體現(xiàn)了ERAS所要表達(dá)的理念與目的，通過中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)更有效的促進(jìn)患者圍手術(shù)期的安全度過與盡快康復(fù)。

2.1 術(shù)前應(yīng)用中醫(yī)藥手段干預(yù)的輔助治療

首先，手術(shù)前提高病人自身的營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)直腸惡性腫瘤潛在發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，致使患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。這些并發(fā)癥直接影響病人接受手術(shù)治療。中醫(yī)理論認(rèn)為大部分需要手術(shù)治療的病人往往存在著各種“虛證”，采取“虛則補(bǔ)之”原則的中醫(yī)辯證施治，能改善患者身體狀況，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。如杜慶云等[6]從臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了以“四君子湯”加減方組成的“健脾益氣湯”對(duì)手術(shù)前的脾虛患者具有良好的療效；其次，手術(shù)前增加胃腸蠕動(dòng)能力和清洗胃腸道。國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者采取“通里攻下”原則做手術(shù)前準(zhǔn)備，此類中藥有明顯增加胃腸動(dòng)力作用。馬必生[7]報(bào)道自擬中藥“胃腸復(fù)元湯”行結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備，且少量多次給藥，發(fā)現(xiàn)對(duì)伴有不完全性腸梗阻患者有良好療效。

2.2 中醫(yī)藥理念在現(xiàn)代手術(shù)技巧中的應(yīng)用

我們知道，手術(shù)刺激，術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能紊亂是影響患者術(shù)后盡快恢復(fù)的主要因素。結(jié)合中醫(yī)“扶正祛邪”的理念，將此中醫(yī)理論與現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的有機(jī)的融合，為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新的理念和思路，從而有助于降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷[8]。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)了中醫(yī)藥理念融合于外科手術(shù)之中，能使我們突破傳統(tǒng)的局限，在新的層面上尋求更大的發(fā)展。

2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)理及胃腸功能調(diào)節(jié)

這些年來，中醫(yī)藥對(duì)術(shù)后機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及胃腸道功能的保護(hù)作用得到了進(jìn)一步的研究。孫玉霞等[9]用“香砂六君子湯”治療胃腸道腫瘤術(shù)后化療脾胃虛弱患者，結(jié)果患者脾胃虛弱癥狀、免疫功能得到明顯改善。腹部手術(shù)后患者常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)后腹脹是由于麻醉及手術(shù)擾腸管致使三焦氣機(jī)不暢腹氣不通而引起，再者患者術(shù)后氣血虧虛，脾胃虛弱，運(yùn)化失濁，陰停聚腸管，出現(xiàn)氣脹、梗阻。王縫軍、張金飛[10]應(yīng)用復(fù)方大承氣湯治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻具有較好的臨床療效；武百?gòu)?qiáng)等[11]報(bào)道,艾灸足三里、內(nèi)關(guān)、中脘穴,能加速患者肛門排氣,緩解腹脹,縮短治療時(shí)間。

綜上所述，在腹部外科手術(shù)中，尤其是結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥手段干預(yù)，可以良好改善患者身體狀態(tài)，防治和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，目前這種應(yīng)用還不夠深入，很多研究還處于臨床觀察階段，尚未涉及遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量的評(píng)估，需要在未來進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥自身的特色和優(yōu)勢(shì)，在ERAS理念的指導(dǎo)下多開展臨床與基礎(chǔ)研究，從而更好地體現(xiàn)ERAS的精髓，發(fā)揮中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的作用，為患者提供最適合的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。