郭凌宏 劉欽成 王春明 廖彩仙(通訊作者）

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科 廣東 廣州 510515）

肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤（hepatic malignant fibrous histiocytoma,HMFH）是一種罕見(jiàn)惡性腫瘤[1]，南方醫(yī)院在1987年5月至2017年5月收治的病人中，病理診斷為肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤的病人僅5例。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將5例病人報(bào)告與分析如下。

我院依次收治46歲男性、54歲男性、31歲女性、42歲男性以及37歲男性HMFH病人各一名。男性病人均有15年以上吸煙史，病例1與病例5有酗酒史。

主要臨床癥狀及查體：病例1：右上腹不適伴體重減輕1周。病例2：上腹部隱痛伴濃茶樣小便3月余，伴皮膚、鞏膜黃染1月余。劍突下輕壓痛。病例3：右上腹隱痛伴發(fā)熱2周。病例4：右上腹痛2月，伴發(fā)熱2周，發(fā)現(xiàn)肝占位6天，發(fā)病后體重減輕9Kg。病例5：上腹痛1周。右上腹部壓痛。

肝功能異常：TBIL58.3μmol/L、DBIL38.8μmol/L，ALT112U/L、AST86U/L，其余病例肝功能無(wú)明顯異常。除病例5 AFP 200.6ug/l外，其余腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

相關(guān)影像學(xué)資料顯示：病例1肝右葉一巨大占位性病變，有包膜，增強(qiáng)期可見(jiàn)病灶周?chē)痪鶆驈?qiáng)化及巨大的供血血管。余肝呈肝硬化變化。病例2肝左外葉一不規(guī)則蜂房狀低密度區(qū)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清；膽總管和肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)鑄型結(jié)石；增強(qiáng)期病灶表現(xiàn)為實(shí)性分隔不均勻延遲強(qiáng)化，中心壞低密度區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化，呈壞死樣改變。病例3肝左外葉一外生型腫瘤，邊界清楚，無(wú)包膜，內(nèi)部密度不均；腫塊動(dòng)脈期不均勻片狀、條狀強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)斑片狀低密度囊變壞死區(qū)。病例4肝右葉巨大腫塊約14.7cm×14.8cm×15.3cm，呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn),肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門(mén)區(qū)見(jiàn)一腫大淋巴結(jié)。病例5肝臟右葉可見(jiàn)2個(gè)略低密度腫瘤，分別約5X4cm和3X3cm，動(dòng)脈期斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，MRI顯示腫瘤呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤邊緣強(qiáng)化。

術(shù)前診斷：病例1：原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例2：肝左葉膽管細(xì)胞癌；肝內(nèi)外膽管結(jié)石。病例3：肝左葉惡性腫瘤（肝肉瘤可能性大）；慢性乙型病毒性肝炎。病例4：原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。病例5：肝右后葉原發(fā)性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎。

治療方式中5位患者均進(jìn)行肝臟腫瘤切除。病例1肝（Ⅵ、Ⅷ段）可見(jiàn)突出腫瘤,實(shí)施肝右葉腫瘤根治性切除術(shù)。病例2術(shù)中見(jiàn)肝左葉體積縮小，呈纖維化樣改變，肝左葉、肝右葉邊緣和膽總管內(nèi)可捫及多個(gè)結(jié)石，探查膽道發(fā)現(xiàn)腫物侵犯多處膽管壁，故實(shí)施對(duì)癥性手術(shù)。病例3為肝左葉一紅色外生型腫瘤，實(shí)施肝左葉腫瘤根治性切除術(shù)。病例4肝右葉腫瘤，向膈面突出，肝臟增大，表面呈菠蘿樣改變，膽總管輕度擴(kuò)張，腹腔淡黃色腹水約200ml，實(shí)施肝右葉巨大腫瘤根治性切除術(shù)。病例5肝臟表面布滿(mǎn)細(xì)小結(jié)節(jié)，質(zhì)地稍硬；肝右后葉上段和下段各見(jiàn)一個(gè)腫瘤，分別約5cm×4cm和3cm×3cm；肝十二指腸韌帶內(nèi)可捫及一個(gè)腫大的淋巴結(jié)，約2cm×2cm，行肝右葉腫瘤姑息性切除術(shù)。

