周行濤 尚建

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

1 病例資料及診斷

患者女性，29歲。體格檢查：結(jié)膜無充血，角膜透明。暗瞳下瞳孔直徑：右眼6.9 mm，左眼6.8 mm。綜合驗(yàn)光: 右眼-5.75/-0.50×175°→1.2；左眼-5.50/-0.75×10°→1.2。

2 手術(shù)

2.1手術(shù)方式 透鏡連續(xù)撕鏡技術(shù)(continuous curvilinear lenticulerrhexis, CCL) 的飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

術(shù)眼常規(guī)表面麻醉，負(fù)壓環(huán)吸引固定，Visumax飛秒激光在角膜基質(zhì)層進(jìn)行2次連續(xù)環(huán)形掃描。設(shè)置頻率500 kHz，角膜帽厚度110 μm，角膜帽直徑7.5 mm，角膜帽邊切口大小2 mm，位于12:00方向。

接下來采用SMILE-CCL法 (CCL二步先上層分離法)(見視頻)。左手持纖維有齒鑷，夾持約1:30方向角鞏膜緣，右手持透鏡分離鏟，從12:00方位的角膜帽邊切口伸入，向上劃展進(jìn)入透鏡正面(前基質(zhì)面)。至透鏡邊緣(8:00方位)，沿透鏡正面按逆時(shí)針順序自8:00至2:00方位滑動(dòng)分離鏟，充分分離前基質(zhì)面。隨后直接從透鏡邊緣向下劃入背面，在1:00方位透鏡背面邊緣進(jìn)行周邊分離。取出分離鏟，換用透鏡鑷在1:00點(diǎn)方位夾持透鏡，直視下自夾持點(diǎn)用力順時(shí)針環(huán)形撕除透鏡[1-3]。

2.2 要點(diǎn)及難點(diǎn) ①應(yīng)根據(jù)患者的角膜及血管分布情況設(shè)計(jì)針對性的切口位置。②分離透鏡劃動(dòng)分離鏟時(shí)的手法，應(yīng)沿透鏡平面均勻用力，盡量一次分離成功。③對于撕鏡困難及術(shù)中出血的處理。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)法相比，視頻中所示的CCL簡化了透鏡分離步驟，僅接觸角膜透鏡正面的中央光學(xué)區(qū)，對角膜組織的侵?jǐn)_相對較少，可有效減輕術(shù)后角膜水腫，縮短術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間。

2.4 注意事項(xiàng) ①術(shù)中注意平滑輕柔操作，特別是對于透鏡貼附緊密的患者，分離透鏡困難時(shí)切不可用力過猛，應(yīng)沿透鏡平面用力。同樣，撕除透鏡困難時(shí)也需要在術(shù)中直視下輕柔操作，盡量避免發(fā)生邊切口的微撕裂。②應(yīng)合理預(yù)判患者是否可以采用CCL分離法。這需要術(shù)者在激光掃描階段即注意掃描過程是否順暢。對于符合上述條件且配合度較高的患者可考慮行CCL，否則應(yīng)用傳統(tǒng)分離法。③當(dāng)術(shù)中確實(shí)發(fā)現(xiàn)CCL存在困難，易導(dǎo)致透鏡鑷滑脫甚至殘留透鏡時(shí)，可隨時(shí)更換為傳統(tǒng)分離法。④術(shù)者應(yīng)循序漸進(jìn)，在掌握了傳統(tǒng)分離法后可嘗試二步法CCL，熟練后再嘗試一步法CCL。

3 隨訪

術(shù)后6個(gè)月，結(jié)膜無充血，角膜透明。綜合驗(yàn)光: 右眼-0.25DS→1.2；左眼0/-0.25×180°→1.2。