手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果：病例1腫物12cm×9cm×7cm，病例3腫物18cm×17cm×9cm，病例4腫物18cm×17cm×9cm；光鏡下：腫瘤瘤細(xì)胞多形性明顯，多為梭形或類(lèi)圓形細(xì)胞，胞漿豐富紅染；可見(jiàn)較多的巨核、多核瘤細(xì)胞，有病理性核分裂象；病例3瘤組織中雜以較多瘤細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維性細(xì)胞和組織細(xì)胞樣細(xì)胞；病例4瘤組織中可見(jiàn)細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。瘤組織免疫組化表現(xiàn)為：病例1 VIM(+)、AAT(+)、Mac387(部分+)、AFP(-)、；病例2 VIM(+)、CD68(+)、MAC387(+)、AFP(-)；病例3 VIM(+）、CD68(+)；病例4CD68(+++)、Vim(++)、AFP(-)、Mac387(++)；病例 5 CD68(+)、AFP(-)、Vim(+)。

病理診斷：病例1：肝惡性纖維組織細(xì)胞瘤，結(jié)節(jié)性肝硬化。病例2：膽道內(nèi)栓子為肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤；肝左葉活檢組織為炎癥反應(yīng)伴組織出血壞死。病例3：肝臟炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤。病例4及病例5：肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤；結(jié)節(jié)性肝硬化。

預(yù)后：病例1術(shù)后12月回我院復(fù)診1次，無(wú)復(fù)發(fā)，其后失訪。病例2術(shù)后黃疸進(jìn)行性加重，術(shù)后47天死亡，臨床診斷死于肝衰竭，未行尸檢。病例3術(shù)后定期回院復(fù)查，至今無(wú)復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移存活，已生存82個(gè)月。病例4后定期回院復(fù)查，至今無(wú)復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移存活，已生存102個(gè)月。病例5術(shù)后38天行肝動(dòng)脈化療栓塞（洛鉑20mg+5%葡萄糖30ml+造影劑10ml）1次，栓塞術(shù)后3天出院，于第一次術(shù)后104天在外院死于突發(fā)肝破裂出血。

文獻(xiàn)回顧

HMFH是一種罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，由Alberti-Flor等在1985年首次報(bào)道[2]。截止于2017年1月底，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中用“(((liver) OR hepatic) OR hepato)AND malignant fibrous histiocytoma”為主題詞檢索進(jìn)行檢索，除外主題內(nèi)容為非MFH、實(shí)驗(yàn)性論文、文獻(xiàn)綜述、非英文及中文文獻(xiàn)及原發(fā)于其他組織器官的文獻(xiàn)，HMFH臨床病例的文獻(xiàn)僅41篇，其中資料相對(duì)完整的50例。HMFH如此少見(jiàn)，故其許多臨床特點(diǎn)分析與總結(jié)。

討論

HMFH在臨床表現(xiàn)方面較其他肝臟腫瘤無(wú)明顯特殊，AFP、CEA、CA 19-9等診斷無(wú)幫助，超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查對(duì)于HMFH只有定位價(jià)值無(wú)定性?xún)r(jià)值，但這些表現(xiàn)都無(wú)明確特征性，不能與其他大多數(shù)肝臟腫瘤相鑒別。

HMFH的確診依賴(lài)于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查。在免疫組織化學(xué)上，HMFH表現(xiàn)特點(diǎn)是：波紋蛋白（Vim）陽(yáng)性、泛-巨噬細(xì)胞標(biāo)志物（CD68）陽(yáng)性、巨噬細(xì)胞標(biāo)志物（Mac387）陽(yáng)性、α-抗胰蛋白酶（α-AAT）陽(yáng)性和抗胰糜蛋白酶(α-1-ACT)陽(yáng)性。根治性切除是其首選的治療方法，文獻(xiàn)中50例病人的1年生存率33.3%，2年生存率約24.2%，3年生存率18.7%；腫瘤根治性切除病人的生存期為15天～63月（平均23.7個(gè)月），其他病人的生存期是2天～6月（平均2.6個(gè)月）。而本組中，腫瘤姑息性切除術(shù)后僅存活104天，對(duì)癥手術(shù)病人的術(shù)后生存期為47天，可見(jiàn)腫瘤進(jìn)展快速，對(duì)TACE術(shù)反應(yīng)不敏感。

但是，通過(guò)這5例病例，我們發(fā)現(xiàn)與既往研究不同的是：

1.在文獻(xiàn)中的50例HMFH病人，年齡平均為55.88歲（34歲～87歲）；本組5例病人年齡為31～54歲，平均42歲，與文獻(xiàn)病例相比年齡偏小，且無(wú)老齡患者。結(jié)合我國(guó)2016年發(fā)表的《Cancer statistics in China,2015》一文中，預(yù)計(jì)我國(guó)肝臟惡性腫瘤發(fā)病居第4位，其發(fā)病年齡高峰在44～59歲，但是30～44歲及59歲以上發(fā)病人數(shù)稍稍減少，而HMFH的發(fā)病年齡范圍基本本符合這一點(diǎn)。我國(guó)與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道病例中的年齡差異[3]，認(rèn)為與我國(guó)慢性乙型肝炎病毒感染率高有很大關(guān)系。HBV感染后引起肝臟急慢性炎癥，以及T細(xì)胞亞群紊亂，免疫監(jiān)視作用下降后，惡性腫瘤發(fā)生的可能性升高。

2.文獻(xiàn)中男女比例為29:21；而本組男女比例為4:1，男性比例明顯大于文獻(xiàn)報(bào)道。我國(guó)預(yù)計(jì)2015年肝臟惡性腫瘤每千人發(fā)病男女比例為344:122，如此大的性別差異，本組病例中男女比例與之相似，而男性患者大多存在吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，可能加重或誘發(fā)肝臟惡性病變，所以國(guó)家減少煙草流行和酒精流行對(duì)于大眾健康十分重要。

3.文獻(xiàn)報(bào)道的50例病人，單純性HMFH44例，HMFH合并其它肝病6例（12%），其中合并慢性乙肝和或肝硬化4例。本組5例病人均合并有其它肝病，其中合并慢性乙型病毒性肝炎4例（80%），結(jié)節(jié)性肝硬化3例（60%），與文獻(xiàn)報(bào)道中88%病人為單純性HMFH有較大的不同。眾所周知，HBV感染引起肝臟急慢性炎癥、肝硬化甚至肝癌，據(jù)我國(guó)2006年較大規(guī)模的慢性乙型肝炎病毒感染的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成人HBV感染率高達(dá)42.4%～80.77%，我國(guó)人群HBsAg攜帶率為7.18%，而發(fā)達(dá)國(guó)家HBV感染率小于2%[4]，盡管2006年以來(lái)，全國(guó)實(shí)施HBV疫苗接種，感染率有所下降，但是降低各類(lèi)人群HBV感染以及制定平價(jià)合理的抗HBV方案制定仍任重道遠(yuǎn)。

4.治療效果方面，盡可能性腫瘤根治性切除。本組3例行腫瘤根治性切除病人的生存期分別為12個(gè)月（該病人此后失訪）、82個(gè)月和102個(gè)月。除外失訪病例，目前平均生存期超過(guò)92個(gè)月，明顯優(yōu)于文獻(xiàn)中報(bào)道結(jié)果（平均23.7個(gè)月）。結(jié)合其臨床資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這2例雖均為肝炎患者，但是1例為炎癥型惡性纖維組織細(xì)胞瘤，即腫瘤組織中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)非常明顯，另1例中作為巨噬細(xì)胞標(biāo)志的CD68和Mac387為強(qiáng)陽(yáng)性，而CD68在NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞中強(qiáng)烈表達(dá)[5]，Mac387陽(yáng)性的巨噬細(xì)胞的集中可能在激活幼稚的T淋巴細(xì)胞中其重要作用[6]，幼稚免疫T細(xì)胞激活其抗原呈遞、免疫細(xì)胞記憶和免疫反應(yīng)均能良好發(fā)生，故認(rèn)為此肉瘤組織中炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或其分化傾向更偏向于炎癥細(xì)胞時(shí)，若行根治性切除，其生存期較長(zhǎng)、預(yù)后較好。

總之，本組病例提示，HMFH多發(fā)于40歲左右的男性，常合并肝臟慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，且肝炎和肝硬化情況并不能直接影響患者預(yù)后，經(jīng)腫瘤根治性切除后多數(shù)患者可獲得5年以上的長(zhǎng)期生存。